Кровотечения. переливание крови
Кровотечение – излияние крови из кровеносного русла во внешнюю среду или внутренние органы. В норме у человека имеется около 4 – 5 литров крови, из них 60% циркулирует по сосудам, а 40% – находится в депо крови (печень, селезенка, и др.). Опасной для жизни является потеря 1/3 крови, но больные могут погибнуть и при меньшей потере крови, если она истекает быстро. Хуже переносят кровопотерю мужчины, женщины же более приспособлены к кровопотерям.
Классификация:
По характеру кровотечения:
1. Артериальное – пульсирующая струя алой крови;
2. Венозное – медленное истечение темной крови;
3. Капиллярное – небольшое кровотечение со всей поверхности раны, останавливается самостоятельно;
4. Паренхиматозное – вид капиллярного кровотечения из паренхиматозного органа (печени, селезенки, костного мозга), но в отличие от капиллярного паренхиматозное кровотечение самостоятельно не останавливается.
По причине:
1. Посттравматическое – в результате травмы или ран, в том числе операционных;
2. Аррозионное – за счет разъедания стенки сосуда патологическим процессом: язва желудка, распадающаяся опухоль, гнойное расплавление тканей и стенки сосудов;
3. Диапедезное – кровотечение без повреждения целостности стенок сосудов - при болезнях крови (гемофилия), авитаминозе (цинга) и др.
По характеру сообщения с внешней средой: различают наружное, внутреннее и скрытое кровотечение.
1. Наружное – кровь истекает непосредственно во внешнюю среду, поэтому его легко диагносцировать.
2. Внутреннее – истекающая кровь не имеет сообщения с внешней средой. Разновидности: кровотечение в полости организма и в ткани.
В полости организма:
а) в брюшную полость – гемоперитонеум, чаще всего при повреждениях паренхиматозных органов;
б) в плевральную полость – гемоторакс, чаще при переломах ребер или ножевых ранениях;
в) в полость суставов – гемартроз;
г) в полость сердечной сумки – гемоперикард, скопление значительного количества крови в полости перикарда вызывает сдавление сердца - тампонаду сердца.
В ткани организма:
а) кровоизлияние – диффузное пропитывание тканей кровью;
б) гематома – скопление крови в тканях с образованием полости;
3. Скрытое – истекающая кровь имеет сообщение с внешней средой опосредованно. Его разновидности:
а) желудочно-кишечное кровотечение (язвенная болезнь, варикозное расширение вен пищевода, эрозивный гастрит, и др), проявляется рвотой «кофейной гущей» или дегтеобразным стулом, то есть «меленой».
б) легочное кровотечение – проявляется кровохарканьем;
в) кровотечение из мочевых путей – гематурия.
В определенных случаях (при профузном характере кровотечения) скрыто кровотечение становится явным.
По времени возникновения:
1. Первичное – кровотечение сразу после получения травмы или спонтанного повреждения стенок сосудов;
2. Раннее вторичное – кровотечение в первые часы после травмы сосудов за счет отторжения тромба, при повышении АД, в результате соскальзывания или прорезывания лигатур с сосудов;
3. Позднее вторичное – кровотечение спустя несколько дней, неделю и даже более после повреждения сосуда за счет гнойного расплавления тканей и стенок сосуда.
Клиника:
Кровотечения проявляются местными и общими симптомами.
Местные симптомы:
При наружном кровотечении кровь изливается во внешнюю среду, и по характеру кровотечения легко определить его вид.
При кровотечении в брюшную полость развиваются симптомы раздражения брюшины, притупление в отлогих местах живота, симптом «Ваньки-встаньки».
При кровотечении в плевральную полость (гемоторакс) отмечается сдавление легкого, одышка, притупление перкуторного звука, ослабление дыхания при аускультации.
При желудочно-кишечном кровотечении отмечается тошнота, рвота «кофейной гущей» или дегтеобразный стул.
Общие симптомы:
Бледность кожных покровов, холодный пот, слабость, головокружение, обморочные состояния, сухость во рту, мелькание «мушек» перед глазами, сердцебиение, тахикардия, падение АД.
Дополнительные методы диагностики кровотечений:
1. Общий анализ крови: падение количества эритроцитов, показателей гемоглобина, гематокрита.
2. ФГС при подозрении на кровотечение из пищевода, желудка, 12-перстной кишки.
3. Пальцевое исследование прямой кишки: следы кала черного цвета – при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта (пищевод, желудок, 12 – перстная и тощая кишка), или алая кровь – при кровотечениях нижних отделов ЖКТ (подвздошная, толстая, прямая кишка).
4. Ректороманоскопия и фиброколоноскопия при подозрении на кровотечение из толстой кишки.
5. УЗИ: выявляется скопление жидкости в отлогих местах брюшной полости.
6. Пункция заднего свода влагалища у женщин: обнаруживается кровь при внематочной беременности, апоплексии яичника, разрыве кисты яичника.
7. Пункция плевральной полости в 7 – 8 межреберьях при гемотораксе.
8. Лапароцентез, лапароскопия: при подозрении на внутрибрюшное кровотечение.
Осложнения кровотечений:
1. Геморрагический шок;
2. Некрозы органов, лишенных кровоснабжения;
3. Формирование ложных аневризм;
4. Формирование ложных кист;
5. Сдавление кровью жизненно-важных органов: головного мозга, сердца, легких и др;
6. Организация излившейся крови с развитием спаечного процесса;
7. Инфицирование гематом: излившаяся кровь является хорошей питательной средой для микроорганизмов;
8. Хроническое малокровие – анемия, при длительных небольших потерях крови: язва желудка, маточное кровотечение и др.
