Iii подагра. клинический разбор.

Подагра

Учебно-методическое пособие для проведения практических занятий
по госпитальной терапии

Москва 2013

МИКРОКРИСТАЛЛИЧЕСКИЕ (МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ) АРТРИТЫ

I. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ

Подагра — системное заболевание, свя­занное с нарушением пуринового обме­на, характеризующееся повышением содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемией), отложением уратов в суставных и/или околосуставных тканях и развивающимся в связи с этим воспа­лением. Выявления гиперурикемии не­достаточно для установления диагноза, так как лишь 10% лиц с гиперурикемией страдают подагрой. Для хронической по­дагры характерно образование тофусов.

МКБ-10: М10 Подагра.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Гиперурикемию выявляют у 4—12% населения, подагрой страдает 0,1% на­селения.

Частота подагрического артрита в раз­личных популяциях колеблется и со­ставляет от 5 до 50 на 1000 мужчин и 1-9 на 1000 женщин, а число новых случаев в год - соответственно 1-3 на 1000 у мужчин и 0,2 на 1000 у женщин.

Риск подагры нарастает по мере уве­личения уровня мочевой кислоты: 5-летняя кумулятивная частота при нормальном уровне мочевой кисло­ты - 5/1000; 0,42-0,47 ммоль/л - 20/1000; 0,48-0,53 ммоль/л - 41/ 1000; 0,54-0,59 ммоль/л - 198/ 1000; >0,6 ммоль/л - 305/1000.

Соотношение мужчин к женщинам со­ставляет 2-7:1. Пик заболеваемости: 40-50 лет у мужчин, 60 лет и старше у женщин. До менопаузы женщины заболевают редко, возможно, за счёт воздействия эстрогенов на экскрецию мочевой кислоты.

Острый приступ подагры у подростков и молодых людей наблюдают редко, обычно он опосредован первичным или вторичным дефектом синтеза мочевой кислоты.

Профилактика. Гипоурикемическая тера­пия (аллопуринол) проводится только у пациентов, получающих химиотерапию по поводу злокачественных новообразо­ваний.

Скрининг не проводится.

ДИАГНОСТИКА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

· Основные клинические проявления подагры:

§ рецидивирующие атаки ос­трого артрита

§ накопление кристал­лов уратов в тканях с образованием то­фусов

§ нефролитиаз

§ подагрическая нефропатия.

· В развитии подагры выделяют 3 ста­дии:

1. острый подагрический артрит

2. межприступная («интервальная») по­дагра

3. хроническая тофусная подагра.

ОСТРЫЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ

· Внезапное начало, быстрое нарастание интенсивных болей, как правило, в од­ном суставе, гиперемия кожи над сус­тавом, припухлость и нарушение фун­кции поражённого сустава.

· Чаще развивается в ночное время или ранние утренние часы, длительность атаки без лечения варьирует от 1 до 10 дней.

· Острый подагрический артрит может быть спровоцирован травмой, приёмом алкоголя, погрешностями в ди­ете, хирургическими процедурами, обострением сопутствующих заболе­ваний, локальным воспалением (например, при остеоартрозе).

· Более чем у половины больных первая подагрическая атака проявляется поражением первого плюснефалангового сустава стопы (эта локализация подагрического артрита характерна для 90% больных).

· Общие проявления: лихорадка и лей­коцитоз.

· Характерная особенность острого по­дагрического артрита – полное спонтанное выздоровление и отсутствие симптомов между приступами до развития хронического подагрического артрита. Без лечения наблюдаются учащение атак, более затяжное течение, вовлечение в процесс новых суставов.

· Особенности подагрического артрита в зависимости от пола и возраста:

§ У мужчин преимущественно поража­ются суставы стопы, особенно боль­шого пальца (артрит большого паль­ца в 50% случаев является первым проявлением подагры; в целом раз­вивается более у 80% пациентов).

Подагрический артрит, рентгенологический симптом пробойника

§ У женщин в начале заболевания чаще развивается олиго- и полиарт­рит (по-видимому, это связано с воз­растными особенностями, поскольку у женщин подагра развивается в бо­лее пожилом возрасте), чаще поражаются суставы кистей.

