Опросный лист Клиента – юридического лица
Приложение 1.4
Опросный лист Клиента – юридического лица
в соответствии со ст. 7 Федерального закона от 07.08.2001 № 115-ФЗ «О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма»
Опросный лист заполняется Клиентом либо представителем Клиента.
Часть 1
| 1. | Наименование организации | ||||||||||||||||||
| полное наименование на русском языке | |||||||||||||||||||
| сокращенное наименование на русском языке (указывается при наличии) | |||||||||||||||||||
| наименование на иностранных языках (полное и (или) сокращенное) (указывается при наличии) | |||||||||||||||||||
| Организационно-правовая форма | |||||||||||||||||||
| Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |||||||||||||||||||
| Код причины постановки на учет (КПП) | |||||||||||||||||||
| Сведения о государственной регистрации | |||||||||||||||||||
| дата | |||||||||||||||||||
| основной государственный регистрационный номер (ОГРН) | |||||||||||||||||||
| место государственной регистрации (местонахождение) | |||||||||||||||||||
| Коды в соответствии с Общероссийским классификатором: | |||||||||||||||||||
| объектов административно-территориального деления (ОКАТО) (при наличии) | |||||||||||||||||||
| предприятий и организаций (ОКПО) (при наличии) | |||||||||||||||||||
| видов экономической деятельности (ОКВЭД): | |||||||||||||||||||
| основной | |||||||||||||||||||
| дополнительные | |||||||||||||||||||
| 7. | Адреса | ||||||||||||||||||
| Адрес местонахождения | |||||||||||||||||||
| Почтовый адрес | |||||||||||||||||||
| Адрес электронной почты. | |||||||||||||||||||
| 8. | Контактная информация | ||||||||||||||||||
| Номера контактных телефонов и факсов (при наличии) | |||||||||||||||||||
| Иная контактная информация (при наличии) | |||||||||||||||||||
| 9. | Сведения о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию (сведения в нижеуказанном объеме формируются по каждой лицензии) | ||||||||||||||||||
| вид | |||||||||||||||||||
| номер | |||||||||||||||||||
| дата выдачи | |||||||||||||||||||
| кем выдана | |||||||||||||||||||
| срок действия | |||||||||||||||||||
| перечень видов лицензируемой деятельности | |||||||||||||||||||
| 10. | Структура и персональный состав органов управления Клиента[1] | ||||||||||||||||||
| 10.1 | Тип органа управления | ||||||||||||||||||
| ☐ Тип органа управления коллегиальный | Наименование органа управления ☐ Общее собрание акционеров ☐ Общее собрание участников ☐ Совет директоров ☐ Наблюдательный совет ☐ Дирекция ☐ Правление ☐ Иное (указать) | ||||||||||||||||||
| ☐ Тип органа управления единоличный | ☐ Генеральный директор ☐ Директор ☐ Иное (указать) | ||||||||||||||||||
| 10.2 | В случае, если в состав коллегиального органа управления Клиента включены физические лица и индивидуальные предприниматели заполняется нижеприведенная таблица: | ||||||||||||||||||
В случае, если в состав коллегиального органа управления Клиента включены юридические лица заполняется нижеприведенная таблица:
| |||||||||||||||||||
| 10.3. | Сведения о единоличном исполнительном органеКлиента, а также о представителе[2]Клиента,представляются по форме части 2 настоящей анкеты | ||||||||||||||||||
| 10.4 | Наличие среди физических лиц органа управления Клиента публичных должностных лиц (ПДЛ)[3] или лиц, связанных с ПДЛ[4] В случае указания «ДА» сведения представляются по форме части 3 настоящей анкеты | ☐ да ☐ нет | |||||||||||||||||
| 11. | Сведения о целях установления и предполагаемом характере деловых отношений с Фондом, сведения о целях финансово-хозяйственной деятельности | ||||||||||||||||||
| 11.1. | Цели установления деловых отношений с Фондом – получение микрозайма на цели | ||||||||||||||||||
| ☐ приобретение, ремонт, модернизация основных средств | |||||||||||||||||||
| ☐ внедрение новых технологий | |||||||||||||||||||
| ☐ развитие научно-технической и инновационной деятельности | |||||||||||||||||||
| ☐ приобретение товарно-материальных ценностей | |||||||||||||||||||
| ☐ расширение деятельности (нового направления) и/или развитие существующего бизнеса | |||||||||||||||||||
| ☐ пополнение оборотных средств, для обеспечения заявки на участие в конкурсе на заключение государственных, муниципальных контрактов в соответствии с законодательством Российской Федерации | |||||||||||||||||||
| ☐ Иное (указать) | |||||||||||||||||||
| 11.2. | Наличие сведений о хозяйственной деятельности в открытых источниках информации | ||||||||||||||||||
| Периодические издания (при наличии указать ссылку) | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| Официальный сайт(при наличии указать ссылку) | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| Членство в союзах, ассоциациях, объединениях (при наличии указать) | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| Другое (указать) | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| 11.3. | Планируется ли в рамках деловых отношений с Фондом осуществление следующей деятельности: | ||||||||||||||||||