Методы остановки кровотечений:
Различают методы временной и окончательной остановки кровотечений.
Временные:
1. Наложение тугой (давящей) повязки;
2. Возвышенное положение конечности;
3. Максимальное сгибание конечности в суставе;
4. Пальцевое прижатие сосуда к кости;
5. Наложение жгута Эсмарха. Требования: под жгут подкладывают подкладку, время наложения – 2 часа летом, 1,5 часа зимой, к жгуту прикрепляют сопроводительную записку с указанием времени наложения. После истечения 1, 5 – 2 часов жгут снимают на 10 – 15 мин, затем накладывают снова, но уже на 60 минут летом, 30 минут зимой. В связи с тем, что жгут передавливает не только поврежденный сосуд, но и все питающие конечность сосуды, что чревато необратимыми ишемическими изменениями дистальнее жгута, в настоящее время использование жгута рассматривается как вынуждены метод при невозможности остановки кровотечениями другими способами.
6. Тугая тампонада раны;
7. Наложение кровоостанавливающих зажимов в ходе операции;
8. Раздуваемый зонд Блекмора при пищеводных кровотечениях;
9. Временное шунтирование крупных сосудов полихлорвиниловыми или стеклянными трубками для сохранения кровоснабжения конечности на момент транспортировки.
Окончательные:
1. Механические;
2. Физические (термические);
3. Химические;
4. Биологические.
Механические:
1. Перевязка сосуда в ране;
2. Прошивание (перевязка) сосуда на протяжении: а) при невозможности перевязки сосуда в ране, б) при угрозе гнойного расплавления сосуда в ране;
3. Длительная тампонада ран;
4. Сосудистый шов (боковой, циркулярный);
5. Сосудистая пластика (аутовенозная, синтетический протез).
Физические (термические): за счет воздействия низких и высоких температур.
Низких: а) пузырь со льдом – при капиллярных кровотечениях; б) при желудочных кровотечениях – промывание желудка холодной водой с кусочками льда; в) криохирургия – локальное замораживание тканей жидким азотом, особенно при операциях на паренхиматозных органах.
Высоких: а) тампон, смоченный горячим физраствором, для остановки паренхиматозного кровотечения; б) электрокоагулятор; в) лазерный скальпель.
Химические:
Хлористый кальций, дицинон, адреналин, питуитрин, эпсилон-аминокапроновая кислота.
Биологические:
Для местного применения: тампонада ран гемостатической губкой, фибриновой пленкой, аллогенными материалами «Аллоплант» и «Биоплант», прядью большого сальника, мышцей, пленкой «Тахокомб»
Для общего гемостатического действия: переливание крови (особенно свежецитратной, еще лучше прямое переливание крови), переливание плазмы, тромбоцитарной массы, фибриногена, применение витамина «С», витамина «К» или викасола.
Для современной хирургии характерно широкое использование переливания крови. Переливание крови – это операция трансплантации ткани (крови) от здорового человека (донора) больному (реципиенту) с лечебной целью. Переливание крови без смертельных осложнений стало возможным после открытия групп крови (1901 г. Ландштейнер, 1906 г. Яновский) и резус-фактора (1940 г. Ландштейнер и Винер).
Имеются 4 основные группы крови: 1 – 2 – 3 – 4. Они отличаются содержанием агглютиногенов А и В и агглютининов a и b. Агглютиногены, или антигены А и В, находятся в эритроцитах. Агглютинины, или антитела a и b находятся в плазме крови. При встрече агглютиногена А с агглютинином a, а также агглютиногена В с агглютинином b происходит реакция изогемагглютинации – это склеивание эритроцитов одного человека при смешивании их с сывороткой другого человека.
Группы крови имеют следующий состав:
1 группа: Агглютиногенов нет, есть агглютинины a и b (О a b);
2 группа: содержит агглютиноген А, агглютинин b (Аb);
3 группа: содержит агглютиноген В, агглютинин a (Вa);
4 группа: содержит агглютиногены А и В, агглютининов нет (АВо).
Раньше придерживались закона Оттенберга, согласно которому склеиваются эритроциты перелитой донорской крови. Согласно этого закона реципиенту с первой группой разрешалось переливать донорскую кровь только 1 группы, реципиенту со второй группой донорскую кровь 2 и 1 групп, реципиенту с третьей группой – донорскую кровь 3 и 1 групп, реципиенту с 4 группой – донорскую кровь всех 4 групп. Однако в последние годы доказано, что каждая группа строго индивидуальна. Так, агглютиноген А имеет 2 подгруппы: А1 и А2, таким образом, II группа крови может быть А1b или А2b, IV группа А1Во или А2Во. К тому же стал известным обратный закон Оттенберга: при больших объемах переливания крови возможно склеивание эритроцитов реципиента. Поэтому в настоящее время разрешено переливать только одногруппную кровь.
Кровь любой группы может быть либо резус-положительной, либо отрицательной, в зависимости от присутствия резус-фактора (Rh-фактор). Около 85% людей имеют этот фактор, или резус-положительны, 15% не имеют его, или резус-отрицательны. Но в последние годы стало известно, что есть 5 основных (Д, С, с, Е, е) и множество неосновных подгрупп резус-фактора. Подгруппа Д встречается в 85%, остальные – в убывающем порядке с>Е>С>е. Поэтому имеет в клинике большое значение определение групп крови и резус-фактора.