§ У лиц пожилого возраста чаще на­блюдается полиартрикулярный вариант начала подагрического артрита: поражение суставов верхних конеч­ностей (включая мелкие суставы ки­стей), быстрое развитие тофусов. Развитие артрита часто ассоциирует­ся с приёмом диуретиков.

МЕЖПРИСТУПНАЯ ПОДАГРА И РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ

· В отсутствие лечения повторный при­ступ обычно развивается в течение 1-го года у 62%, 2 лет - у 78% пациентов.

· Характерно сокращение продолжи­тельности бессимптомного периода, приступы становятся более тяжёлыми, затрагивают новые суставы, иногда имеют полиартикулярный мигрирую­щий характер.

· Воспаление периартикулярных тканей (связки, суставные сумки), образова­ние единичных тофусов в тканях, обыч­но безболезненных.

ХРОНИЧЕСКАЯ ТОФУСНАЯ ПОДАГРА

· Развитие тофусов (часто множествен­ных), хронического артрита, пораже­ния почек, мочекаменной болезни,

· Локализация тофусов: подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях, ушных раковинах, хотя тофусы могут образовываться практически в любых участках тела и во внутренних органах.

Тофусы в области ушной раковины, одна из излюбленных локализаций

· У женщин в постменопаузе тофусы нередко располагаются в области узелков Гебердена. Иногда наблюдается изъязвление кожи над тофусами со спонтанным выделением содержимого в виде пастообразной белой массы.

Хронический подагрический артрит. Тофусы

· Раннее появление тофусов наблюдает­ся:

§ при некоторых формах ювениль­ной подагры

§ у принимающих диу­ретики женщин пожилого возраста

§ при миелопролиферативных заболе­ваниях

§ при некоторых заболеваниях почек, приводящих к выраженной гиперурикемии.

Почечные осложнения хронической гиперурикемии. Мочекаменная болезнь и хроническая уратная (подагрическая) нефропатия являются частыми проявле­ниями хронической подагры. У 20-40% пациентов наблюдаются протеинурия и «мягкая» артериальная гипертензия, реже нефросклероз, тяжёлая артери­альная гипертензия, нарушение функ­ции почек.

ДРУГИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

· Осложнения фармакотерапии.

· Осложнения, связанные с сопутству­ющей патологией:

§ ожирение

§ арте­риальная гипертензия

§ гиперлипидемия, особенно гипертриглицеридемия

§ атеросклеротическое поражение со­судов

§ миелопролиферативные забо­левания

§ тяжёлый псориаз

§ редкие генетические дефекты – недостаточ­ность гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы.

РЕКОМЕНДУЕМОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ В СТАЦИОНАРЕ

·Лабораторное исследование

ü Определение сывороточного уровня мочевой кислоты: гиперурикемия определяется у подавляющего большинства больных; в период острой подагрической атаки имеет ограни­ченное диагностическое значение, так как почти у половины больных в этот период отмечается нормальный уровень.

ü Определение концентрации мочевой кислоты в суточной моче не рекомен­дуется.

· Исследование синовиальной жид­кости

ü В период острого приступа подагри­ческого артрита происходит увеличе­ние количества лейкоцитов (преиму­щественно нейтрофилов) до 10 — 20x10⁹/л.

ü Более информативный метод для под­тверждения диагноза — поляризаци­онная микроскопия синовиальной жидкости и других тканей (например, тофусов), позволяющая обнаружить кристаллы уратов (размеры 3—30 мкм, характерная иглообразная форма, отрицательное двойное лучепреломле­ние). Однако чувствительность и специфичность этого теста низки (вы­сокая частота ложноположительных и ложноотрицательных результатов) вследствие недостаточной стандарти­зации метода.

· Биохимическое исследование до на­значения антигиперурикемической те­рапии: общий анализ крови, креатинин и глюкоза, печёночные пробы.

· Инструментальное исследование - рентгенография поражённых суставов: симптом «пробойника» является ти­пичным, но поздним рентгенологическим феноменом (рентгеннегативный внутрикостный тофус); в начале болезни мо­гут выявляться неспецифические признаки — сужение суставной щели, дес­трукция суставной поверхности.

КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ

Для постановки диагноза применяют классификационные критерии, разрабо­танные Wallace et al.

A. Наличие характерных кристаллов мочевой кислоты в суставной жидкости.

B. Наличие тофусов, содержание крис­таллов мочевой кислоты в которых под­тверждено химически или поляризаци­онной микроскопией.

C. Наличие 6 из 12 перечисленных ниже признаков:

1. Более одной атаки острого артрита в анамнезе.

2. Воспаление сустава достигает макси­мума в 1 -й день болезни.

3. Моноартрит.

4. Гиперемия кожи над поражённым су­ставом.

5. Припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе.

6. Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава.

7. Одностороннее поражение суставов стопы.

8. Подозрение на тофусы.

9. Гиперурикемия.

10. Асимметричный отёк суставов.

11. Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография).

12. Отрицательные результаты при по­севе синовиальной жидкости.

Шесть и более клинических критериев выявлялись у 88% пациентов с подаг­рой, <3% пациентов с септическим ар­тритом и 11 % больных с пирофосфатной артропатией.

Дифференциальный диагноз подагричес­кого артрита следует проводить с:

ü сеп­тическим артритом

ü пирофосфатной артропатией

ü реактивным артритом

ü ревматоидным артритом

ü обострени­ем остеоартроза (эти заболевания часто сочетаются)

ü псориатическим артритом.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИИ У РЕВМАТОЛОГА

Ø Подтверждение диагноза подагры.

Ø Наличие любого недифференцированно­го воспалительного артрита, особенно при подозрении на септический артрит.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

· Затянувшийся приступ подагрическо­го артрита, неэффективность НПВП.

· Подбор антигиперурикемической те­рапии.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели терапии:

ü Быстрое и безопасное купирование острого подагрического артрита.

ü Предотвращение рецидивов артрита и развития осложнений, связанных с гиперурикемией.

ü Профилактика и лечение сопутствую­щих заболеваний и осложнений лекарственной терапии.

Общие рекомендации

1. Обучение пациентов:

§ устранение факторов риска обострения артрита: снижение веса, отказ от приёма алко­голя

§ детальная информация о ха­рактере клинических проявлений при остром подагрическом артрите и по­следствия неконтролируемой гиперурикемии

§ необходимость быстрого купирования острого подагрического артрита (постоянно иметь при себе эф­фективный НПВП)

§ информация о побочных эффектах лекарственной те­рапии.

2. Диета. Малокалорийная и низкоугле­водная диета с включением полиненасыщенных жирных кислот приводит к снижению уровня мочевой кислоты.

Тактика лечения острого подагрическо­го артрита и осложнений, связанных с гиперурикемией, различны.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПОДАГРИЧЕСКОГО АРТРИТА

· Для купирования острого приступа по­дагры используют НПВП, колхицин и ГК (локально и системно ).

· Лечение следует начинать как можно раньше, предпочтительней в течение 24 ч от начала артрита.

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

При отсутствии противопоказаний сред­ством выбора являются НПВП в полных терапевтических дозах: индометацин (25—50 мг 4 раза в день), напроксен (500 мг 2 раза в день), диклофенак (25-50 мг 4 раза в день), нимесулид (100 мг 2 раза в день).

· Различий по эффективности между НПВП не установлено.

· НПВП более эффективны, чем колхи­цин, у пациентов с длительно текущим острым артритом.

· У пациентов, имеющих кардиоваску­лярные факторы риска, не рекоменду­ется применять специфические инги­биторы ЦОГ-2 из-за увеличения рис­ка сосудистых осложнений.

КОЛХИЦИН

·Колхицин применяют редко из-за вы­сокой частоты побочных эффектов (ди­арея, тошнота).

·Колхицин не следует назначать паци­ентам с тяжёлым поражением почек, ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, поскольку увеличивается риск тяжё­лых побочных эффектов.

· Потенциальные показания: неэффек­тивность НПВП или наличие противо­показаний (например, лечение варфарином) для их назначения.

