Конкурса молодежных проектов
(для общественных объединений)
| Название проекта | ||||||||||
| Номинация | ||||||||||
| Полное наименование общественного объединения | ||||||||||
| Сокращенное наименование общественного объединения | ||||||||||
| Организационно-правовая форма | ||||||||||
| Основной государственный регистрационный номер | ||||||||||
| Индивидуальный номер налогоплатель щика (ИНН) | ||||||||||
| Код причины постановки на учет (КПП) | ||||||||||
| Номер расчетного счета | ||||||||||
| Наименование банка | ||||||||||
| Банковский идентификационный код (БИК) | ||||||||||
| Номер корреспондентского счета | ||||||||||
| Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа объединения | ||||||||||
| Почтовый адрес | ||||||||||
| Телефон | ||||||||||
| Сайт в сети Интернет | ||||||||||
| Адрес электронной почты | ||||||||||
| Руководитель объединения | ||||||||||
| Ф.И.О./ телефон | ||||||||||
| Автор проекта | ||||||||||
| Ф.И.О./ телефон | ||||||||||
| География проекта (место реализации) | ||||||||||
| Сроки реализации проекта | ||||||||||
| Продолжительность проекта | ||||||||||
| Начало реализации проекта | ||||||||||
| Окончание реализации проекта | ||||||||||
| Краткая аннотация (не более 0,3 страницы) | ||||||||||
| Описание проблемы, решению/снижению остроты которой посвящен проект | ||||||||||
| Целевая группа, на которую направлен проект | ||||||||||
| Основные цели и задачи проекта | ||||||||||
| Методы реализации проекта (описание методов реализации проекта, ведущих к решению поставленных задач) | ||||||||||
| 1. | ||||||||||
| 2. | ||||||||||
| Количество методов реализации проекта не ограничено (описываются пункты календарного плана) | ||||||||||
| Календарный план реализации проекта (последовательное перечисление основных мероприятий проекта с приведением количественных показателей и периодов их осуществления) | ||||||||||
| № | Мероприятие | Сроки (дд.мм.гг) | Результат | |||||||
| Ожидаемые результаты (Описание позитивных изменений, которые произойдут в результате реализации проекта по его завершению и в долгосрочной перспективе) | ||||||||||
| Количественные показатели (указать подробно количественные результаты) | ||||||||||
| Качественные показатели (указать подробно качественные изменения) | ||||||||||
| Опыт работы (укажите опыт в реализации данного или аналогичных проектов) | ||||||||||
| Резюме основных исполнителей проекта (Описание функциональных обязанностей и опыта работы основных исполнителей проекта) | ||||||||||
| Руководитель проекта | ||||||||||
| Исполнитель 1 | ||||||||||
| Исполнитель 2 | ||||||||||
| Информация об организациях (партнерах), участвующих в реализации проекта | ||||||||||
| Дальнейшая реализации проекта (укажите источники финансирования проекта после окончания средств гранта – если планируется) | ||||||||||
| Детализированная смета расходов(подробно указываются все расходы) | ||||||||||
| № | Статья расходов | Стоимость (ед.), руб. | Кол-во единиц | Всего, руб. | ||||||
| ИТОГО: | ||||||||||
Руководитель объединения________________/Ф.И.О.
МП
ПРИЛОЖЕНИЕ3
Форма
Директору Департамента образования и молодежной политики Ханты-Мансийского автономного округа – Югры ______
(Ф.И.О. Директора)
от _____
(Ф.И.О. заявителя)
Дата рождения «____»_________г.,
проживающего (ей) по адресу: ________________,
ул. ______________, д. __, кв. ____,
паспорт: серия ____ номер ____________,
место работы/учебы ____,
образование__________________________,
квалификация ________________________,
телефон______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О согласии гражданина
На обработку персональных данных
Выражаю согласие на обработку моих персональных данных, включая выполнение действий по сбору, систематизации, накоплению, хранению, уточнению (обновлению, изменению), распространению (в том числе передаче) и уничтожению моих персональных данных.
