Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится с желчнокаменной болезнью, хроническим гепатитом, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, хроническим гастритом, хроническим панкреатитом, описторхозом.

У больных с желчнокаменной болезнью наблюдаются сильные, часто нестерпимые, приступообразные боли в правом подреберье (приступ желчной колики). После приступа может появиться желтушность кожи и слизистых, обесцвеченный стул, темная моча. При УЗИ и холецистографии обнаруживаются камни желчного пузыря или протоков.

При хроническом гепатите в анамнезе часто имеет место перенесенный острый вирусный гепатит, злоупотребление алкоголем, прием гепатотоксических лекарственных препаратов. Отмечается повышение кровоточивости, зуд кожи. При осмотре можно обнаружить печеночные знаки (малиновый язык, ладонная эритема, ''сосудистые звездочки''), иктеричность склер, слизистых, кожи. Печень при пальпации увеличена, болезненна, плотноватой консистенции. Определяются изменения в функциональных печеночных пробах. При УЗИ и сцинтиграфии обнаруживают увеличение печени.

Больных хроническим гастритом беспокоят боли в эпигастральной области, отрыжка воздухом, может быть изжога, снижение аппетита, расстройство стула. Ухудшение также как и у больных холециститом связано с нарушением диеты: употребление жирной, жареной, грубой пищи, острых и копченых блюд, алкоголя. В диагностике этого заболевания помогает фиброгастроскопия и биопсия слизистой оболочки желудка.

У больных хроническим панкреатитом при поражении головки поджелудочной железы боли также могут локализоваться в правом подреберье. Характерно наличие опоясывающих болей, панкреатического стула (обильный, серый, зловонный, блестящий, мазеобразный), развитие сахарного диабета,

Лечение

Лечение включат в себя диетотерапию (стол №5), назначение антибактериальных средств, желчегонных препаратов и лекарств, нормализующих моторику желчного пузыря. В фазе затухающего обострения можно применить физиолечение. В фазу ремиссии санаторно-курортное лечение.

Из диеты больных хроническим холециститом исключаются жареное, копчености и жирные продукты. Рекомендуются нежирные сорта мяса, рыбы, птицы. В качестве жирового продукта можно использовать сливочное масло до 50 г в день. Пища готовится в отварном виде и на пару. Прием пищи желателен в строго определенные часы. Не допускается переедание. Исключается алкоголь.

Так как холецистит в основном вызывается бактериями, то при обострении заболевания назначают антибактериальные препараты, желательно с учетом результатов бакпосева желчи и антибиотикограммы. Антибактериальная терапия при хроничесокм холецистите назначается тогда, когда есть основание предполагать бактериальную природу заболевания, имеются клиническте и лабораторные данные, подтверждаюшие активность воспалительного процесса в желчном пузыре. Выбор антибиотика при обострении хронического холецистита определяется: видом возбудителя, обнаруженного в желчи, чувствительностью его к антибактериальному препарату. При тяжелой форме обострения используют антибиотики (чаще тетрациклины, левомицетин, олеандомицин, ампициллин, оксациллин, ампиокс, рифампицин, эритромицин, цефалоспорины и др.). В более легких случаях применяют нитрофурановые препараты (фурадонин, фуразолидон) или сульфаниламиды (бисептол, гросептол, сульфадиметоксин и др.) При обнаружении в желчи паразитов проводится антипаразитарная терапия. При наличии описторхоза проводится лечение - празиквантелем (бильтрицидом), при лямблиозе - фуразолидоном, трихополом.

Применяются средства, усиливающие желчеобразовательную функцию печени, так называемые холеретики. К ним относятся аллохол, холензим, никодин, фламин, дегидрохолевая кислота, которые назначают за 15-20 минут до еды. Такие желчегонные препараты как никодин, оксафенамид, которые кроме желчегонного действия обладают и антибактериальным эффектом. В качестве желчегонных можно использовать такие лекарственные травы как: бессмертник, володушка золотистая, календула, пижма кукурузные рыльца, фламин, холагол, холосас.

У больных с гипокинетическим типом дискинезии назначают пантокрин, жень-шень и его аналоги (левзея, элеутерокок, золотой корень), прозерин. Этим больным также показаны тюбажи (так называемые ''слепые'' дуоденальные зондирования). Они проводятся утром натощак 1-3 раза в неделю. Больной ложится на правый бок, подкладывает грелку под правое подреберье и принимает желчегонный завтрак: раствор сульфата магния, сорбита или ксилита, либо стакан минеральной воды, после чего лежит в течение часа. Происходит сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди, желчь свободно выделяется в двенадцатиперстную кишку.

