Информация о лицах сопровождающих Вас в поездке
Личная информация ДАННЫЕ РЕБЕНКА
1.1. ФИ___________________________________________________________________(как указано в загранпаспорте)
1.2. ФИО на родном языке _________________________________________________________ /не применимо ð
1.3. Использовали ли Вы когда-нибудь другие имена (девичья фамилия, профессиональный псевдоним, духовный сан и т.п.) Да ð Нет ð
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
1.3.1. Укажите все ФИО использованных ранее имен __________________________________________
1.4. Пол: М ð Ж ð
1.5. Семейный статус:
ð женат/замужем
Х холост/незамужем
ð вдовец/вдова
ð разведен/разведена
ð живу отдельно
1.6. Дата рождения _____________
1.7. Город рождения ____________
1.8. Область рождения _____ /нет ð
1.9. Страна рождения ____________
1.10. Гражданство _______________
1.11. Были ли когда-либо у Вас гражданство отличное от указанного выше? Да ð Нет ð
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
1.11.1. Укажите гражданство _____________________________________________________________
1.11.2. Имеете ли Вы паспорт страны, указанной выше, гражданином которой Вы являетесь? Да ð Нет ð
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
1.11.2.1. Номер паспорта ___________________________________________________________
1.12. Номер гражданского паспорта _________________________________________________________ /нет ð
1.13. Номер социального страхования США __________________________________________________ /нет Х
1.14. Номер налогоплательщика США ________________________________________________________ /нет Х
Контактная информация ДАННЫЕ РЕБЕНКА
Адрес проживания:
2.1. Страна ______________________
2.2. Почтовый индекс ___________________________________________________________________ /не знаю ð
2.3. Штат/Край/Область _________________________________________________________________ /нет ð
2.4. Город _______________________
2.5. Улица _______________________
2.6. Дом, кв ______________________
2.7. Является ли Ваш почтовый адрес Вашим домашним адресом? Да ð Нет ð
Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:
2.7.1. Почтовый адрес:
2.7.1.1. Страна ________
2.7.1.2. Почтовый индекс _____________________________________________________ /не знаю ð
2.7.1.3. Штат/Край/Область _______________________________________________________ /нет ð
2.7.1.4. Город ________
2.7.1.5. Улица ________
2.7.1.6. Дом, кв _______
2.8. Телефоны:
2.8.1 Домашний ______________
2.8.2 Рабочий __________ /нет ð
2.8.3 Рабочий факс ______ /нет ð
2.8.4 Сотовый __________ /нет ð
2.9. Адрес электронной почты _______________________________________________________________ /нет ð
Заграничный паспорт ДАННЫЕ ЗАГРАН ПАСПОРТА РЕБЕНКА
3.1. Номер паспорта _____________
3.2. Номер бланка паспорта ________________________________________________________________ /нет ð
3.3. Страна, в которой был выдан паспорт _________________________________________________________
Место выдачи паспорта:
3.4. Страна ____________________
3.5. Штат/Край/Область _____________________________________________________________ /не указано ð
3.6. Город _____________________
3.7. Дата выпуска паспорта ______
3.8. Дата окончания срока действия паспорта _______________________________________________________
3.9. Был ли Ваш паспорт когда-либо утерян или украден? Да ð Нет ð
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
3.9.1. Номер утерянного паспорта: ________________________________________________ /не знаю ð
3.9.2. Страна, в которой был выдан паспорт _________________________________________________
Цель поездки
4.1. Являетесь ли Вы основным заявителем? Да X Нет ð
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
4.1.1. Укажите цель поездки в США:
ð Кратковременная деловая поездка (B1)
X Туристическая поездка (B2)
ð Кратковременная деловая и туристическая поездка (B1,B2)
ð Поездки с целью учёбы и по программам обмена (F,J,M,Q)
ð Другое
Если ответили «Другое», выберите нижеследующее:
ð Дипломат (A1)
ð Официальный представитель иностранного государства (A2)
ð Наемный работник дипломата или официального представителя иностранного государства (A3,G5)
ð Транзит через территорию США (C)
ð Член экипажа, следующий к судну транзитом через США (C1/D)
ð Член экипажа (D)
ð Торговый представитель/инвестор (E1,E2)
ð Сотрудник международной организации (G)
ð Временный работник (H1,H2)
ð Практикант (H3)
ð Представитель иностранного средства массовой информации (I)
ð Невеста/жених или супруга/супруг американского(ой) гражданина (гражданки) (K)
Укажите номер Петиции __________
ð Сотрудник транснациональной компании (L)
ð Религиозный работник (R)
ð Супруг/супруга или ребенок постоянного жителя (V)
ð Человек, обладающий исключительными способностями (O)
ð Спортсмен или развлекательная группа (P1)
ð Обмен/уникальный деятель искусств (P3)
ð Сотрудник NAFTA (TN)
ð Супруг/супруга или ребенок сотрудника NAFTA (TD)
ð NATO
Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:
4.1.2. ФИО основного заявителя _________________________________________________________
4.1.3. Цель поездки в США основного заявителя:
ð Поездки с целью учёбы и по программам обмена (F,J,M,Q)
SEVIS (F,J,M,Q) ______________________________________________________________
ð Другое
Если ответили «Другое», выберите нижеследующее:
ð Дипломат (A1)
ð Официальный представитель иностранного государства (A2)
ð Наемный работник дипломата или официального представителя иностранного государства (A3,G5)
ð Транзит через территорию США (C)
ð Член экипажа, следующий к судну транзитом через США (C1/D)
ð Член экипажа (D)
ð Торговый представитель/инвестор (E1,E2)
ð Сотрудник международной организации (G)
ð Временный работник (H1,H2)
ð Практикант (H3)
ð Представитель иностранного средства массовой информации (I)
ð Невеста/жених или супруга/супруг американского(ой) гражданина (гражданки) (K)
Укажите номер Петиции _______________________________________________
ð Сотрудник транснациональной компании (L)
ð Религиозный работник (R)
ð Супруг/супруга или ребенок постоянного жителя (V)
ð Человек, обладающий исключительными способностями (O)
ð Спортсмен или развлекательная группа (P1)
ð Обмен/уникальный деятель искусств (P3)
ð Сотрудник NAFTA (TN)
ð Супруг/супруга или ребенок сотрудника NAFTA (TD)
ð NATO
4.2. Есть ли у Вас определенная программа пребывания в США? Да Х Нет ð
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
4.2.1. Дата въезда в США 19.10.2016
4.2.2. Номер рейса SU 106
4.2.3. Город прибытия Los Angeles
4.2.4. Дата выезда в США 30.10.2016
4.2.5. Номер рейса SU 107
4.2.6. Город вылета Los Angeles
4.2.7. Предоставьте информацию о местах, которые Вы хотите посетить в США:
4.2.8. Город/Штат:Los Angeles, Las Vegas, San Francisco, Grand Canyon, Yosemite National Park, Monterey.
Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:
4.2.9. Предполагаемая дата въезда в США __________________________________________________
4.2.10. Предполагаемый срок пребывания в США ____________________________________________
4.3. Адрес, по которому Вы планируете остановиться в США:
4.3.1. Штат California
4.3.2. Почтовый индекс 90260-1503 /не знаю ð
4.3.3. Город Lawndale
4.3.4. Улица Hawthorne Boulevard
4.3.5. Дом, кв 15000
4.5. Данные человека/организации оплачивающую Вашу поездку:
ð Самостоятельно
X Другой человек
ð Организация
Если ответили «Другой человек», то ответьте на следующие вопросы: ДАННЫЕ РОДИТЕЛЯ
4.5.1. ФИО человека, оплачивающую Вашу поездку __________________________________________
4.5.2. Номер телефона ____
4.5.3. Адрес электронной почты ______________________________________________________ /нет ð
4.5.4. Отношение к Вам:
ð Ребенок
X Родитель
ð Супруг
ð Другой родственник
ð Друг
ð Другое
4.5.5. Является ли адрес человека оплачивающим Вашу поездку Вашим адресом? Да ð Нет ð
Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:
4.5.5.1. Страна ______
4.5.5.2. Почтовый индекс ____________________________________________________ /не знаю ð
4.5.5.3. Штат/Край/Область __________________________________________________ /нет ð
4.5.5.4. Город _______
4.5.5.5. Улица _______
4.5.5.6. Дом, кв_______
Если ответили «Организация», то ответьте на следующие вопросы:
4.5.5. Наименование организации/компании, оплачивающую Вашу поездку ______________________
4.5.6. Номер телефона ___________________________________________________________________
4.5.7. Отношение к Вам:
ð Работодатель
ð Другое
4.6. Является ли адрес человека оплачивающим Вашу поездку Вашим адресом? Да ð Нет ð
Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:
4.6.1. Страна ____________
4.6.2. Почтовый индекс __________________________________________________________ /не знаю ð
4.6.3. Штат/Край/Область ____________________________________________________________ /нет ð
4.6.4. Город ______________
4.6.5. Улица ______________
4.6.6. Дом, кв _____________
Информация о лицах сопровождающих Вас в поездке
5. Сопровождает ли Вас в поездке кто-либо? Да Х Нет ð
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
5.1. Выезжаете ли Вы в составе группы или организации? Да Х Нет ð
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
5.1.1. Предоставьте название группы, в составе которой Вы выезжаете в США TOUR “WEST COAST”
Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:
5.1.2. ФИО выезжающего с Вами Shilova Irina
По отношению к Вам:
ð Родитель
ð Ребенок
ð Супруг
ð Другой родственник
ð Друг
ð Деловой партнер
X Другое