Информация о лицах сопровождающих Вас в поездке. Контактная информация

Контактная информация

Адрес проживания:
2.1. Страна ________________
2.2. Почтовый индекс ____ / не знаю
2.3. Штат/Край/Область __________________________________________________________________ / нет
2.4. Город ________________________
2.5. Улица ________________________
2.6. Дом, кв. _______________________
2.7. Является ли Ваш почтовый адрес Вашим домашним адресом? Да Нет
Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:
2.7.1.1. Почтовый адрес:
2.7.1.1. Страна ________
2.7.1.2. Почтовый индекс ______________________________________________________ / не знаю
2.7.1.3. Штат/Край/Область _____________________________________________________ / нет
2.7.1.4. Город __________
2.7.1.5. Улица __________
2.7.1.6. Дом, кв. _________
2.8. Телефоны (с кодом):
2.8.1. Домашний _______________
2.8.2. Рабочий ____________ / нет 2.8.3. Сотовый ____________ / нет
2.9. Адрес электронной почты ___________________________________________________________________ / нет

Паспорт

3.1. Номер паспорта ________________
3.2. Место выдачи паспорта _________
3.3. Дата выпуска паспорта _________

3.4. Дата окончания срока действия паспорта __________________________________________________________
3.5. Был ли Ваш паспорт когда-либо украден или утерян? Да Нет
Если ответили «ДА», то ответьте на следующие вопросы:
3.9.1. Номер утерянного паспорта: ___________________________________________________ / не знаю
3.9.2. Страна, в которой был выдан паспорт _____________________________________________________
3.9.3 Поясните--------------------------------------

Цель поездки

4.1.Укажите цель поездки в США:

Кратковременная деловая поездка/конференция (В1)

Туристическая поездка/медицина (В2)

Кратковременная деловая/частная поездка (В1/ В2)

4.2. Есть ли у Вас определенная программа пребывания в США? Да Нет
Если Вы ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
4.2.1. Дата въезда в США_________________________________________________________________
4.2.2. Номер рейса _______

4.2.3. Город прибытия ____
4.2.4. Дата выезда из США ________________________________________________________________
4.2.5. Номер рейса _______

4.2.6. Город вылета _______

4.2.7. Предоставьте информацию о местах, которые вы хотите посетить в США:___________________

___________________
4.2.8. Город/Штат:________
Если Вы ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:
4.2.9. Предполагаемая дата въезда в США ____________________________________________________

4.2.10. Предполагаемый срок пребывания в США _____________________________________________

4.3. Адрес по которому Вы планируете остановиться в США:

4.3.1. Штат ______________

4.3.2. Почтовый индекс __________________________________________________________ / не знаю

4.3.3. Город ______________

4.3.4. Улица ______________

4.3.5. Дом, кв. ____________

4.5. Данные человека/организации оплачивающей Вашу поездку:

Самостоятельно

Другой человек
Организация

Если Вы ответили «Другой человек», то ответьте на следующие вопросы:

4.5.1. ФИО человека оплачивающего Вашу поездку ____________________________________________

4.5.2. Номер телефона _____

4.5.3. Адрес электронной почты _______________________________________________________ /нет

4.5.4. Отношение к Вам:

Ребенок

Родитель

Супруг

Другой родственник

Друг

Другое

4.5.5. Является ли адрес человека оплачивающего Вашу поездку Вашим адресом? Да Нет
Если Вы ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы о спонсоре поездки:
4.5.5.1. Страна _________

4.5.5.2. Почтовый индекс ______________________________________________________ / не знаю

4.5.5.3. Штат/Край/Область ______________________________________________________________

4.5.5.4. Город __________

4.5.5.5. Улица __________

4.5.5.6. Дом, кв. _________

Если Вы ответили «Организация», то ответьте на следующие вопросы:
4.5.5. Наименование организации/компании, оплачивающей Вашу поездку______________________
4.5.6. Номер телефона ___________________________________________________________________
4.5.7. Отношение к Вам:
Работодатель

Другое

Информация о лицах сопровождающих Вас в поездке

5. Сопровождает ли Вас в поездке кто-либо? Да Нет
Если ответили «Да», то ответе на следующие вопросы:
5.1. Выезжаете ли вы в составе группы или организации? Да Нет
Если ответили «Да», то ответе на следующие вопросы:
5.1.1.Предоставьте название группы, в составе которой Вы выезжаете в США __________________
Если ответили «Да», то ответе на следующие вопросы:
5.1.2. ФИО выезжающего с Вами _________________________________________________________
По отношению к Вам:

