Лекарственно-устойчивые формы туберкулеза: принципы их учета и мониторирования

Утверждено

приказ Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

«»2004 г. №

ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВЫЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА: ПРИНЦИПЫ ИХ УЧЕТА И МОНИТОРИРОВАНИЯ

I. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ВИДЫ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ

ВОЗБУДИТЕЛЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

Деление микобактерий туберкулеза (МБТ) на чувствительные и устойчивые к противотуберкулезным препаратам (ПТП) производится на основании критериев, установленных клинико-лабораторными исследованиями. Мерой или критерием чувствительности является минимальная концентрация препарата, ингибирующая рост МБТ в стандартных условиях постановки опыта. Устойчивыми считаются МБТ, которые сохраняют способность к росту при определенных концентрациях ПТП в питательной среде.

Бактериологически популяция МБТ считается резистентной, если 1 и более процент бактерий устойчивы к определенной концентрации антибактериального препарата.

В соответствии с критериями ВОЗ выделяют:

- монорезистентность или лекарственную устойчивость (ЛУ) возбудителя туберкулеза, установленную к одному ПТП;

-множественную лекарственную устойчивость (МЛУ) или мультирезистентность МБТ, к которой относят случаи резистентности к двум и более ПТП, если два из них изониазид и рифампицин,

- полирезистентность возбудителя туберкулеза, к которой относят другие случаи резистентности к двум и более ПТП, если в их число не входит одновременно сочетание изониазида и рифампицина.

Например, по данной классификации устойчивость МБТ к изониазиду квалифицируется как монорезистентность, устойчивость к изониазиду, рифампицину и этамбутолу – как мультирезистентность, а устойчивость к изониазиду, пиразинамиду и этамбутолу – как полирезистентность.

Существует также термин «поливалентная резистентность (или лекарственная устойчивость)», с помощью которого обозначается сочетанная ЛУ к изониазиду, рифампицину и большинству основных и резервных ПТП.

Лекарственная устойчивость бывает: первичная и приобретенная (или вторичная). По рекомендации ВОЗ выделяют также устойчивость у больных с неизвестным статусом лечения.

Первичная лекарственная устойчивость обнаруживается у пациентов, которые ранее не получали противотуберкулезные препараты или лечились менее 1 месяца; эти больные инфицировались уже резистентными микобактериями.

Приобретенная или вторичная лекарственная устойчивость регистрируется у больных туберкулезом, которые получали ранее лечение ПТП.

II. ПРИЧИНЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ЛЕКАРСТВЕННОЙ

IV. КЛИНИКО - ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ И

МУЛЬТИРЕЗИСТЕНТНОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

Клиническое значение

Лекарственная устойчивость МБТ является важным фактором, осложняющим лечение больного туберкулезом и снижающим его эффективность.

При наличии у больного лекарственной устойчивости к одному препарату существенных отличий в клинических проявлениях заболевания и его течении не выявляется. При подборе адекватной комбинации ПТП эффективность лечения не снижается в сравнении с больными, выделяющими лекарственно-чувствительные МБТ.

Развитие МЛУ МБТ или мультирезистентности утяжеляет течение туберкулеза и является одним из ведущих факторов, снижающих эффективность лечения больных, увеличивает его стоимость и в итоге ведет к развитию практически неизлечимых форм заболевания. При наличии у больного МЛУ МБТ наблюдается большая распространенность процесса, прогрессирующее течение заболевания, высокая вирулентность МБТ, иммунологические и метаболические нарушения в организме больного. Таким образом, развитие мультирезистентного туберкулеза уже само по себе является доказательством ослабления защитных сил организма и важным прогностическим фактором неблагоприятного исхода заболевания.

Эпидемиологическое значение

Больные лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза (ЛУФТ), особенно с мультирезистентными формами туберкулеза органов дыхания (ОД) эпидемиологически более опасны из-за высокой вирулентности МБТ, большей длительности бактериовыделения, высокого уровня контагиозности не только для иммунокомпроментированных, но и для здоровых лиц (в т.ч. медицинского персонала).

Эпидемиологическое значение данной категории больных заключается, прежде всего, в том, что они представляют собой наиболее опасный источник туберкулезной инфекции, в значительной мере определяя уровень инвалидности и смертности от туберкулеза.

Нарастание частоты лекарственной устойчивости, утяжеление структуры ЛУ МБТ (увеличение удельного веса МЛУ) в клинике легочного туберкулеза свидетельствуют о быстром распространении и эпидемической опасности лекарственно-устойчивого туберкулеза и требует включения в комплекс противотуберкулезных мероприятий дополнительных мер, в т.ч. и противоэпидемического характера.

