Заявление о назначении пенсии (переводе с одной пенсии на другую)
___________Лоншаков Иван Павлович_____________________
(фамилия, имя, отчество гражданина, которому назначается пенсия)
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования ____657854673________
Принадлежность к гражданству:
______________________________Российское_______________________________________ (указывается гражданство гражданина, которому назначается пенсия)
проживающий (ая) в Российской Федерации:
| адрес места жительства | Г. Киров ул. Московская 116 кв 76 |
| адрес места пребывания | Г. Киров ул. Московская 116 кв 76 |
| адрес фактического проживания | Г. Киров ул. Московская 116 кв 76 |
| номер телефона |
проживающий (ая) за пределами Российской Федерации:
| адрес места жительствана территории другого государства: |
| (указывается на русском и иностранном языках) |
| адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации: |
| Наименование документа, удостоверяющего личность | паспорт | ||
| Серия, номер | 3050 657435 | Дата выдачи | 11.05.2002 |
| Кем выдан | отдел УФМС России по кировской области Ленинского района города Кирова | ||
| Дата рождения | 11.06.1949 | ||
| Место рождения | Г. Киров |
Пол:муж. жен. (сделать отметку в соответствующем квадрате)
В настоящее время работаю не работаю
( сделать отметку в соответствующем квадрате)
На иждивении находятся нет нетрудоспособных членов семьи.
(указать количество, в случае отсутствия указывается слово «нет»)
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностейопекуна или попечителя и фамилия, имя, отчество ее представителя)
| адрес места жительства | |
| адрес места пребывания | |
| адрес фактического проживания | |
| юридический адрес организации | |
| номер телефона |
| Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | |||
| Серия, номер | Дата выдачи | ||
| Кем выдан |
| Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | |||
| Серия, номер | Дата выдачи | ||
| Кем выдан | |||
3. Прошу:(делается отметка в соответствующем квадратеи заполняется нужное)
назначить __Трудовую пенсию по старости _______________________________________
( указывается вид пенсии, часть трудовой пенсии по старости, доля страховой части трудовой пенсии по старости)
назначить страховую часть трудовой пенсии по старости;
назначить страховую часть трудовой пенсии по старости за исключением фиксированного базового размера страховой части трудовой пенсии по старости;
назначить страховую часть трудовой пенсии по старостис учетом п. 21 ст. 14
Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ;
назначить накопительную часть трудовой пенсии по старости;
назначить трудовую пенсию по инвалидности;
назначить трудовую пенсию по случаю потери кормильца;
произвести перевод с ______________________________________________________
(указывается вид пенсии, с которой осуществляется перевод)
на пенсию ________________________________________________________________________;
( указывается вид пенсии, на которую осуществляется перевод)