Право на обеспечение по страхованию
При решению вопроса о возмещении вреда (обеспечение по страхованию) не учитывается такое обстоятельство, как вина причи-
нителя вреда. Виновен причинитель в несчастном случае или не виновен – эти факты при выплате пострадавшему (застрахованному) обеспечения по страхованию значения не имеют.
Согласно Закона об обязательном социальном страховании ответственность страховщика наступает при утрате застрахованным трудоспособности от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
Возмещение вреда в связи со смертью кормильца
В главе 1 «Общие положения» Закона об обязательном социальном страховании, содержатся нормы, регулирующие право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного в результате наступления страхового случая.
Такое право согласно ст. 7 Федерального закона имеют:
- нетрудоспособные лица, состоящие на иждивении умершего или имевшие ко дню его смерти право на получение от него содержания,
- ребенок умершего, родившийся после его смерти,
- один из родителей, супруг (супруга) либо другой член семьи независимо от его трудоспособности, который не работает и занят уходом за состоявшими на иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сестрами, не достигшими возраста 14 лет либо хотя и достигшими указанного возраста, но по заключению учреждений государственной медико-социальной экспертизы или лечебно-профилактических учреждений государственной системы здравоохранения признаны нуждающимися по состоянию здоровья в постороннем уходе,
- лица, состоявшие на иждивении умершего, ставшие нетрудоспособными в течение пяти лет со дня его смерти.
В случае смерти застрахованного один из родителей, супруг (супруга) либо другой член семьи, неработающий и занятый уходом за детьми, внуками, братьями и сестрами умершего и ставший нетрудоспособным в период осуществления ухода, сохраняет право на получение страховых выплат после окончания ухода за этими лицами. Иждивенство несовершеннолетних детей предполагается и не требует доказательств.
Нетрудоспособными считаются несовершеннолетние, не достигшие 18 лет, или граждане старше этого возраста. Если они стали инвалидами до достижения 18 лет; мужчины, достигшие 60 лет, и женщина – 55 лет либо признанные в установленном порядке инвалидами (группа инвалидности в данном случае значения не имеет).
Если трудоспособный член семьи находится на иждивении умершего, то право на возмещение вреда он по общему правилу не имеет. Однако если в течение пяти лет со дня смерти застрахованного
трудоспособность утратится, то с этого времени он приобретает право на получение страховых выплат.
Нетрудоспособным гражданам, состоявшим на иждивении умершего кормильца и имевшим право на возмещение вреда в связи с его смертью, вред определяется в размере среднемесячного заработка умершего, за вычетом доли, приходящейся на него самого и трудоспособных граждан, состоявших на его иждивении, но не имевших право на возмещение вреда.
Пример.
Умерший зарабатывал 8000 руб. в месяц. На его иждивении был сын в возрасте 15 лет, дочь – студентка 16 лет, а также жена – 52 года. Сумма возмещения делится на 4. Возмещение получают дочь – 2000 руб. и сын – 2000 руб. Доля, причитающаяся жене умершего, выплачиваться ей не будет, так как она была трудоспособна, хотя и находилась на иждивении мужа. Однако по достижении женой умершего 55 лет, у нее согласно ст. 7 Закона об обязательном социальном страховании возникает право на получение своей доли возмещения. В данном случае какой-либо перерасчет производить не требуется, так как выплата возмещения жене не отразится на размере возмещения детям, – каждый из них получит по ¼ общей суммы.
Нетрудоспособным, не состоявшим на иждивении умершего, но имевшим ко времени его смерти право на получение от него содержания (например, нетрудоспособным родителям, проживающим с другими детьми) размер страховых выплат определяется в следующем порядке: если средства на их содержание взыскивались в судебном порядке, то размер возмещения вреда взыскивается в сумме, назначенной судом; если же средства на содержание не взыскивались в судебном порядке, то размер выплат устанавливается страховщиком в твердой сумме с учетом материального положения нетрудоспособ-
ных граждан и возможности умершего при жизни оказывать им помощь.
Если право на получение страховых выплат имеют одновременно нетрудоспособные лица, как состоявшие, так и не состоявшие на иждивении умершего, то размер выплат для нетрудоспособных определяется в указанном выше порядке и исключается из заработка кормильца.
Возмещение вреда нетрудоспособным иждивенцам исчисляется из оставшейся части заработка кормильца.
Пример.