Родитель

Ребенок

Супруг

Другой родственник

Друг

Деловой партнер

Другое

6. Информация о предыдущих поездках
6.1. Бывали ли Вы ранее в США? Да Нет
Если ответили «Да», то ответе на следующие вопросы:
6.1.1. Предоставьте информацию о последних 5 поездках в США:
6.1.1.1. Дата прибытия ____________________________________________________________
6.1.1.2. Срок пребывания __________________________________________________________
6.2. Есть ли у Вас (было ли когда-либо) Американское водительское удостоверение? Да Нет

Если ответили «Да», то ответе на следующие вопросы:
6.2.1. Номер удостоверения ___________________________________________________ не знаю

6.2.1. Штат в котором было выдано удостоверение_________________________________________
6.3. Была ли Вам когда-либо выдана американская виза? Да Нет

Если ответили «Да», то ответе на следующие вопросы:
6.3.1. Информация о предыдущих визах в США:
6.3.2. Дата выдачи последней визы ______________________________________________________
6.3.3. Номер визы ___________________________________________________________ / не знаю
6.4. В настоящий момент Вы обращаетесь за тем же типом визы? Да Нет
6.5. Вы обращаетесь за визой в той же стране, в которой обращались за предыдущей визой и является ли

данная страна страной Вашего постоянного места жительства? Да Нет
6.6. Проходили ли вы процедуру сканирования 10 отпечатков пальцев? Да Нет
6.7. Была ли Ваша виза когда-либо утеряна/украдена? Да Нет
Если ответили «Да», то укажите в каком году Ваша виза была утеряна/украдена ______________
6.8. Была ли Ваша виза когда-либо аннулирована? Да Нет
Если ответили «Да», то поясните________________________________________________________
6.9. Было ли Вам когда-либо отказано в американской визе или во въезде в США? Было ли когда-либо

отозвано ваше заявление на въезд в США? Да Нет
Если ответили «Да», то поясните________________________________________________________
6.9.1 Подавал ли кто-нибудь когда-либо иммиграционную петицию от Вашего имени в службу иммиграции

и гражданства США? Да---- Нет----

Если ответили «Да», то поясните-------------------------------------------------------------------------------------------

7. Информация о приглашающей стороне в США
7.1. Контактное лицо:
7.1.1. ФИО ________________________________________________________________ / не знаю
7.1.2. Организация _________________________________________________________ / нет
7.1.3. Отношение к Вам:

Родственник

Супруг

Друг

Деловой партнер

Работодатель

Учебное заведение

Другое

7.2. Адрес и телефон контактного лица/организации в США:
7.2.1. Почтовый индекс ______________________________________________________ / не знаю

7.2.2. Штат __________

7.2.3. Город ______________________________________________________________

7.2.4. Улица __________

7.2.5. Дом, кв. ________

7.2.6. Телефон ________

7.2.7. Адрес электронной почты _________________________________________________________

8. Информация о членах семьи: родственники

8.1. ФИО отца(заполняется обязательно)_____________________________________________ / не знаю

8.2. Дата рождения ______________________________________________________________ / не знаю

8.3. Находится ли Ваш отец в США? Да Нет

Если ответили «ДА», то укажите статус:
8.3.1. Статус пребывания отца:
Гражданин США
Законный постоянный житель США (LPR)

Не иммиграционная виза

Другое/ Не знаю

8.4. ФИО матери (заполняется обязательно)_________________________________________ / не знаю
8.5. Дата рождения ______________________________________________________________ / не знаю
8.6. Находится ли Ваша мать в США? Да Нет

Если ответили «ДА», то укажите статус:

Гражданин США
Законный постоянный житель США (LPR)

Не иммиграционная виза

Другое/ Не знаю

8.7. Находится ли кто-либо из Ваших родственников (не учитывая родителей) в США? Да Нет

Если ответили «Да», то ответе на следующие вопросы:
8.7.1. ФИО _______
8.7.2. Степень родства по отношению к Вам
Супруг

Жених/Невеста

Ребенок

Брат/Сестра

8.7.3. Укажите статус Ваших родственников:

Статус пребывания отца

Гражданин США

Законный постоянный житель США (LPR)

Не иммиграционная виза
Другое/ Не знаю
8.8. Находится ли кто-либо еще из Ваших родственников в США? Да Нет

9. Информация о членах семьи: Супруг/Супруга

( заполняется, если женат/замужем, гражданский брак, в разводе или вдовец/вдова)

Дополнительные вопросы, если отмечено «в разводе» (заполняется на каждого супруга)

1) сколько у Вас было супругов ---

2) дата вступления в брак(число,месяц,год)-----------------------------

3) дата расторжения брака(число,месяц,год)----------------------------

4) чем закончился брак----------------------------------------------------------------------------------

5) страна, в которой брак был расторгнут-----------------------
9.1. ФИО (включая девичью) ______________________________________________________________
9.2. Дата рождения ______
9.3. Гражданство___ _____
9.4. Место рождения:
9.4.1. Страна ____
9.4.2. Город _____
9.7. Адрес супруга/супруги:
Такой же, как домашний адрес
Такой же, как почтовый адрес

