Гемостаз (остановка кровотечения)

Существует два механизма, которые активируются при повреждении тканей и клеток крови:

(1) первичный гемостаз – сосудисто-тромбоцитарный (сравнительно быстрый, неферментативный процесс, достаточный для остановки кровотечения из мелких сосудов с низким кровяным давлением) и (2) вторичный гемостаз – свертывание крови (сравнительно медленный, ферментативный процесс, необходимый для остановки кровотечения из крупных сосудов с высоким кровяным давлением).

ПЕРВИЧНЫЙ ГЕМОСТАЗ:

Спазм кровеносных сосудов в месте повреждения (а) рефлекторная реакция на боль, (б)миогенный спазм, а также (в) местное действие сосудосуживающих веществ (из разрушенных клеток тканей и тромбоцитов).

Формирование тромбоцитарного тромба: (1) Адгезия тромбоцитов – прилипание тромбоцитов к коллагену поврежденной сосудистой стенки. Факторы адгезии: коллаген, фактор Виллебранда, который выделяется эндотелиальными клетками сосудов при повреждении. (2) Агрегация тромбоцитов (обратимая) – прилипание тромбоцитов друг к другу. Факторы агрегации: коллаген, простагландины, тромбоксаны, АДФ. (3) Агрегация тромбоцитов (необратимая). Для этого необходимо небольшое количество тромбина. (4) Разрушение тромбоцитов и выделение из них биологически активных веществ, вызывающих сужение сосудов, агрегацию тромбоцитов, а также некоторых факторов свертывания. (5) Ретракция тромбоцитарного тромба – сокращение и уплотнения тромба за счет молекул актина, миозина, тромбостенина, которые содержатся в тромбоцитах.

Оценка первичного гемостаза: проба Дюке – определение времени остановки кровотечения (прокалывают палец и через каждые 20-30 секунд фильтровальной бумагой снимают каплю крови; пятна на бумаге становятся все меньше и, наконец, исчезают). В норме время остановки кровотечения 1-3 мин. (Например, удлиняется при тромбоцитопении).

ВТОРИЧНЫЙ ГЕМОСТАЗ:

Свертывание крови происходит за счет последовательной активации белков – факторов свертывания, которые находятся а) в тканях, б) в форменных элементах крови, в) в плазме крови (плазменные факторы обозначаются римскими цифрами) Большинство факторов свертывания являются ферментами.

Три стадии свертывания крови: Предфаза – первичный сосудисто-тромбоцитарный гемостаз.

(1) образование протромбиназы (протромбиназного комплекса, состоящего из фермента (активного фактора Ха) и двух кофакторов (активного фактора Va и фосфолипидов разрушенных клеточных мембран (ФЛ).

(2) образование тромбина(протромбиназа расщепляет молекулу протромбина на две части, одна из которых является активным ферментом – тробином).

(3) образование фибрина (растворимый фибриноген под действием тромбина превращается в нерастворимый фибрин-мономер, который затем полимеризуется и образует длинные нити фибрина. Тромбин активирует также стабилизирующий фактор ХIIIа, под действием которого нити фибрина соединяются и образуют сетчатую основу тромба. На стадии образования «фибрин-полимер стабилизированный» процесс образования тромба становится необратимым).

Самой продолжительной и сложной является 1-ая стадия свертывания крови. Существует внешний (тканевой) и внутренний (кровяной) путь образования протромбиназы. Внешний путь: травма и контакт крови с фосфолипидами (ФЛ) разрушенных клеточных мембран приводит к активации VII фактора (проконвертин), который становится активным (конвертин). Комплекс [VIIa + ФЛ] вызывает активацию Х фактора. Активный Ха фактор является ферментом протромбиназного комплекса [Хa + Va + ФЛ]. Примечание: Внешний путь короткий (5-7 сек), быстро приводит к образованию небольшого количества тромбина, которого недостаточно для формирования тромба. Небольшое количество тромбина необходимо для того, чтобы завершить первичный гемостаз (необратимую агрегацию тромбоцитов), а также вызвать активацию факторов V и VIII (смотри далее).

Внутренний путь: травма и контакт крови с коллагеном поврежденных сосудов (а также контакт с любой чужеродной поверхностью) вызывает активацию ХII фактора (фактор контакта). Активный фактор ХIIа вызывает активацию ХI фактора. Активный фактор ХIа вызывает активацию IХ фактора. Затем копмлекс [IXa + VIIIa + ФЛ] вызывает активацию Х фактора. Активный Ха фактор является ферментом протромбиназного комплекса [Хa + Va + ФЛ]. Примечание: внутренний путь длительный (5-7 мин), работает по принципу биохимического каскадного усилителя и приводит к образованию огромного количества тромбина, необходимого для формирования фибринового тромба. Примечание: на каждой стадии активации факторов свертывания необходимы ионы кальция.

Оценка вторичного гемостаза: метод Сухарева – определение времени свертывания крови (небольшое количество крови в стеклянном каприлляре перестает перетекать при наклонах капилляра, как только кровь свернется). В норме время свертывания крови 5-10 мин (например, удлиняется при гемофилии, что связано с дефицитом одного из факторов – XI, IX или VIII).

Послефаза: (1) ретракция тромба, (2) фибринолиз.

ФИБРИНОЛИТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА необходима для растворения уже образовавшихся тромбов. Фибринолиз протекает в три фазы: (1) образование активатора плазминогена из неактивного предшественника под действием лизокиназ поврежденных тканей и форменных элементов; (2) превращение плазминогена в плазмин под действием активатора, (3)расщепление фибрина до полипептидов и аминокислот под действием плазмина.

Примечание: слишком активный и ранний фибринолиз вызывает растворение тромба раньше, чем восстановится поврежденная сосудистая стенка. Это приводит к вторичным кровотечениям

ПРОТИВОСВЕРТЫВАЮЩАЯ СИСТЕМА препятствует образованию тромбов. Включает две группы противосвертывающих факторов: (1) первичные антикоагулянты – существуют всегда. К ним относятся антитромбин-III, гепарин, антитромбин-IV; (2) вторичные антикоагулянты – образуются в процессе свертывания крови. К ним относятся, например, фибрин, активные XIa и Va факторы, продукты фибринолиза.

Нормальное агрегатное состояние крови (жидкое, текучее состояние) поддерживается за счет равновесия всех трех систем – свертывающей системы, противосвертывающей системы и фибринолитической системы. Нарушение равновесия (повышение или понижение активности одной из этих систем) приводит или к тромбозам, или к кровотечениям.

КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ

Подсчет количества эритроцитов производится в камере Горяева. Кровь разводят в 200 раз 3% раствором NaCl (гипертонический раствор). Считают количество клеток в 80 маленьких квадратах (сторона квадрата 1 / 20 мм, площадь квадрата 1 / 400 мм², объем крови над одним маленьким квадратом 1 / 4000 мм³). Формула для подсчета эритроцитов:

Э = (количество клеток в 80 квадратах : 80) х 200 х 4000 (в норме 4-5 х 10¹² в литре)

Подсчет количества лейкоцитов производится в камере Горяева. Кровь разводят в 20 раз раствором уксусной к-ты с метиленовым синим (для гемолиза клеток и окрашивания ядер лейкоцитов). Считают количество лейкоцитов в 25 больших квадратов (это 400 маленьких кв)

Объем крови над одним маленьким квадратом 1 / 4000 мм³. Формула для подсчета лейкоцитов:

Л = (количество клеток в 400 квадратах : 400) х 20 х 4000 (в норме 4-9 х 10⁹ в литре)

Определение количества гемоглобина. Принцип определения – колориметрический (сравнение цвета исследуемой крови со стандартными растворами). (а) Гемометрия: гемометр Сали – небольшой штатив с тремя пробирками, где в среднюю пробирку помещают исследуемую кровь, а две другие пробирки содержат стандартный раствор для сравнения. Исследуемую кровь смешивают с соляной кислотой (для гемолиза и образования солянокислого гематина коричневого цвета). Затем добавляют дистиллированную воду до тех пор, пока раствор исследуемой крови на будет такого же цвета, как стандартные растворы. Средняя пробирка имеет шкалу в единицах измерения количества гемоглобина. Нормальное содержание гемоглобина 130-160 г/л. (б) Фотоэлектроколориметрия (с использованием ФЭК).

Вычисление цветового показателя крови. Цветовой показатель крови (ЦП) показывает содержание гемоглобина в одном эритроците исследуемой крови по сравнению с нормой.

Нв (иссл.крови)________Нв (станд)_______Нв (иссл.крови) х эритроциты (станд)

эритроциты (иссл.крови) эритроциты (станд) эритроциты (иссл.крови) х Нв (станд)

Нв (иссл.крови) х 5.10¹²/л_______ (При делении 500 на 167 получается примерно 3)

эритроциты (иссл.крови) х 167 г/л

Упрощенная формула для вычисления ЦП: Нв (иссл.крови)_______ х 3

эритроциты (иссл.крови)

(первые три цифры)

Например, если Нв = 150 г/л, эритроцитов 4,5 х 10¹²/л, то ЦП = 1, т.к. (150 : 450) х 3 = 1

если Нв = 120 г/л, эритроцитов 4,8 х 10¹²/л, то ЦП = 0,75 т.к. (120 : 480) х 3 = 0,75

Примечание:если ЦП меньше 1 – это гипохромная анемия (например, железодефицитная).

Если ЦП больше 1 – это гиперхромная анемия (гемолитическая).

Определение СОЭ (скорость оседания эритроцитов): кровь и цитрат натрия (антикоагулянт) в соотношении 4:1 – в стеклянном капилляре оставляют на 1 час в строго вертикальном положении. Эритроциты оседают и в верхней части капилляра появляется столбик светлой плазмы крови. СОЭ в норме от 2 до 15 мм/час. СОЭ зависит от состава плазмы и свойств эритроцитов. Например, глобулины и фибриноген (крупномолекулярные белки) при хроническом воспалении, беременности способствуют образованию «монетных столбиков» и увеличивают СОЭ; альбумины (низкомолекулярные белки) препятствуют образованию «монетных столбиков» и уменьшают СОЭ.

Определение осмотической резистентности эритроцитов (осмотической стойкости): используют набор гипотонических растворов NaCl (концентрация соли ниже 0.9%), помещают в них эритроциты исследуемой крови и отмечают концентрацию раствора, в котором (а) начинается гемолиз отдельных эритроцитов (в норме 0.48% NaCl и (б) происходит полный гемолиз всех эритроцитов (в норме 0.33% NaCl). Например, осмотическая стойкость эритроцитов уменьшается при сфероцитозе и увеличивается при талассемии.