Погибший имел средний заработок 12000 руб. право на возмещение вреда имеют вдова, сын 7 лет, дочь 14 лет от первого брака, проживающая отдельно, и мать умершего в возрасте 61 года, которая живет с другими детьми. Прежде всего, надо установить размер возмещения вреда матери. Допустим – 1200 руб. Размер возмещения вдове и детям определяется из оставшейся части заработка 1080 руб. (12000 руб. – 1200 руб. = 10800 руб.) и составит по 2700 руб. каждому (10800 руб. : 4).
Определяя круг нетрудоспособных лиц, имеющих право на возмещение вреда, следует руководствоваться Семейным кодексом РФ (ст.ст. 80, 81, 87, 89, 90, 93-98).
Нетрудоспособным лицам, получившим при жизни умершего пенсию или имевшим заработок, право на получение страховых выплат может быть присуждено, если судом будет установлено, что они нуждались в помощи и часть заработка застрахованного, приходившаяся на долю каждого из них, являлась постоянным и основным источником их существования.
При этом необходимо иметь в виду, что право на получение страховых выплат в связи с гибелью кормильца сохраняется за несовершеннолетними в случае его последующего усыновления, а также за супругом погибшего при вступлении в новый брак, поскольку при наступлении указанных выше обстоятельств законом не предусмотрено прекращение обязательств, связанных с наступлением страхового случая.
Обеспечение по страхованию
Обеспечение по страхованию осуществляется в виде пособия по временной нетрудоспособности, страховых выплат, а также в виде
оплаты дополнительных расходов, связанных с повреждением здоровья пострадавшего.
Пособие по временной нетрудоспособности назначается в связи со страховым случаем и выплачивается за счет средств на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
Пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием выплачивается за весь период временной нетрудоспособности за-
страхованного до его выздоровления или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности в размере 100 процентов его среднего заработка.
Закон различает единовременные страховые выплаты застрахованному либо лицам, имеющим право на получение таких выплат в случае его смерти и ежемесячные страховые выплаты застрахованному либо лицам, имеющим право на получение таких выплат в случае его смерти.
Страховые выплаты как единовременные, так и ежемесячные, выплачиваются:
- застрахованному, если, по заключению учреждения медико-социальной экспертизы (МСЭ), результатом наступления страхового случая стала утрата им профессиональной трудоспособности,
- лицам, имеющим право на их получение, если результатом наступления страхового случая стала смерть застрахованного.
Размер единовременной страховой выплаты застрахованному зависит от степени утраты профессиональной трудоспособности, установленной МСЭ, и минимального размера оплаты труда на день выплаты (шестидесятикратный минимальный размер оплаты труда Х процент степени утраты профессиональной трудоспособности).
В случае смерти застрахованного единовременная страховая выплата устанавливается в размере, равном шестидесятикратному минимальному размеру оплаты труда, установленному федеральным законом на день такой выплаты. В случае смерти застрахованного единовременная страховая выплата производится не только лицам, имевшим, на день смерти застрахованного, право на ее получение (п. 2 ст. 7 Закона об обязательном социальном страховании), но и супруге (супругу) умершего (умершей) независимо от ее (его) трудоспо-
собности. Сумма выплат делится на всех указанных лиц и производится равными долями, приходящимися на каждого.
Размер ежемесячной страховой выплаты определяется из среднего заработка и процента утраты профессиональной трудоспособности потерпевшего. При расчете размера заработка, утраченного застрахованным в результате наступления страхового случая, учитываются все виды оплаты его труда (дохода) как по месту его основной работы, так и по совместительству. Не учитываются выплаты единовременного характера, в частности компенсация за неиспользованный
отпуск и сумма выходного пособия при увольнении. Размеры оплаты труда по гражданско-правовым договорам и суммы авторских гонораров учитываются, если с них производилась уплата страховых взносов страховщику. За период временной нетрудоспособности или отпуска по беременности и родам учитываются пособия, выплаченные по указанным основаниям.
Все виды заработка учитываются в суммах, начисленных до удержания налогов, уплаты сборов и других обязательных платежей.
Средний месячный заработок застрахованного подсчитывается путем деления общей суммы его заработка за 12 месяцев работы, предшествовавших наступлению страхового случая или утрате либо снижению его трудоспособности (по выбору застрахованного), на 12.
Первая точка отсчета – 12 последних месяцев работы, предшествующие страховому случаю. Так, если страховой случай произошел 7 декабря 1998 г., то 12 последних месяцев работы отсчитываются назад по времени от декабря 1998 г. (ноябрь, октябрь, сентябрь, август, июль, июнь, май, апрель, март, февраль, январь 1998 г.; декабрь 1997 г.).