| Деятельность по организации и содержанию тотализаторов и игорных заведений (например, казино, букмекерских контор), по организации и проведению лотерей, тотализаторов (взаимных пари) и иных основанных на риске игр, в том числе в электронной форме | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| Деятельность микрофинансовых организаций | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| Деятельность ломбардов | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| Деятельность, связанную с реализацией, в том числе комиссионной, предметов искусства, антиквариата, мебели, транспортных средств, предметов роскоши | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| Деятельность, связанная со скупкой, куплей-продажей драгоценных металлов, драгоценных камней, а также ювелирных изделий, содержащих драгоценные металлы и драгоценные камни, и лома таких изделий | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| Деятельность, связанная с совершением Операций с недвижимым имуществом и (или) оказанием посреднических услуг при совершении сделок с недвижимым имуществом | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| Туроператорская и турагентская деятельность, а также иная деятельность по организации путешествий (туристская деятельность) | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| Деятельность Клиента, связанная с благотворительностью | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| Деятельность Клиента, связанная с видами нерегулируемой некоммерческой деятельности | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| Деятельность Клиента, связанная с интенсивным оборотом наличности (в том числе оказание услуг в сфере розничной торговли, общественного питания, торговли горючим на бензоколонках и газозаправочных станциях) | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| Деятельность Клиента, связанная с производством оружия, или посредническая деятельность Клиента по реализации оружия | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| Операции (сделки) с резидентами государств (территорий), указанных в пунктах 2 и 3 приложения 1 к Указанию Банка России от 7 августа 2003 года № 1317-У «О порядке установления уполномоченными банками корреспондентских отношений с банками-нерезидентами, зарегистрированными в государствах и на территориях, предоставляющих льготный налоговый режим и (или) не предусматривающих раскрытие и предоставление информации при проведении финансовых операций (оффшорных зонах)», зарегистрированному Министерством юстицииРоссийской Федерации 10 сентября 2003 года № 5058, 26 января 2007 года № 8846, 11 марта 2010 года № 16599, 8 августа 2011 года № 21575, 24 апреля 2014 года № 32100 («Вестник Банка России» от 17 сентября 2003 года № 51, от 14 февраля 2007 года № 7, от 17 марта 2010 года № 16, от 17 августа 2011 года № 47, от 8 мая 2014 года № 43) | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| Деятельность, связанная с изготовлением, переработкой, транспортировкой, хранением и реализацией ядерных материалов, радиоактивных веществ и отходов, других химических веществ, бактериологических материалов, оружия, боеприпасов, комплектующих к ним, взрывчатых веществ и другой продукции (товаров), запрещенных или ограниченных к свободному обороту | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| Деятельность кредитных потребительских кооперативов, сельскохозяйственных кредитных потребительских кооперативов | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| Использование для приобретения товаров (работ, услуг) криптовалют («виртуальных валют»), предоставление услуг по обмену «виртуальных валют» на рубли и иностранную валюту, а также на товары (работы, услуги) | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| Развитие нового направления деятельности, отличного от настоящей хозяйственной деятельности, осуществляемой Клиентом на момент обращения в Фонд | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| 12. | Виды договоров (контрактов), по которым планируется осуществление расчетов за счет средств микрозайма Фонда | ||||||||||||||||||
| ☐ Займа ☐ Оказания услуг ☐ Выполнения работ ☐ Аренды☐ Иные (указать) | |||||||||||||||||||
| ☐ Комиссии ☐Агентский☐ Поручения ☐ Доверительного управления ☐ Иные основания, согласно которым Клиент действует в пользу выгодоприобретателя[5] | |||||||||||||||||||
| 13. | Наличие данных о рейтинге Клиента в международных и национальных рейтинговых агентствах: | ||||||||||||||||||
| Наличие данных о рейтинге Клиента, размещенных в сети «Интернет» на сайтах международных и национальных рейтинговых агентств (при наличии данных необходимо указать показатель рейтинга): ☐ «Standard&Poor's» ☐ «Fitch-Ratings» ☐ «Moody'sInvestorsService» ☐ «Эксперт РА» ☐ «АК&M» ☐ «Национальное Рейтинговое Агентство (НРА)» ☐ «RusRating» ☐ Иные (указать) | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| 14. | Наличие счетов, открытых в кредитных организациях | ||||||||||||||||||