Вышеприведенное согласие на обработку моих персональных данных представлено с учетом Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», в соответствии с которым обработка персональных данных, осуществляемая на основе федерального закона.
______________________ _________________________
(дата) (подпись)
ПРИЛОЖЕНИЕ 4
ЛИСТ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ ПРОГРАММЫ (ПРОЕКТА)
Номинация:
Наименование проекта:
Автор проекта:
| № п/п | Критерии | Содержание критерия | Комментарии по данному критерию |
| 1. | Соответствие номинации | соответствует ли данная работа номинации, в которой она представлена | |
| 2. | Социальная значимость | определить социальную значимость проекта для муниципального образования, автономного округа | |
| 3. | Актуальность | насколько значимо разрешение выносимой на защиту проблемы в масштабе округа, страны | |
| 4. | Самостоятельность разработки проекта | устанавливается реальная доля участия автора в разработке предлагаемого проекта | |
| 5. | Реалистичность, реализуемость | насколько реально (по механизмам, средствам, кадровому обеспечению) воплощение проекта в действительность | |
| 6. | Перспективность | Возможность развития программы (проекта) в будущем | |
| 7. | Аргументированность | Доказательность, мотивированность, обоснованность реальности выдвигаемых для обсуждения инициатив | |
| 8. | Оригинальность | выражена ли новизна работы, ее особенности, отличительные черты по отношению к сходным работам в данном направлении исследований | |
| Заключение (допущен к публичной защите, не допущен к публичной защите) |
ФИО, должность эксперта
ПРИЛОЖЕНИЕ 5
Образец титульного листа
Наименование социально ориентированной общественной организации
НАИМЕНОВАНИЕ ПРОЕКТА
Направление:
Ханты-Мансийск, год
ПРИЛОЖЕНИЕ 6
Макет проекта
Описание проекта
| 1. Общая характеристика ситуации на начало реализации проекта | Описание проблем(ы), решению/снижению остроты которой(ых) посвящен проект, обоснование социальной значимости проекта (180-200 слов) |
| Проблема | Вывод из написанного выше. Краткая формулировка проблемы. |
| 2. Цель проекта (В проекте указывается одна цель и не менее трех задач. Социальные проекты чаще имеют одну цель и четыре задачи. Цель - это конечный результат реализации проекта. Задачи - это этапы (подцели, шаги) к достижению успешных результатов. Цели и задачи начинаются с глагола) | |
| Задачи проекта | |
| 1. 2. 3. … |
| 3. Целевая группа граждан, на которых направлен проект: на кого конкретно направлен проект, какую группу населения они представляют, роль проекта в решении проблем целевой группы, порядок привлечения и отбора участников проекта и/или получателей услуг: | |
| Количество жителей, вовлеченных в реализацию проекта (человек), в том числе: | всего |
| указать группу населения | |
| указать группу населения | |
| указать группу населения | |
| указать группу населения |
4. Календарный план мероприятий, этапы и сроки реализации проекта: *
| Срок начала проведения мероприятия | Срок окончания проведения мероприятия | ||
| Задача 1 (вписать задачу) | |||
| Мероприятия, направленные на решения конкретной задачи | |||
| Мероприятие 1(вписать мероприятия) | |||
| Мероприятие 2 | |||
| … | |||
| Задача 2 | |||
| Мероприятие 1 |
| Общая продолжительность проекта (сколько? месяцев) | |||
| Начало реализации проекта | день | месяц | год |
| Завершение реализации проекта | день | месяц | год |
5. Смета расходов на реализацию проекта с указанием общего объема расходов на реализацию проекта и объема расходов за счет средств из внебюджетных источников в размере не менее 15 процентов от общего объема расходов на реализацию проекта, с ее обоснованием:
| № | Наименование мероприятий | Средства субсидии | Внебюджетные источники (с расшифровкой) |
| Полная стоимость проекта (ИТОГО): |
Обоснование сметы расходов:
| № п/п | Статья расходов | Кол-во единиц (с указанием названия единицы - напр.: чел., мес., шт. и т.п.) | Стоимость единицы | Общая сумма расходов, (руб.) | Обоснование необходимости статьи | Источник финансирования |