Время наступления страхового случая подтверждается актом расследования. В тех случаях, когда имело место профессиональное заболевание, временем наступления события признается день выявления соответствующего заболевания лечебным учреждением, хотя это заболевание и не привело сначала к утрате трудоспособности.
Вторая точка отсчета – 12 месяцев работы, предшествующих утрате либо снижению трудоспособности в связи с трудовым увечьем.
По времени эти две точки отсчета могут совпадать, но могут и различаться, причем иногда значительно. В тех случаях, когда последствия несчастного случая проявляется сразу, они совпадают. Так бывает, например, при тяжелых травмах. Различия во времени харак-
терны для случаев, когда тяжелые последствия перенесенной травмы проявляются через некоторое время после происшествия, допустим, через два-три месяца либо через год-два.
Если до наступления страхового случая застрахованный работал менее 12 месяцев. Средний месячный заработок подсчитывается путем деления общей суммы его заработка за фактически проработанное число месяцев, предшествовавших наступлению страхового случая, на число этих месяцев. При подсчете среднего месячного заработка не полностью проработанные застрахованным месяцы по его
желанию заменяются предшествующими полностью проработанными месяцами либо исключаются в случае невозможности замены их.
Закон об обязательном социальном страховании не только устанавливает принципы исчисления среднего заработка (за 12 месяцев, учет полных месяцев и др.), предусматривает случаи льготного исчисления заработка, но также учитывает изменение материального положения потерпевшего перед страховым случаем.
Так, размер среднего месячного заработка застрахованного, не достигшего возраста 18 лет, при назначении ежемесячных страховых выплат не может быть ниже пятикратного установленного федеральным законом минимального размера оплаты труда с учетом районного коэффициента и процентной надбавки к заработной плате в местностях, где установлены такие коэффициенты и процентные надбавки.
Если страховой случай наступил после окончания срока действия трудового договора (контракта), то по желанию застрахованного учитывается его заработок до окончания срока действия указанного договора (контракта) либо обычный размер вознаграждения работника его квалификации в данной местности, но не менее пятикратного установленного федеральным законом минимального размера оплаты труда с учетом районного коэффициента и процентной надбавки к заработной плате в местностях, где установлены такие коэффициенты и процентные надбавки.
Если в заработке застрахованного до наступления страхового случая произошли устойчивые изменения, улучшающие его имущественное положение (повышена заработная плата по занимаемой должности, он переведен на более высокооплачиваемую работу, поступил на работу после окончания учебного учреждения по очной форме обучения и в других случаях, когда доказана устойчивость из-
менения или возможности изменения оплаты труда застрахованного), при подсчете его среднего месячного заработка учитывается только тот заработок, который он получил или должен был получить после соответствующего изменения. В данном случае заработок будет браться не за 12 месяцев, предшествующих точке отсчета, а за более короткий срок, что не позволит ухудшить материальное положение потерпевшего (застрахованного).
На практике есть случаи, когда получить документ о размере заработка по тем или иным причинам невозможно. Закон предусматри-
вает, что при невозможности получения документа о размере заработка застрахованного сумма ежемесячной страховой выплаты исчисляется, исходя из тарифной ставки (должностного оклада), установленной (установленного) в отрасли (подотрасли) для данной профессии, и сходных условий труда ко времени обращения за страховыми выплатами.
После представления документа о размере заработка сумма ежемесячной страховой выплаты пересчитывается.
Лицам, имеющим право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного, размер ежемесячной страховой выплаты исчисляется исходя из среднего месячного заработка, получаемых им при жизни пенсии, пожизненного содержания и других подобных выплат за вычетом долей, приходящихся на него самого и трудоспособных лиц, не имеющих право на получение страховых выплат. Для определения размера ежемесячных страховых выплат каждому лицу, имеющему право на их получение, общий размер указанных выплат делится на число лиц, имеющих право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного.
При исчислении страховых выплат не влекут уменьшения их размера все пенсии, пособия и иные подобные выплаты, назначенные застрахованному как до, так и после наступления страхового случая. В счет страховых выплат не засчитывается также заработок, полученный застрахованным после наступления страхового случая.
Закон предусматривает, что суммы заработка, из которых исчисляются страховые выплаты, и сами выплаты зависят от стоимости жизни, а также минимального размера оплаты труда. Предусмотрено, что в связи с повышением стоимости жизни сумма заработка, из которого исчисляется ежемесячная страховая выплата, увеличивается в порядке, установленном законодательством РФ.