| ☐ да ☐ нет | При указании «ДА» укажите наименование кредитной организации | ||||||||||||||||||
| 15. | Сведения о деловой репутации Клиента: | ||||||||||||||||||
| 15.1. | Наличие отзыва о деловой репутации Клиента в случае возможности получения (при указании «ДА» необходимо представить отдельный документ в произвольной письменной форме): | ||||||||||||||||||
| от других Клиентов Фонда, имеющих с ним деловые отношения | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| от кредитных организаций и (или) некредитных финансовых организаций, в которых Клиент находятся (находился) на обслуживании | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| от основного/планируемого контрагента Клиента, имеющего/планирующего установить с ним деловые отношения | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| иное (указать) | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| 15.2 | Наличие действующего судебного и (или) исполнительного производства в отношении Клиента: | ||||||||||||||||||
| участие в судебных разбирательствах в качестве ответчика (при наличии указать №, дата дела, наименование суда) | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| наличие неисполненных обязательств по решению суда (при наличии указать №, дата дела, наименование суда) | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| наличие возбужденных исполнительных производств (при наличии указать №, дата возбуждения исполнительного производства) | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| 16. | Сведения о контрагентах Клиента: | ||||||||||||||||||
| 16.1. | Осуществляет ли Клиент международные расчеты с контрагентами | ☐ да ☐ нет | |||||||||||||||||
| В случае ответа в 16.1. «ДА», заполнить таблицу ниже: | |||||||||||||||||||
| Наименование контрагента | ОГРН | ИНН | Место нахождения или место жительства | Реквизиты договора | Статус контрагента (поставщик, покупатель, и др.) | ||||||||||||||
| 16.2 | Наличие у Клиента контрагентов, место нахождения, место жительства либо при расчете с которыми используются счета в банке, находящиеся: | ||||||||||||||||||
| на территории иностранного государства (территории), в отношении которого применяются международные санкции, одобренные РФ | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| на территории иностранного государства (территории), в отношении которого применяются специальные экономические меры в соответствии с Федеральным законом от 30 декабря 2006 года № 281-ФЗ «О специальных экономических мерах» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 1, ст. 44) | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| в государстве (территории), которые включены в перечень государств (территорий), которые не выполняют рекомендаций Группы разработки финансовых мер борьбы с отмыванием денег (ФАТФ) | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| в государстве (территории), которые отнесены международными организациями, в том числе международными неправительственными организациями, к государствам (территориям), финансирующим или поддерживающим террористическую деятельность | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| в государстве (территории), которые отнесены международными организациями, в том числе международными неправительственными организациями, к государствам (территориям) с повышенным уровнем коррупции и (или) другой преступной деятельности | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| в государстве или на территории, о которых из международных источников известно, что в (на) них незаконно производятся или ими (через них) переправляются наркотические вещества, а также в государстве или территории, разрешающих свободный оборот наркотических веществ (кроме государств или территорий, использующих наркотические вещества исключительно в медицинских целях) | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| в государстве или на территории, предоставляющем (предоставляющей) льготный режим налогообложения и (или) не предусматривающем (предусматривающей) раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорной зоне) либо его счет открыт в банке, зарегистрированном в указанном государстве или на указанной территории | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| В случае ответа в 16.2 «ДА», заполнить таблицу ниже: | |||||||||||||||||||
| Наименование контрагента | ОГРН | ИНН | Место нахождения или место жительства | Реквизиты договора | Статус контрагента (поставщик, покупатель, и др.) | ||||||||||||||
| 17. | Сведения об источниках происхождения денежных средств и (или) иного имущества | ||||||||||||||||||