·Тактика применения:

§ 0,5-0,6 мг п/о каждый час до купи­рования артрита или появления побочных эффектов или до достижения максимально допустимой дозы (6 мг) либо в 1 -й день 3 мг (по 1 мг 3 раза после приёма пищи), на 2-й день 2 мг (по 1 мг утром и вечером), а затем по 1 мг/сут.

§ В некоторых случаях (особенно при обострении подагры в послеопераци­онном периоде) применяют колхицин в/в (не более 3 мг в 10—20 мл физи­ологического раствора вводят в тече­ние 10-20 мин). В/в введение кол­хицина может привести к тяжёлым токсическим реакциям (миелосупрессия, почечная недостаточность, внутрисосудистая гиперкоагуляция, гепатонекроз, гипокальциемия, судо­роги, сердечная недостаточность).

§ Для профилактики обострений арт­рита в начале антигиперурикемической терапии — 0,5—1,5 мг/сут (ли­цам пожилого возраста и с почечной недостаточностью следует назначать минимально эффективную дозу колхицина).

· Комбинированная терапия колхицином и НПВП не имеет преимуществ перед монотерапией.

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ

· Применяют при наличии противопока­заний для назначения НПВП и колхи­цина.

· При поражении 1 или 2 суставов (при исключении септического артрита) — внутрисуставное введение триамцинолона (40 мг в крупные суставы, 5-20мг в мелкие), или метилпреднизолона ацепоната (40—80 мг в крупные суставы, 20—40 мг в мелкие суставы), или бетаметазона (1,5—6 мг).

· При множественном поражении суста­вов — системное назначение ГКС:

ü преднизолон 40—60 мг п/о в первый день, с последующим снижением дозы по 5 мг в каждый последующий день

ü триамцинолон 60 мг в/м или метилпреднизолон 50-150 мг в/в, при необходимости введение повто­рить через 24 ч.

АНТИГИПЕРУРИКЕМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Антигиперурикемическая терапия эф­фективно предотвращает рецидивирование подагрического артрита и развитие осложнений, связанных с неконтролиру­емой гиперурикемией.

Показания:

· Учащение приступов до 2 и более в год;

· Хроническая тофусная подагра.

ü На фоне лечения следует поддержи­вать концентрацию мочевой кислоты на уровне <400 мкмоль/л.

ü Антигиперурикемическая терапия должна проводится в течение всей жизни.

ü Не начинать антигиперурикемическую терапию во время острой ата­ки артрита до полного купирования атаки (если приступ артрита раз­вился на фоне приёма антигиперурикемических ЛС, лечение следу­ет продолжить).

ü Рассмотреть вопрос о возможнос­ти использования колхицина для профилактики обострения артрита в начале антигиперурикемической терапии.

Противопоказания:

· Антигиперурикемическая терапия не применяется у пациентов с бессимп­томной гиперурикемией (за исключе­нием пациентов с гиперурикемией на фоне химиотерапии злокачественных новообразований).

· При наличии противопоказаний воз­можно применение небольших доз НПВП или ГК (в/м) в виде коротких курсов.

· Не применять урикозурические аген­ты у пациентов с нефролитиазом.

Эффективность антигиперурикеми­ческой терапии определяется нормали­зацией уровня мочевой кислоты в сы­воротке крови, уменьшением частоты приступов подагры, рассасыванием то­фусов, отсутствием прогрессирования уролитиаза.

АЛЛОПУРИНОЛ

Абсолютные показания для назначе­ния аллопуринола:

§ частые атаки острого подагричес­кого артрита,

§ клинические и рентгенологические признаки хронического подагрического артрита,

§ образование тофусов в мягких тка­нях и субхондральной кости,

§ сочетание подагры с почечной не­достаточностью,

§ нефролитиаз,

§ увеличение уровня мочевой кисло­ты в крови >780 мкмоль/л у муж­чин и >600 мкмоль/л у женщин,

§ суточная экскреция мочевой кис­лоты более 1100 мг,

§ проведение цитотоксической тера­пии или рентгенотерапии при лимфопролиферативных опухолях.