При повышении минимального размера оплаты труда в централизованном порядке размеры ежемесячной страховой выплаты увеличиваются пропорционально повышению минимального размера оплаты труда.
К видам обеспечения по обязательному социальному страхованию согласно п. 3 ст. 8 Закона об обязательном социальном страховании относится и оплата дополнительных расходов, связанных с повреждением здоровья застрахованного, на его медицинскую, соци-
альную и профессиональную реабилитацию. Сюда включаются расходы на:
- дополнительную медицинскую помощь (сверх предусмотренной по обязательному медицинскому страхованию), в том числе на дополнительное питание и приобретение лекарств,
- посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за застрахованным, в том числе осуществляемый членами его семьи,
- санитарно-курортное лечение, включая оплату отпуска (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, стоимость проезда застрахованного, а в необходимых случаях также стоимость проезда сопровождающего его лица к месту лечения и обратно, их проживания и питания,
- протезирование, а также на обеспечение приспособлениями, необходимыми застрахованному для трудовой деятельности и в быту, а также обеспечение специальными транспортными средствами, их ткущий и капитальный ремонты и оплату расходов на горюче-смазочные материалы и профессиональное обучение (переобучение).
Эти дополнительные расходы производятся страховщиком, если учреждением медико-социальной экспертизы (МСЭ) установлено, что застрахованный нуждается в таких видах помощи, обеспечения или ухода.
Возмещения застрахованному утраченного заработка в части оплаты труда по гражданско-правовому договору, в соответствии с которым не предусмотрена обязанность уплаты работодателем страховых взносов страховщику, а также в части выплаты авторского гонорара, на который не начислены страховые взносы, то эти расходы
осуществляются причинителем вреда. Каких-либо обязательств в указанном случае страховщик перед потерпевшим не имеет.
Не относится к страховым выплатам возмещение застрахованному морального вреда, причиненного в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием. В данном случае следует руководствоваться ст.ст. 151, 1099, 1100 и 1101 ГК РФ и второй частью п. 3 статьи 8 Закона об обязательном социальном страховании.
Размер возмещения морального вреда определяется судом в решении, исходя из степени тяжести травмы, иного повреждения здоровья, других обстоятельств, свидетельствующих о перенесенных потерпевшим физических и нравственных страданиях, а также с учетом имущественного положения причинителя вреда, степени вины потерпевшего и других конкретных обстоятельств (п. 36 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28 апреля 1994 г. № 3). Оценивая страдания потерпевшего от причиненного ему увечья, надо учитывать не только те, которые он уже перенес ко времени рассмотрения дела, но и те, которые он со своей очевидностью перенесет в будущем (например, при неизгладимом обезображении лица, утрате конечностей и т.п., что может повлечь за собой осложнения в личной жизни, лишение возможности работать по своей профессии и др. проблемы, порождающие моральные травмы). При определении размера компенсаций вреда должны учитываться требования разумности и справедливости (ст. 1101 ГК РФ).
Возмещение застрахованному морального вреда, причиненного в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием осуществляется причинителем вреда, а не страховщиком.
Закон об обязательном социальном страховании и ГК РФ (ст. 1083) исходят из того, что при определении размера ежемесячных страховых выплат может быть учтена вина застрахованного. Так, если при расследовании страхового случая комиссией по расследованию страхового случая установлено, что грубая неосторожность застрахованного содействовала возникновению или увеличению вреда, причиненного его здоровью, размер ежемесячных страховых выплат уменьшается соответственно степени вины застрахованного. Впервые в нашем законодательстве предусмотрено, что размер возмещения не может быть уменьшен более чем на 25%. Степень вины застрахован-
ного устанавливается комиссией по расследованию страхового случая в процентах и указывается в акте о несчастном случае на производстве или в акте о профессиональном заболевании.
В Законе особо предусмотрено, что размер ежемесячных страховых выплат не может быть уменьшен в случае смерти застрахованного. Не могут быть уменьшены размеры единовременной страховой выплаты, не подлежит уменьшению предусмотренное законом воз-
мещение дополнительных расходов, связанных с повреждением здоровья застрахованных.
При наступлении страховых случаев, подтвержденных в установленном порядке, отказ в возмещении вреда не допускается. Однако если вред возник вследствие умысла застрахованного, подтвержденного заключением правоохранительных органов, то возмещению он не подлежит.