Такой же как контактный адрес в США
Я не знаю

Другой

Если ответили «Другой», то укажите адрес супруга/супруги:
9.7.1. Страна _____________________________________________________________
9.7.2. Почтовый индекс __________________________________________ / не знаю
9.7.3. Штат/Край/Область _________________________________________ / нет

9.7.4. Город ______________________________________________________________

9.7.5. Улица ______________________________________________________________

9.7.6. Дом, кв. ____________________________________________________________

10. Информация о работе/учебе/стажировке в настоящее время (заполняется от 14 лет)

10.1. Предоставьте следующую информацию о вашей работе/ учебе в настоящее время:

Сельское хозяйство

Артист/Исполнитель

Бизнес

Коммуникации

Компьютерные науки

Кулинария/Пищевой сервис

Образование

Инженер

Правительство

Домашнее хозяйство

Юриспруденция

Медицина/Здоровье

Военное дело

Натуральные науки

Безработный

Физические науки

Религиозная должность

Исследования

Пенсия

Социальные науки

Студент

Другое

Если ответили «Другое», то поясните ____________________________________________
10.2. Название компании-работодателя/учебного заведения_____________________________________
10.3. Адрес компании-работодателя/учебного заведения:
10.3.1. Страна ___________________________________________________________________
10.3.2. Почтовый индекс ________________________________________________ /не знаю
10.3.3. Штат/Край/Область ______________________________________________ / нет
10.3.4. Город ____

10.3.5. Улица ____
10.3.6. Дом, офис _________________________________________________________________
10.4. Размер месячной зарплаты в местной валюте ___________________________________ /не знаю
10.5. Предоставьте краткое описание Ваших обязанностей ______________________________________

11. Информация о предыдущих Работе/Учебе/Стажировках

Предоставьте информацию о Вашей работе за последние 5 лет (если относится):
11.1 Работали ли Вы ранее? Да Нет
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
11.1.1. Компания-работодатель ____________________________________________________

11.1.2. Фактический адрес работодателя:
11.1.2.1. Страна _____________________________________________________________
11.1.2.2. Почтовый индекс _________________________________________ /не знаю
11.1.2.3. Штат/Край/Область _______________________________________ /нет

11.1.2.4. Город _____________________________________________________________
11.1.2.5. Улица _____________________________________________________________
11.1.2.6. Дом, офис __________________________________________________________
11.1.2.7. Телефон ____________________________________________________________
11.1.2.8. Название занимаемой должности _______________________________________
11.1.2.9. ФИО руководителя ___________________________________________________
11.1.2.10. Дата поступления в должность ________________________________________
11.1.2.11. Дата увольнения ____________________________________________________

11.1.2.12. Опишите кратко свои обязанности _____________________________________
11.2. Проходили ли Вы обучение в каком-либо учебном заведении, кроме начальной школы?( Предоставьте информацию о всех учебных заведениях) Да Нет
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
11.2.1. Наименование учебного заведения __________________________________________________

11.2.2. Страна _________
11.2.3. Почтовый индекс ______________________________________________________ /не знаю
11.2.4. Штат/Край/Область ____________________________________________________ /нет

11.2.5. Город _________
11.2.6. Улица _________
11.2.7. Дом, офис _____

11.2.8. Специализация _________________________________________________________________
11.2.9. Дата поступления в учебное заведение _____________________________________________
11.2.10. Дата окончания обучения _______________________________________________________

12. Дополнительная информация о Работе/Учебе/Стажировках
12.1. Совершали ли Вы поездки в другие страны в течении последних 5 лет? Да Нет
Если ответили «Да», то предоставьте список стран которые Вы посетили
_________________________
12.2. Принадлежали ли Вы или когда-либо сотрудничали или работали в какой-либо профессиональной,
общественной или благотворительной организации?Да Нет
Если ответили «Да», то представьте список названий организаций
_________________________
12.3. Обладаете ли Вы какими-либо специальными знаниями, навыками или опытом работы в области
вооружения, взрывчатых веществ или в ядерных, биологических или химических областях? Да Нет
Если ответили «Да», то поясните:
________________________
12.4 Проходили ли Вы службу в армии? Да Нет
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
12.4.1. Страна, в которой Вы проходили службу (современное название) ______________________
12.4.2. Род войск _______
12.4.3 Звание/должность ________________________________________________________________
12.4.4. Военная специальность ___________________________________________________________
12.4.5. Дата начала службы ______________________________________________________________
12.4.6. Дата окончания службы ___________________________________________________________
12.5 Укажите, на каких языках Вы говорите____________________________________________________