| ☐ Собственные средства Клиента, в т.ч.: ☐ Прибыль, полученная в результате осуществления деятельности; ☐ Средства, внесенные учредителями, участниками; ☐Полученные в дар/по наследству средства учредителей/участников; ☐ Доход, полученный вследствие купли-продажи ценных бумаг/участия в уставном капитале юридических лиц; ☐полученные в результате правопреемства/реорганизации иного юридического лица ☐иное (указать) | ☐ Заемные средства, в т.ч.: ☐ кредитные средства; ☐ займы; ☐лизинг | ☐ Иное (указать) | |||||||||||||||||
| 18. | Сведения о Бенефициарном владельце[6] (при указании во всех полях, относящихся к данному блоку, – «НЕТ», необходимо представить сведения о бенефициарном владельца по форме части 4 настоящей анкеты, при указании хотя бы одного «ДА» сведения не представляются). | ||||||||||||||||||
| Относится ли Клиента к одной из перечисленных ниже категорий? | |||||||||||||||||||
| органы государственной власти РФ, иные государственные органы, органы местного самоуправления | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| учреждения, находящиеся в ведении органов государственной власти, иных государственных органов, органов местного самоуправления | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| государственные внебюджетные фонды | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| государственные корпорации | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| международные организации | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| иностранные государства или административно-территориальные единицы иностранного государства, обладающие самостоятельной правоспособностью | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| эмитенты ценных бумаг, допущенных к организованным торгам, которые раскрывает информацию в соответствии с законодательством Российской Федерации о ценных бумагах (при указании «ДА» необходимо указать адрес сайта информационного ресурса, на котором опубликована информация) | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| иностранные организации, ценные бумаги которых прошли процедуру листинга на иностранной бирже, входящей в перечень, утвержденный Банком России (при указании «ДА» необходимо указать наименование биржи) | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| иностранные структуры без образования юридического лица, организационная форма которых не предусматривает наличия бенефициарного владельца, а также единоличного исполнительного органа | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| организации, в которых ☐РФ; ☐субъекты РФ; ☐муниципальные образования имеют более 50 процентов акций (долей) в капитале | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| 19. | Сведения о налоговомрезидентстве | ||||||||||||||||||
| Является ли Клиент налоговым резидентом иностранного государства? | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| Является ли Клиент Финансовым Институтом в соответствии с FATCA и 173-ФЗ от 28.06.2014? | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
Информация в анкете является полной и достоверной.
| Руководитель/ Представитель, действующий на основании(указать наименование документа) | |||||||||||
| наименование должности | подпись | фамилия, инициалы | |||||||||
| М.П. | |||||||||||
Дата заполнения «_______» ____________ 20______г.
Часть 2
! Заполняется и распечатывается только в случае если у Клиента представителем является юридическое лицо.
Часть 3
СВЕДЕНИЯ О ФИЗИЧЕСКОМ ЛИЦЕ,
Часть 4
Приложение 1.4
Опросный лист Клиента – юридического лица
в соответствии со ст. 7 Федерального закона от 07.08.2001 № 115-ФЗ «О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма»
Опросный лист заполняется Клиентом либо представителем Клиента.
Часть 1
| 1. | Наименование организации | ||||||||||||||||||
| полное наименование на русском языке | |||||||||||||||||||
| сокращенное наименование на русском языке (указывается при наличии) | |||||||||||||||||||
| наименование на иностранных языках (полное и (или) сокращенное) (указывается при наличии) | |||||||||||||||||||
| Организационно-правовая форма | |||||||||||||||||||
| Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |||||||||||||||||||
| Код причины постановки на учет (КПП) | |||||||||||||||||||
| Сведения о государственной регистрации | |||||||||||||||||||
| дата | |||||||||||||||||||
| основной государственный регистрационный номер (ОГРН) | |||||||||||||||||||
| место государственной регистрации (местонахождение) | |||||||||||||||||||
| Коды в соответствии с Общероссийским классификатором: | |||||||||||||||||||
| объектов административно-территориального деления (ОКАТО) (при наличии) | |||||||||||||||||||
| предприятий и организаций (ОКПО) (при наличии) | |||||||||||||||||||
| видов экономической деятельности (ОКВЭД): | |||||||||||||||||||
| основной | |||||||||||||||||||
| дополнительные | |||||||||||||||||||
| 7. | Адреса | ||||||||||||||||||