| Наименование мероприятия 1 | ||||||
| 1.1. | Оплата труда: - ... | |||||
| 1.2. | Расходы на приобретение товаров (расшифровать) - - … | |||||
| 1.3. | Расходы на оплату работ, услуг (расшифровать) - - … | |||||
| 1.4. | Командировочные расходы | |||||
| 1.5. | Арендные платежи (расшифровать) - - … | |||||
| 1.6. | Уплата налогов, сборов, страховых взносов и иных обязательных платежей в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации (расшифровать) - - … | |||||
| 1.7. | … | |||||
| Наименование мероприятия 2 | ||||||
| 2.1. | Оплата труда: - ... | |||||
| 2.2. | Расходы на приобретение товаров (расшифровать) - - … | |||||
| 2.3. | Расходы на оплату работ, услуг (расшифровать) - - … | |||||
| 2.4 | Командировочные расходы | |||||
| 2.5. | Арендные платежи (расшифровать) - - … | |||||
| 2.6. | Уплата налогов, сборов, страховых взносов и иных обязательных платежей в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации (расшифровать) - - … | |||||
| 2.7. | … | |||||
| Наименование мероприятия 3 | ||||||
| 3.1. | Оплата труда: - ... | |||||
| 3.2. | Расходы на приобретение товаров (расшифровать) - - … | |||||
| 3.3. | Расходы на оплату работ, услуг (расшифровать) - - … | |||||
| 3.4. | Командировочные расходы | |||||
| 3.5. | Арендные платежи (расшифровать) - - … | |||||
| 3.6. | Уплата налогов, сборов, страховых взносов и иных обязательных платежей в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации (расшифровать) - - … | |||||
| 3.7. | … | |||||
| Наименование мероприятия 4 | ||||||
| 4.1. | … | |||||
| 4.2. | … | |||||
| 4.3. | … | |||||
| Наименование мероприятия 5 | ||||||
| 5.1. | … | |||||
| 5.2. | … | |||||
| Итого: |
| 6. Информация о наличии опыта осуществления социально ориентированной некоммерческой организацией деятельности, предусмотренной проектом (реализованные программы/проекты) | ||
| Наименование проекта | Период выполнения | Цель и основные результаты |
| 7.Резюме команды проекта | |
| Руководитель проекта | |
| ФИО (полностью): | |
| Должность в проекте: | |
| Сведения о квалификации (опыте) | |
| Телефон мобильный: | |
| Телефон рабочий (с кодом города): | |
| Электронная почта | |
| Бухгалтер проекта | |
| Фамилия, имя, отчество | |
| Должность в проекте | |
| Сведения о квалификации (опыте) | |
| Рабочий телефон | |
| Мобильный телефон | |
| Электронная почта |
При наличии других членов команды, неуказанных выше, необходимо дополнить таблицу.
8. Ожидаемые результаты реализации проекта
| Мероприятия | Ожидаемый результат | |
| Качественный показатель (описать, что планируется получить в результате выполнения каждого мероприятия. Как изменится ситуация в результате, какое влияние окажет проект на целевую группу и организацию) | Количественный показатель (Укажите (если возможно), какие количественные показатели будут достигнуты в итоге проведенных мероприятий) | |
| … |
* Наименования мероприятий в формах 4, 5, 8 должны быть идентичными!!!
| 9. Сведения о наличии информации о деятельности организации в средствах массовой информации и (или) сети Интернет | Указывается наличие сайта организации или корпоративного средства массовой информации, а также другие факты информационного присутствия СО НКО |
| 10.Количество новых или сохраняемых рабочих мест в случае реализации проекта | |
| 11.Количество добровольцев, которых планируется привлечь к реализации проекта |
| 12. Информация о наличии материально-технической базы и помещений для реализации проекта | ||
| № | Наименование мероприятия | Необходимые материальные и технические ресурсы организации и помещения |
| … | ||
| 13.Дальнейшее развитие проекта (Если проект планируется продолжать, необходимо описать, что будет сделано для развития проекта и за счет каких средств.) |
| Руководитель социально ориентированной некоммерческой организации | ||||
| МП | (подпись) | (И.О. Фамилия) |
| Бухгалтер проекта | ||||
| МП | (подпись) | (И.О. Фамилия) |
«____» __________ 2014 г.
