Примеры качественного решения прикладной задачи.

Тема диссертации: Государственное управление развитием системы регионального здравоохранения и его совершенствование.

Раздел: Направления совершенствования государственного управления развитием здравоохранения Воронежской области (приведен фрагмент).

Стратегическая цель совершенствования управления здравоохранением, на наш взгляд, может быть определена как повышение экономической и социальной эффективности функционирования и развития отрасли, ее роли в обеспечении защиты и укрепления здоровья населения.

К основным эффектам достижения такой цели могут быть отнесены: увеличение продолжительности здоровой (активной) жизни, снижение уровня заболеваемости, повышение доступности и качества медицинских услуг.

Полагаем в качестве основных направлений совершенствования управления здравоохранением Воронежской области выделить следующие:

1. Совершенствование институционального обеспечения процессов развития отрасли.

2. Совершенствование процессов управления развитием здравоохранения региона.

3. Формирование системы мониторинга состояния, динамики развития, экономических и социальных результатов здравоохранения в регионе.

В рамках первого из названных направлений в качестве ключевых задач определены:

1.1. Формирование института государственно-частного партнерства.

1.2. Кластеризация социально-экономического пространства.

1.3. Использование возможностей института социального партнерства в регулировании процессов развития здравоохранения.

1.4. Повышение экономической самостоятельности ЛПУ, их ответственности за конечные результаты деятельности.

В рамках второго направления выделены задачи:

2.1. Внедрение системы стратегического планирования развития здравоохранения.

2.2. Повышение эффективности процессов разработки и реализации областных целевых программ развития здравоохранения;

2.3. Совершенствование организации стимулирования труда медицинских работников.

В рамках третьего направления дана постановка следующих задач:

3.1. Разработка принципов организации мониторинга;

3.2. Дополнение состава индикаторов состояния и результатов деятельности системы здравоохранения.

В характеристике содержания управленческой деятельности, связанной с решением поставленных задач, обратим внимание на следующие моменты.

1.1. Формирование института государственно - частного партнерства ориентировано, прежде всего, на привлечение бизнеса к инвестиционной деятельности (например, строительство и эксплуатация новых ЛПУ, работающих в системе добровольного медицинского страхования, внедрение в практическую деятельность новых медицинских технологий и методов лечения и др.).

Полагаем, что власти региона могут инициировать появление у вертикально-интегрированных холдингов национального уровня «Сибур», «Амтел», имеющих в г. Воронеже мощные динамично развивающиеся производства с большим количеством занятых («Воронежсинтезкаучук», ООО «Шинный завод») интереса к строительству собственных ЛПУ, ориентированных на оказание услуг в системе ОМС и ДМС.

Такой вариант способен, во-первых, обеспечить систематическую и полномасштабную профилактику, предупреждающую (ограничивающую) профессиональные заболевания своих работников, во-вторых, обеспечить более разнообразный уровень предоставляемых медицинских услуг за счет сочетания ОМС и ДМС, в-третьих, включить работодателей в систему контроля качества названных услуг. В конечном счете, экономический эффект проявиться в снижении потерь времени, связанных с болезнями и их последствиями, повысить трудовой потенциал занятых (за счет профилактических мер).

Конечно, привлечение крупного бизнеса к решению задач повышения уровня доступности и качества медицинских услуг потребует использования региональными властями разнообразных форм. В их числе: проектное финансирование, основанное на долевом участии государства и инвесторов, предоставление налоговых и иных льгот, применение дебюрократизированных процедур отвода земельных участков под строительство и др.

Возможен и другой вариант, при котором государство (муниципалитет) передает действующее ЛПУ в концессию частным лицам, под которой понимается система отношений, при которой общественная власть поручает третьей стороне (частной или смешанной компании) управление объектами инфраструктуры или другими общественными службами при условии принятия на себя этой стороной предпринимательского риска и обязанностей по эксплуатации оборудования.

1.2. Кластеризация социально-экономического пространства региона призвана обеспечить развитие процессов интеграции между субъектами, реализующими (в той или иной степени) функции научного, материально-технического и финансового обеспечения развития здравоохранения.

При наличии в регионе предприятий и вузов, занимающихся производством современной медицинской техники, новых лекарственных препаратов, разработкой новых методов лечения[58], мощных кардиологического и диагностического центров перспективным является вариант создания кластера по разработке и апробации новых медицинской аппаратуры (стоматологического оборудования и материалов, инструментов для биполярной электрохирургии, эндоскопического оборудования, серии приборов на базе ультразвукового скальпеля, оборудования для инвалидов и др.), методов лечения [59].

Такой кластер может быть ориентирован не только на удовлетворение потребностей ЛПУ Воронежской области, но и соседних (в частности, Липецкой области с ее мощным индустриальным блоком, более высоким уровнем доходов населения, но не имеющей собственного медицинского вуза, традиций производства медицинской техники, лекарственных препаратов, разработки новых методов лечения).