| Адрес местонахождения | |||||||||||||||||||
| Почтовый адрес | |||||||||||||||||||
| Адрес электронной почты. | |||||||||||||||||||
| 8. | Контактная информация | ||||||||||||||||||
| Номера контактных телефонов и факсов (при наличии) | |||||||||||||||||||
| Иная контактная информация (при наличии) | |||||||||||||||||||
| 9. | Сведения о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию (сведения в нижеуказанном объеме формируются по каждой лицензии) | ||||||||||||||||||
| вид | |||||||||||||||||||
| номер | |||||||||||||||||||
| дата выдачи | |||||||||||||||||||
| кем выдана | |||||||||||||||||||
| срок действия | |||||||||||||||||||
| перечень видов лицензируемой деятельности | |||||||||||||||||||
| 10. | Структура и персональный состав органов управления Клиента[1] | ||||||||||||||||||
| 10.1 | Тип органа управления | ||||||||||||||||||
| ☐ Тип органа управления коллегиальный | Наименование органа управления ☐ Общее собрание акционеров ☐ Общее собрание участников ☐ Совет директоров ☐ Наблюдательный совет ☐ Дирекция ☐ Правление ☐ Иное (указать) | ||||||||||||||||||
| ☐ Тип органа управления единоличный | ☐ Генеральный директор ☐ Директор ☐ Иное (указать) | ||||||||||||||||||
| 10.2 | В случае, если в состав коллегиального органа управления Клиента включены физические лица и индивидуальные предприниматели заполняется нижеприведенная таблица: | ||||||||||||||||||
В случае, если в состав коллегиального органа управления Клиента включены юридические лица заполняется нижеприведенная таблица:
| |||||||||||||||||||
| 10.3. | Сведения о единоличном исполнительном органеКлиента, а также о представителе[2]Клиента,представляются по форме части 2 настоящей анкеты | ||||||||||||||||||
| 10.4 | Наличие среди физических лиц органа управления Клиента публичных должностных лиц (ПДЛ)[3] или лиц, связанных с ПДЛ[4] В случае указания «ДА» сведения представляются по форме части 3 настоящей анкеты | ☐ да ☐ нет | |||||||||||||||||
| 11. | Сведения о целях установления и предполагаемом характере деловых отношений с Фондом, сведения о целях финансово-хозяйственной деятельности | ||||||||||||||||||
| 11.1. | Цели установления деловых отношений с Фондом – получение микрозайма на цели | ||||||||||||||||||
| ☐ приобретение, ремонт, модернизация основных средств | |||||||||||||||||||
| ☐ внедрение новых технологий | |||||||||||||||||||
| ☐ развитие научно-технической и инновационной деятельности | |||||||||||||||||||
| ☐ приобретение товарно-материальных ценностей | |||||||||||||||||||
| ☐ расширение деятельности (нового направления) и/или развитие существующего бизнеса | |||||||||||||||||||
| ☐ пополнение оборотных средств, для обеспечения заявки на участие в конкурсе на заключение государственных, муниципальных контрактов в соответствии с законодательством Российской Федерации | |||||||||||||||||||
| ☐ Иное (указать) | |||||||||||||||||||
| 11.2. | Наличие сведений о хозяйственной деятельности в открытых источниках информации | ||||||||||||||||||
| Периодические издания (при наличии указать ссылку) | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| Официальный сайт(при наличии указать ссылку) | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| Членство в союзах, ассоциациях, объединениях (при наличии указать) | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| Другое (указать) | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| 11.3. | Планируется ли в рамках деловых отношений с Фондом осуществление следующей деятельности: | ||||||||||||||||||
| Деятельность по организации и содержанию тотализаторов и игорных заведений (например, казино, букмекерских контор), по организации и проведению лотерей, тотализаторов (взаимных пари) и иных основанных на риске игр, в том числе в электронной форме | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| Деятельность микрофинансовых организаций | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| Деятельность ломбардов | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| Деятельность, связанную с реализацией, в том числе комиссионной, предметов искусства, антиквариата, мебели, транспортных средств, предметов роскоши | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| Деятельность, связанная со скупкой, куплей-продажей драгоценных металлов, драгоценных камней, а также ювелирных изделий, содержащих драгоценные металлы и драгоценные камни, и лома таких изделий | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| Деятельность, связанная с совершением Операций с недвижимым имуществом и (или) оказанием посреднических услуг при совершении сделок с недвижимым имуществом | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| Туроператорская и турагентская деятельность, а также иная деятельность по организации путешествий (туристская деятельность) | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| Деятельность Клиента, связанная с