Приобретенная (вторичная) лекарственная устойчивость отражает адекватность и эффективность проведения химиотерапии у больных туберкулезом.

Удельный вес таких больных может составлять от 50 до 80% от всех предварительно леченных больных в странах или на территориях, где используются нестандартные или неполноценные режимы противотуберкулезной химиотерапии. При правильном проведении противотуберкулезной терапии в регионе, профилактических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции удельный вес вторичной лекарственной устойчивости должен значительно снизиться.

Уровень первичной лекарственной устойчивости является отражением и находится в линейной зависимости от уровня приобретенной ЛУ среди населения. Чем больше больных, которые выделяют резистентные микобактерии, тем больше риск передачи устойчивых МБТ здоровым людям и появления новых случаев туберкулеза с первичной резистентностью. Поэтому показатель первичной лекарственной устойчивости МБТ с эпидемиологических позиций отражает не только общую ситуацию с выявлением и лечением туберкулеза, но и степень изоляции бактериовыделителей и санитарно-гигиенические аспекты противотуберкулезной работы. Показатель ПЛУ позволяет оценить степень напряжения эпидемической ситуации.

Частота обнаружения первичной лекарственной устойчивости МБТ у впервые выявленных больных обычно ниже, чем частота выявления приобретенной резистентности.

Резистентный туберкулез у впервые выявленных больных возникает в обстановке, когда противотуберкулезное лечение проводится неправильно в течение многих лет. При правильном проведении химиотерапии в регионе и профилактических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции частота выявления первичного резистентного туберкулеза по данным ВОЗ не должна превышать 5%, а первичного мультирезистентного туберкулеза – 1%.

Соотношение случаев вторичного к первичному лекарственно-устойчивому туберкулезу важно для получения информации о сравнительной роли или вкладе в проблему резистентности в том или ином регионе: 1/ неадекватной терапии; или 2/ передачи инфекции.

С учетом изложенного, мониторинг и эпидемиологический надзор за резистентностью к противотуберкулезным препаратам являются важными критериями эффективности выполнения национальной программы по контролю над туберкулезом, так как выявляют неправильное использование лекарственных средств, недостатки в организации лечения больных, дефекты в работе бактериологических лабораторий и в проведении профилактических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции.

Таблица 1

Бланк ежегодного отчета о лекарственно-устойчивых формах туберкулеза (ЛУФТ)

Характеристика бактериовыделителей, состоящих на учете	Число пациентов – бактериовыделителей I группы диспансерного учета*, у которых проводилось определение лекарственной чувствительности (по состоянию на начало лечения)	Все бактериовыделители, состоящие на ДУ, у которых проводилось определение лекарственной чувствительности (по состоянию на конец отчетного года)**
Пациенты, никогда не по-лучавшие ПТП или лечивши-еся менее 1 мес.	Пациенты, получавшие лечение ранее (1 месяц и более)	Неизвестный статус лечения	Всего	Всего	В том числе с хроническими формами туберкулеза
абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
1.	Число больных, у которых проводилось определение лекарственной чувствительности
1.1	Чувствительность к ПТП сохранена
1.2	Наличие любой лекарственной устойчивости
2.	Всего монорезистентных случаев, из них:
2.1	Резистентность только к изониазиду (Н)
2.2	Резистентность только к рифампицину (R )
2.3	Резистентность только к этамбутолу (Е)
2.4	Резистентность только к стрептомицину (S)
2.5.	Прочие
3.	Общее количество случаев с МЛУ, из них:
3.1	H+R
3.2	H+R+E
3.3	H+R+S
3.4	H+R+E+S
3.4	Прочие
4.	Общее количество полирезистентных случаев (иных, чем МЛУ), из них:
4.1	Н+Е
4.2	H+S
4.3	H+E+S
4.4	R+E
4.5	R+S
4.6	R+E+S
4.7	E+S
4.8	Прочие

Примечания: * больные IA, IБ и IВ (только в случаях перерывов в лечении 2 и более месяца);

** оцениваются результаты по последнему анализу.

В исключительных случаях, когда в отчетном году не удалось провести анализ на лекарственную чувствительность состоящему на учете бактериовыделителю, в отчет вносятся данные предыдущего года.

Утверждено

приказ Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

«»2004 г. №

ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВЫЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА: ПРИНЦИПЫ ИХ УЧЕТА И МОНИТОРИРОВАНИЯ