Рекомендации

· Для профилактики острых приступов артрита и тяжёлых побочных реакций терапию аллопуринолом начинают с небольшой дозы (50 мг/сут) и посте­пенно увеличивают до достижения нормоурикемии (под контролем уров­ня мочевой кислоты каждые 2 нед). При правильном подборе дозы аллопуринола снижение уровня мочевой кислоты должно составлять не бо­лее 10% от исходного в течение ме­сяца.

· Эффективная доза аллопуринола ко­леблется в широких пределах (от 100 мг/сут до 900 мг/сут и более).

· Аллопуринол в дозе более 300 мг/сут назначают в несколько приёмов.

· При подборе дозы аллопуринола сле­дует учитывать клиренс креатинина (при снижении клиренса менее 30 мл/мин необходимо уменьшить дозу аллопуринола).

· При отмене аллопуринола уровень мочевой кислоты возвращается к исходному в течение 3—4 дней.

· Лечение аллопуринолом сопряжено с развитием побочных эффектов (иногда тяжёлых -5%) и должно проводиться под строгим контролем.

УРИКОЗУРИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Определённым урикозурическим эф­фектом обладает антагонист рецепто­ров ангиотензина II — лозартан. Его применение особенно целесообразно у пациентов с гиперурикемией, индуци­рованной приёмом тиазидных диурети­ков.

ПЕРИОДИЧНОСТЬ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ

· Осмотр каждые 3-6 мес.

· Определение уровня мочевой кислоты: в начале лечения — каждые 2—4 нед, в последующем — каждые 6 мес.

· Биохимическое исследование на фоне антигиперурикемической терапии: в начале лечения — каждые 3 нед, затем каждые 6 мес.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ

· Снижение концентрации мочевой кис­лоты.

· Снижение потребности в НПВП, кол­хицине и ГК.

· Снижение частоты подагрических атак, ведущих к потере трудоспособности.

ПРОГНОЗ

В целом прогноз при подагрическом ар­трите благоприятный, но в 20—50% слу­чаев развивается уролитиаз. Причиной смерти 18—25% больных подагрой яв­ляется почечная недостаточность.

II МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ

Знание темы необходима для решения профессиональных задач по диагностике и лечению метаболического (микрокристаллического) артрита - подагры.

Изучение темы обеспечивается знанием и повторением курса нормальной анатомии, физиологии, биохимии, патанатомии, костно-мышечной системы, пропедевтики внутренних болезней, клинической фармакологии.

Цель занятия: знать этиологию, патогенез, клиническую картину, осложнения и лечение подагры (первичную и вторичную).

Уметь собирать жалобы, анамнез, проводить физикальные и лабораторно-инструментальные обследования больных подагрой (первичной и вторичной), назначить терапию.

Студент должен знать:

1. Выявить общие признаки острого и хронического заболевания суставов (бессимптомная гиперурекемия, острый подагрический артрит, межприступный период, хроническая тофусная подагра)

2. Предположить наличие подагры на основании особенностей общих и суставных проявлений заболевания

3. Провести дифференциальную диагностику с ревматоидным артритом, остеоартрозом, болезнью Бехтерева

4. Назначить индивидуальное лечение и оценить его эффективность.

Вопросы для подготовки к занятию:

1. Этиология и патогенез подагры

2. Клиническую и рентгенологическую картину подагры

3. Клинические проявления основных форм подагры

4. Дифференциальный диагноз между ревматоидным артритом, остеоартрозом, болезнью Бехтерева

5. Лечение подагры

Оснащение занятия:

· Больные с клинической и рентгенологической картиной подагры

· Результаты лабораторного и инструментального обследования больного с подагрой (анализы крови, биохимическое исследование крови, рентгенограммы)

ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ:

1.	Введение, создание мотивации для изучения темы	- 10 минут
2.	Проведение контроля исходного уровня знания (тестовый контроль)	- 10 минут
3.	Опрос студентов, обсуждение вопросов	- 10 минут
4.	Самостоятельная курация больных в палате, в том числе тематических больных	- 60 минут
5.	Клинический разбор по теме занятия	- 60 минут
6.	Обсуждение результатов клинического разбора, решение ситуационных задач	- 20 минут
7.	Заключение: подведение итогов (бально-рейтинговая система). Задание на следующее занятие	- 10 минут

III ПОДАГРА. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР.