Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика лимфогранулематоза должна прово­диться в первую очередь с лимфаденитами и лимфаденопатиями неясной этиологии.

Реактивные лимфадениты возникают в ответ на инфекцию и под­разделяются в зависимости от возбудителя на:

§ бактериальные (банальные острые кокковые лимфадениты, оппортунистические инфекционные при СПИДе, при туберкулёзе, бруцеллёзе, туляремии);

§ протозойные (при токсоплазмозе);

§ грибковые (при акгиномикозе);

§ спирохетозные (при сифилисе);

§ вирусные (грипп, инфекционный мононуклеоз, краснуха, СПИД,
болезнь Николя-Фавра);

§ симптоматические (системная красная волчанка, гемолитическая анемия, лекарственная дерматопатия, поствакциональные, при РТПХ).

Лимфадениты могут быть локальными и генерализованными. Лимфа­денит только в области «входных ворот» инфекции наблюдаются при гриппе; при туляремии отмечается поражение одной миндалины, одностороннее увеличение регионарных лимфатических узлов, ври этом лимфоузлы безболезненны, могут вскрываться с выделением сливкообразного гноя; увеличение преимущественно затылочных и заднешейных лимфоузлов отмечается при инфекционном мононуклеозе и краснухе. Подчелюстные и боковые шейные лимфоузлы увеличиваются в сочетании с характерными изменениями в зеве и выделением бактериоскопиески палочек Леффлера из плёнчатых наложений при дифтерии. Генерализованное увеличение лимфоузлов (незначительно увеличенные до 1-3 см лимфоузлы тестоватой консистенции, не спаянные между собой и с кожей) наблюдается при СКВ, СПИДе, реже при туберкулезе и гемолитической анемии.

При яркой клинической картине патологии, обуславливающей изменения в лимфоузлах, диагноз не вызывает сомнений и подтверждается соответствующими диагностическими тестами. При стертости клинических проявлений стойкое увеличение лимфоузлов, особенно локальные, требует выполнения биопсии.

Гистологически при реактивных лимфаденитах сохранена нормальная структура лимфатического узла, отмечается гипертрофия фолликулов и реактивная инфильтрация синусов и межфолликулярных зон нормальными клетками, наличие крупных светлых центров размножения. При некоторых возбудителях гистологическая картина довольно специфична и помогает определить патологию, которая должна быть исключена. Так, эпителоидно-клеточные лимфадениты наблюдаются при инфицировании токсоплазмами, филяриями, лейшманиями, эхинококком. Палочки туберкулёза, Брука, спирохеты, пастер-тулярии приводят к формированию гранулематозного эпителиально-клеточного лимфаденита. Своеобразный иммунобластный лимфаденит отмечается при СКВ, вирусных инфекциях, после вакцинации и при РТПХ.

В тех случаях, когда причину лимфаденита установить не удаётся, необходимо исключить опухолевую патологию. Основным биологическим отличием реактивной лимфаденопатии от опухолевой является отсутствие мономорфного клеточного клона (выявление разнообразного представительства клеточных антигенов-С ) в сочетании с морфоло­гическими признаками реактивной гиперплазии.

Пациенты с лимфаденопатией неясной этиологии включаются в III диспансерную группу и подлежат наблюдению гематолога (4 раза в год), фтизиатра, терапевта, и хирурга-1 раз в год, онколога—по показаниям.

Лечение

Основные методы лечения лимфогранулематоза - лучевой и противоопухолевый лекарственный, которые чаще всего сочетают и используют последовательно.

Лечебную тактику во многом определяет стадия заболевания. Вместе с тем, выбор методов лечения проводят с учётом следующих факторов:

§ наличие или отсутствие «В» симптомов;

§ объективных данных о состоянии всех регионарных зон, печени, селезёнки, яичек, брюшной полости;

§ лабораторных исследований: общего анализа крови, СОЭ, трансаминазы, сывороточной фосфатазы, кальция, показателей белкового и иммуноэлектрофореза, креатинина, мочевины и пробы Кумбса у пациентов с анемией.

Показанием к хирургическомулечению в сочетании с консервативными методами служат некоторые формы органного поражения (молочная железа, желудок, кишечник, щитовидная железа и др.). Хирургическое вмешательство используют при угрожающих осложнениях, особенно в случаях их острого возникновения (угроза асфиксии, перфорации язв желудка и кишечника и т.д.).

Главный ориентир при выборе метода лечения - стадия заболевания, клинические особенности и гистологическая структура. В ряде случаев для определения стадии необходимо прибегать к лапаротомии со спленэктомией. Такие вмешательства выполняют больным, у которых по данным обследования поражение селезенки остается сомнительным, а точное определение состояния органа необходимо для планирования лечения при клинических стадиях I-IIA и наличии благоприятных морфологических вариантов (лимфоидное преобладание и модулярный склероз).

Еще одно показание к ревизионной лапаротомии - лихорадка неясного генеза и другие общие симптомы заболевания, если комплексное обследование не выявило их причины.

Лучевая терапия. Основным видом терапии является облучение по радикальной программе, предполагающее дифференцированное по объемам и дозам облучение зон опухолевого поражения, областей субклинического поражения и анатомических областей, потенциально опасных и отношении метастатического поражения. В зависимости от стадии процесса облучают области, расположенные по одну или по обе стороны диафрагмы. Используют дистанционную гамма-терапию, тормозное и электронное излучение высоких энергий.

Назначение полихимиотерапии в виде 6 курсов в сочетании с лучевой терапией в любой клинической стадии делает диагностическую лапаротомию со спленэктомией излишней.

Химиотерапия. Монохимиотерапию используют редко (у пожилых больных, при непрерывно рецидивирующем течении). Полихимиотерапию применяют очень широко при лечении первичных больных, при генерализованных стадиях поражения и исходно локальном процессе в комбинации с лучевой терапией. При самостоятельном плане она показана при IVБ стадии. Отличительной чертой лекарственной противоопухолевой терапии при лимфогранулематозе является многокурсовое лечение.

Обычно подбирают препараты, относящиеся к разным классам противоопухолевых средств, т.е. сочетание алкилирующих агентов (мустарген, циклофосфамид) с ядами веретена (винкристия, винбластин), производными метилгидразина (натулан), противоопухолевыми антибиотиками, кортикостероидами и др. Курсы лечения повторяют не раньше чем через 2 недели при восстановлении содержания лейкоцитов не ниже 3 тысяч и тромбоцитов не менее 150 тысяч.

До настоящего времени при лечении первичных больных с лимфомой Ходжкина используются две основные схемы ПХТ — схема МОРР и её аналоги и схема ABVD.

Схема первой линии МОРР:

Мустарген (эмбихин) 6 мг/кв.м. внутривенно 1 и 8 день

Онковин (винкристин) 1,4 мг/кв.м. внутривенно 1 и 8 день

Прокарбазин (натулан) 100 мг/кв.м. внутрь с 1 по 14 дни ежедневно.

Преднизолон 40 мг/кб.м. внутрь с 1 по 14 дни ежедневно.

Перерыв между циклами 2 недели.

Схема ABVD:

Адриамицин (доксорубицин) 25 мг/кв.м. внутривенно в 1 и 14 дни

Блеомицин 10 мг/кв.м. внутривенно в 1 и 14 дни

Винбластин 6 мг/кв.м. внутривенно в 1 и 14 дни

Дакарбазин 375 мг/кв.м. внутривенно в 1 и 14 дни

Перерыв между циклами 2 недели.

При IIA-IIIA стадии лечение начинают с полихимиотерапии в виде 3-6 курсов - для индукции ремиссии. На втором этапе для консолидации ремиссии используют лучевую терапию, в третьем - проводят не менее 3 курсов полихимиотерапии. При подобном комплексе облучению подвергают только очаги поражения в суммарных дозах по 20-30 Гр, реже выполняют радикальную программу.

При лечении больных в стадиях IIБ-IIIБ предпочитают облучение по радикальной программе, несмотря на многокурсовую химиотерапию до и после облучения. Обычно на зону поражения подводят 40-45 Гр, на зоны возможного метастазирования - 30-35 Гр. Поддерживающую терапию назначают в случае ремиссии по той же схеме, с помощью которой достигнута ремиссия, но с интервалами в 3 мес.

При I - II стадиях заболевания в случае прогностически благоприятных вариантов также можно использовать химиолучевое лечение как альтернативу облучению по радикальной программе для снижения лучевых нагрузок. При прогностически неблагоприятных вариантах в сочетании с лекарственным лечением используют облучение по радикальной программе.