В качестве одного из этапов формирования такого кластера могло бы стать вхождение предприятий, занимающихся производством медицинской техники, а также вузов (ВГМА, ВГУ, ВГТУ) в действующие в городе Воронеже технопарки для отработки форм экономического и организационного взаимодействия в решении задач совершенствования материально-технического обеспечения здравоохранения региона. е в городе технопарки для отработки форм огло бы стать вхождение названных предприятий

Со стороны бизнеса участниками такой кооперации могу стать: ООО НПФ «Крыло», ООО «Стомэл-К», ООО «Медторг +», ООО «Призма», ООО «Целит», ООО ПКФ «Домар» и др.

Региональные власти могут стимулировать процессы развития кооперационных связей между медицинскими организациями и бизнесом, используя разнообразные формы. В их числе: проектное финансирование, система областных грантов на научно-технические разработки, налоговые льготы, предоставляемые участникам внедрения новшеств, пониженные ставки арендной платы участникам технопарка.

1.3. Использование возможностей института социального партнерства связывается нами, прежде всего, с расширением состава регулируемых им процессов и параметров, имеющих отношение к факторам здоровья.

По нашему мнению, в региональных и территориальных соглашениях, заключаемых на среднесрочный период действия, должны найти отражение следующие моменты:

- оплата труда работников (динамика снижения задолженности по выплате заработной платы; темпы роста средней заработной платы по отраслям региональной экономики и социальной сферы; динамика снижения разрыва между минимальной заработной платой и величиной прожиточного минимума в регионе);

- охрана труда и экологическая безопасность (динамика показателей, характеризующих удельный вес работников, занятых в условиях труда, не отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям; удельный вес рабочих мест, аттестованных по условиям труда в организациях; уровень производственного травматизма и его снижение).

1.4. Повышение уровня экономической самостоятельности и ответственности ЛПУ связано, на наш взгляд, с реализацией двух основных вариантов.

Один из них предполагает сохранение нынешнего организационно-правового статуса медицинских учреждений при совершенствовании экономических и управленческих отношений между ними и собственником.

Как известно, на сегодняшний день превалирующей организационно-правовой формой организаций здравоохранения остается учреждение (государственное и муниципальное). Гражданский кодекс РФ признает учреждением организацию, созданную собственником для осуществления управленческих, социально-культурных и иных функций некоммерческого характера[60]. Бюджетный кодекс раскрывает понятие бюджетного учреждения, которое создается органами государственной власти или органами местного самоуправления для осуществления управленческих, социально-культурных, научно-технических и иных функций некоммерческого характера, деятельность которого финансируется из соответствующего бюджета или бюджета государственного внебюджетного фонда на основе сметы доходов и расходов[61].

Необходимо указать на наличие субсидиарной ответственности собственника по обязательствам учреждения, что изначально снижает ответственность последнего за рациональное использование выделяемых средств.

Заметим, что средства, полученные таким учреждением от оказания платных услуг автоматически засчитываются в объем государственного финансирования, а соответственно само ЛПУ не имеет возможностей определять направления их расходования.

Очевидно, что медицинское учреждение вряд ли можно рассматривать в качестве экономического субъекта, имеющего уровень самостоятельности, достаточный для работы в рыночных условиях, продуктивной конкурентной борьбы с ЛПУ частного сектора.

В этой ситуации возникает ряд противоречий:

- между имеющимися возможностями получения дополнительного дохода от выполнения рыночного заказа и действующим механизмом финансирования ЛПУ;

5. 4. ние страховщиком своих систем кой помощи: международный опыт и его значеиощи ситуации оказания медицинской помощи свои - между потребностью повысить экономическую ответственность производителей медицинских услуг за их качество и объем и системой управления, предполагающей минимум экономической свободы для ЛПУ.

В этих условиях заметно снижение стимулов у медицинского персонала к эффективному труду, и как следствие, переток части работников из бюджетного сектора здравоохранения в частный, или в иные сферы экономической деятельности.

Полагаем, что при сохранении статуса учреждения необходимо совершенствование экономических и управленческих отношений между ними и собственником. В числе наиболее значимых перемен выделим следующие:

- закрепление в региональном законодательстве нормы, дающей право бюджетным учреждениям здравоохранения, находящимся в государственной областной и муниципальной собственности, распоряжаться всем доходом, полученным от сдачи имущества в аренду (естественно, что собственник, разрешая передачу имущества в аренду должен обеспечить строгий контроль за тем, чтобы уменьшение площадей не нанесло ущерба интересам государства и граждан в обеспечении медицинскими услугами);

- закрепление в федеральном и региональном законодательстве нормы, дающей право бюджетным учреждениям здравоохранения, находящимся в государственной и муниципальной собственности, получать кредиты, обеспечением которых выступает имущество, приобретенное за счет оказания платных услуг, или спонсорской помощи;

- дополнение действующего федерального законодательства нормой, повышающей уровень разнообразия методов оплаты амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи. Необходимость в этом обусловлена тем, что в действующем Бюджетном кодексе РФ бюджетное учреждение однозначно связывается с финансированием только на основе сметы доходов и расходов (ст. 161). На самом деле – это только один из возможных способов оплаты. Если учитывать современный зарубежный опыт, то окажется, что сметное финансирование не является основным (по сфере действия). Более востребованы иные способы: по подушевому нормативу, числу пролеченных больных, законченным случаям госпитализации, согласованным объемам медицинской помощи (глобальный бюджет);

- обеспечение однозначного толкования нормы регионального законодательства, дающей право ЛПУ самостоятельно организовывать оплату труда работников за оказание платных услуг (выбирать формы и системы оплаты, определять условия и размеры поощрения).