ПРИЛОЖЕНИЕ 7
Макет содержательного отчета о реализации проекта
ОТЧЕТ
О реализации проекта
| Название проекта | ||
| Размер (сумма) проекта | ||
| Название организации | ||
| Дата начала и окончания проекта | ||
| ФИО руководителя проекта | ||
| ФИО и должность руководителя организации | ||
| Адрес местонахождения организации | ||
| Тел./факс организации | ||
| Электронная почта |
1. Влияние проекта на решение заявленной проблемы
| Коротко охарактеризовать ситуацию по проблеме до проекта и после его реализации. Как изменилась ситуация после реализации проекта, какое позитивное влияние оказал проект на его целевую группу и на развитие вашей организации. |
2. Описание произведенных работ в ходе реализации проекта
| Запланированные мероприятия с указанием сроков | Проведенные мероприятия с указанием сроков проведения | Ход и результаты мероприятия |
| Проведенные незапланированные мероприятия с указанием сроков | Ход и результаты Мероприятия |
3. Основные результаты проекта
| Ожидаемые результаты (описать, что планировалось получить в результате выполнения каждого мероприятия.) | Фактически полученные результаты (описать то, что было получено по факту проведения мероприятия) |
4. Экономическая эффективность проекта
| № | Что приобретено на выделенное финансирование (укажите основные статьи расходов) | Затрачено (расписать подробно) |
| Что было сделано, оборудовано/создано в рамках проектной деятельности (комната отдыха, клуб по интересам и т.д.) | |
| Общее количество граждан, охваченных проектом; Какие группы населения принимали участие в проекте и их количественный состав | |
| Количество добровольцев, привлеченных к реализации проекта | |
| Количество новых или сохраняемых рабочих мест |
| Что было издано в рамках проектной деятельности (буклеты, пособия, методические материалы и т.д.) | Количество |
| Сумма привлеченных средств из внебюджетных источников Укажите кем были предоставлены эти средства, оцените их в денежном эквиваленте (услуги, товары, волонтеры, денежные средства) | |
| Средства субсидии | |
| Суммарная стоимость проекта |
5. Перечень заключенных (расторгнутых) для реализации проекта договоров (в том числе трудовых), соглашений с указанием сторон.
| № | Предмет договора | Стороны | Номер договора |
6. Освещение проекта
(При наличии законченных работ в виде исследований, подготовленных документов, опубликованных, иллюстрированных, видео, аудио и других материалов приложить их копии к отчету)
| Название издания/ТВ канала/Радио с указанием даты выхода информации | Публикации | |
| … |
7. Перечень проведенных мероприятий (в соответствии с договором/доп. соглашением) с указанием срока, места и участников (кто и численность) их проведения.
| № | Мероприятия | Сроки | Место | Участники |
| .. |
8. Общие выводы по проекту и его дальнейшее развитие
| (Что будет сделано в рамках продолжения деятельности по проекту? На какие средства будет продолжена деятельность по проекту?) |
9. Приложения
(Приложите к отчету документы, подтверждающие фактическое выполнение мероприятий: законченные работы в виде исследований, подготовленные документы, опубликованные, иллюстрированные, видео-, аудио и другие материалы. Оформляйте приложения к отчету аккуратно и приложите список приложений. В тексте самого отчета, делайте соответствующие ссылки (например: «Был проведен семинар для родителей детей с ограниченными возможностями (см. Приложения: № 1 «Список участников», № 2 «Программа семинара», № 3 «Отзывы участников, № 4 «Фотографии»)
| «Получатель субсидии» ___________________________ (ФИО, подпись руководителя социально ориентированной некоммерческой организации) М.П. | |
| Согласовано: «Уполномоченный орган» |
ПРИЛОЖЕНИЕ 8
Отчет об использовании субсидии