При гиперкинетической и гипертонической формах дискинезии применяют спазмолитики и холинолитики (атропин, платифиллин, метацин и др.) В комплексном лечении широко назначают витамины группы В, А и С. Из физиотерапевтических процедур больным с гипертонической гиперкинетической формой дискинезии пузыря назначают электрофарез со спазмолитиками, парафиновые и озокеритовые аппликации. Больным с гипотонией пузыря применяют диадинамические токи, электрофорез с прозерином на область правого подреберья. Из тепловых процедур назначают диатермию, грязевые аппликации, лазер.

Для реабилитации больных можно направлять в местные профилактории или санатории (Шира, Учум) с их целебными факторами (бальнеогрязелечение и приём минеральных питьевых вод). У больных с тяжелым течением заболевания при наличии осложнений (водянка, камни пузыря), патологией шейки пузыря показано хирургическое лечение – холецистэктомия. Вопрос об оперативном лечении всегда должен решаться совместно с хирургом.

Хронический панкреатит (ХП) - прогрессирующее воспалительно-дистрофическое заболевание поджелудочной железы, сопровождающееся постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием внешне и внутрисекреторной недостаточности железы. Различают ХП первичный, когда воспалительный процесс с самого начала локализуется в поджелудочной железе и вторичный развивающийся на фоне других заболеваний. Это заболевание одинаково часто встречается у мужчин и у женщин, в последнее время среди подростков и людей младшего возраста. Поджелудочная железа представляет собой многодольчатый орган, расположенный за желудком. В ней условно различают головку, тело, хвост. Её длинник составляет 10-16 см. Поджелудочная железа состоит из экзокринной (ацинусы и выводные протоки) и эндокринной (инкреторной) части (островки Лангерганса) принимающих участие в углеводном обмене.

Через вирсунгов проток железа соединяется с общим желчным протоком, который открывается в область большого дуоденального соска в двенадцатиперстную кишку.

В поджелудочной железе синтезируются такие ферменты как:

- протеолитические (трипсиноген, химотрипсиноген, эластаза, прокарбоксипептидаза А и В)

- липолитические

- амилолитические (а-амилаза)

Этиопатогенез

Одним из этиологических факторов развития ХП является перенесённый острый панкреатит. Имеет значение патология гепатобилиарной системы (холецистит, желчно-каменная болезнь, гепатит), болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, язвенная болезнь, дуоденит, энтероколит, что приводит к забросу желчи, желудочного сока, дуоденального сока в панкреатический проток и вызывает активацию ферментов поджелудочной железы.

Важным этиологическим фактором в развитии ХП является алкоголь, алиментарные погрешности (употребление жирной, острой пищи), инфекционные поражения (паразитарная инфекция, часто описторхоз).

В патогенезе ХП одним из ведущих механизмов является активация панкреатических ферментов. Так активация трипсина из трипсиногена осуществляется энтерокиназой, поступающей из двенадцатиперстной кишки. Активация калликреина способствует повышению сосудистой проницаемости, отеку ткани железы и усилению болей. Имеет значение затруднение лимфооттока, нарушение микроциркуляции.

В патоморфологической основе ХП лежит сочетание деструкции ацинарного аппарата с прогрессирующим воспалительным процессом, приводящим к атрофии, фиброзу и нарушениям в протоковой системе поджелудочной железы.

Классификация ХП

Согласно Марсельско – Римской классификации ХП (1989) выделяют его следующие формы:

- хронический кальцифицирующий

- хронический обструктивный

- хронический фиброзно-индуративный

- хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы

Согласно стандартов (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения НИИ гастроэнтерологии МЗ РФ (Москва, 1998) предлагается следующая международная классификация ХП:

1. ХП алкогольной этиологии

2. Другие ХП (не уточненной этиологии, инфекционный, рецидивирующий)

Наиболее частой формой ХП является хронический кальцифицирующий, составляет 49-95% от всех ХП. Различают 2 его разновидности: Первая- характеризуется наличием камней правильной формы с высокой степенью кальцификации и имеет четкую связь с алкоголем и неполноценным питанием. При этой форме отмечается лобулярное поражение поджелудочной железы. Вторая – характеризуется наличием мелких нерастворимых протеиновых пробок со слабой степенью кальцификации. Эта разновидность является врожденным вариантом. Для этой формы характерно рецидивирующее течение с эпизодами обострения.

Хронический обструктивный панкреатит (ХОП) для него характерно наличие обструкции панкреатических протоков на любом уровне. Причинами ХОП являются опухоли, стеноз фатерова сосочка, стриктуры при травматическом панкреатите, после резекции желудка. При ХОП могут образовываться камни в протоках поджелудочной железы.

Хронический индуративно-фиброзный панкреатит характеризуется развитием очагов воспаления в паренхиме. При этой форме отсутствуют поражения протоков и кальцинаты в поджелудочной железе.