Другой вариант предполагает перевод части ЛПУ в статус автономного учреждения. Правовая основа такого процесса создана введением в действие Федерального закона от 3 ноября 2006 г. №174-ФЗ «Об автономных учреждениях». Обратим внимание на нормы, существенно расширяющие экономическую самостоятельность и ответственность медицинских учреждений, приобретающих такой статус:

- доходы автономного учреждения поступают в его самостоятельное распоряжение и используются им для достижения целей, ради которых оно создано (п.8 ,ст. 2);

- собственник имущества автономного учреждения не имеет права на получение доходов от осуществления автономным учреждением деятельности и использования закрепленного за автономным учреждением имущества (п. 9 ст. 2);

- автономное учреждение вправе вносить денежные средства и иное имущество в уставный (складочный) капитал других юридических лиц или иным образом передавать это имущество другим юридическим лицам в качестве их учредителя или участника только с согласия своего учредителя (п.6. ст. 3);

- автономное учреждение вправе привлекать заемные средства (правда, при крупных сделках требуется согласие наблюдательного совета).

Безусловно, предоставление автономным учреждениям более широких возможностей участия в имущественных отношениях, призвано сделать их более адаптивными к изменениям конъюнктуры рынка, усилить материальную заинтересованность в результатах деятельности.

Тем не менее, реализация такого варианта сопряжена с реальными угрозами развитию здравоохранения, легко прогнозируемыми, если учесть современное состояние значительного числа ЛПУ и возможности их финансирования за счет бюджетных средств.

Речь идет о том, что в большинстве субъектов РФ существует бюджетное недофинансирование, а действие тенденции к централизации финансовых ресурсов, приводит к существенному сокращению доли собственных средств консолидированных бюджетов. В этой ситуации может оказаться, что учредитель будет вынужден ограничивать объемные параметры своего задания автономным учреждениям, участие в их развитии, ориентируясь на имеющиеся в его распоряжении средства.

Обратим также внимание и на то, что автономное учреждение отвечает перед кредиторами всем своим имуществом, за исключением закрепленного за ним недвижимого и особо ценного движимого имущества, а также имущества, приобретенного учреждением за счет выделенных ему собственником средств. РФ, субъект РФ, муниципальное образование как собственники имущества автономного учреждения ответственности по его обязательствам не несут. В этой ситуации возникает вопрос о возможности банкротства автономного учреждения. Но банкротство связано с ликвидацией учреждения как юридического лица, увольнениями работников.

Поэтому при массовом и не селективном применении этого варианта не исключается ряд негативных эффектов: сокращение объемов оказываемой бесплатной медицинской помощи, снижение численности медицинского персонала, рост стоимости платных медицинских услуг (в основе такого процесса, в том числе, потребности в ресурсах, необходимых для финансирования затрат, связанных с простым и расширенным воспроизводством имущества, переданного учредителем).

В этой связи, считаем, что использование такого варианта должно основываться на реализации следующих принципов:

- точечной (учитывающей возможности и перспективы конкретного ЛПУ) трансформации в автономное учреждение. Очевидно, что такое ЛПУ должно иметь устойчивое финансовое положение, продуктивный опыт работы на рынке медицинских услуг, значительную долю рыночных доходов в общем объеме финансовых ресурсов, подготовленный менеджмент, способный работать в новых условиях хозяйствования;

- паритетного участия ЛПУ и РОУЗ в принятии решения о выборе новой формы, использовании при этом системы оценок (планируемых объемов, структуры и качества медицинских услуг, повышения отдачи от используемых ресурсов);

- согласования интересов медицинских работников и потребителей их услуг;

- повышения эффективности регулирования тарифов на медицинские услуги, оказываемые населению на платной основе (установление предельного уровня тарифов; ограничение темпов их роста);

- учета структуры населения, пользующегося услугами конкретного ЛПУ (при наличии у ЛПУ в основном неработающего населения, безальтернативности выбора им другого учреждения обоснован запрет на изменение нынешнего статуса ЛПУ).

5. Заключение. В нем приводятся основные результаты, полученные лично автором при решении задач, поставленных во Введении. Объем этого раздела – в пределах 3- 5 страниц.

6. Список источников. Он должен быть оформлен по ГОСТу (требования – изложены в разделе «Оформление магистерских диссертаций»).

7. Приложения.В них обычно дают таблицы, имеющие более 2 страниц текста, а также систематизированную информацию, отражающую выявленные автором характеристики общего и особенного в современной российской, зарубежной практике и др.