благотворительностью | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| Деятельность Клиента, связанная с видами нерегулируемой некоммерческой деятельности | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| Деятельность Клиента, связанная с интенсивным оборотом наличности (в том числе оказание услуг в сфере розничной торговли, общественного питания, торговли горючим на бензоколонках и газозаправочных станциях) | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| Деятельность Клиента, связанная с производством оружия, или посредническая деятельность Клиента по реализации оружия | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| Операции (сделки) с резидентами государств (территорий), указанных в пунктах 2 и 3 приложения 1 к Указанию Банка России от 7 августа 2003 года № 1317-У «О порядке установления уполномоченными банками корреспондентских отношений с банками-нерезидентами, зарегистрированными в государствах и на территориях, предоставляющих льготный налоговый режим и (или) не предусматривающих раскрытие и предоставление информации при проведении финансовых операций (оффшорных зонах)», зарегистрированному Министерством юстицииРоссийской Федерации 10 сентября 2003 года № 5058, 26 января 2007 года № 8846, 11 марта 2010 года № 16599, 8 августа 2011 года № 21575, 24 апреля 2014 года № 32100 («Вестник Банка России» от 17 сентября 2003 года № 51, от 14 февраля 2007 года № 7, от 17 марта 2010 года № 16, от 17 августа 2011 года № 47, от 8 мая 2014 года № 43) | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| Деятельность, связанная с изготовлением, переработкой, транспортировкой, хранением и реализацией ядерных материалов, радиоактивных веществ и отходов, других химических веществ, бактериологических материалов, оружия, боеприпасов, комплектующих к ним, взрывчатых веществ и другой продукции (товаров), запрещенных или ограниченных к свободному обороту | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| Деятельность кредитных потребительских кооперативов, сельскохозяйственных кредитных потребительских кооперативов | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| Использование для приобретения товаров (работ, услуг) криптовалют («виртуальных валют»), предоставление услуг по обмену «виртуальных валют» на рубли и иностранную валюту, а также на товары (работы, услуги) | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| Развитие нового направления деятельности, отличного от настоящей хозяйственной деятельности, осуществляемой Клиентом на момент обращения в Фонд | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| 12. | Виды договоров (контрактов), по которым планируется осуществление расчетов за счет средств микрозайма Фонда | ||||||||||||||||||
| ☐ Займа ☐ Оказания услуг ☐ Выполнения работ ☐ Аренды☐ Иные (указать) | |||||||||||||||||||
| ☐ Комиссии ☐Агентский☐ Поручения ☐ Доверительного управления ☐ Иные основания, согласно которым Клиент действует в пользу выгодоприобретателя[5] | |||||||||||||||||||
| 13. | Наличие данных о рейтинге Клиента в международных и национальных рейтинговых агентствах: | ||||||||||||||||||
| Наличие данных о рейтинге Клиента, размещенных в сети «Интернет» на сайтах международных и национальных рейтинговых агентств (при наличии данных необходимо указать показатель рейтинга): ☐ «Standard&Poor's» ☐ «Fitch-Ratings» ☐ «Moody'sInvestorsService» ☐ «Эксперт РА» ☐ «АК&M» ☐ «Национальное Рейтинговое Агентство (НРА)» ☐ «RusRating» ☐ Иные (указать) | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| 14. | Наличие счетов, открытых в кредитных организациях | ||||||||||||||||||
| ☐ да ☐ нет | При указании «ДА» укажите наименование кредитной организации | ||||||||||||||||||
| 15. | Сведения о деловой репутации Клиента: | ||||||||||||||||||
| 15.1. | Наличие отзыва о деловой репутации Клиента в случае возможности получения (при указании «ДА» необходимо представить отдельный документ в произвольной письменной форме): | ||||||||||||||||||
| от других Клиентов Фонда, имеющих с ним деловые отношения | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| от кредитных организаций и (или) некредитных финансовых организаций, в которых Клиент находятся (находился) на обслуживании | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| от основного/планируемого контрагента Клиента, имеющего/планирующего установить с ним деловые отношения | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| иное (указать) | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| 15.2 | Наличие действующего судебного и (или) исполнительного производства в отношении Клиента: | ||||||||||||||||||
| участие в судебных разбирательствах в качестве ответчика (при наличии указать №, дата дела, наименование суда) | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| наличие неисполненных обязательств по решению суда (при наличии указать №, дата дела, наименование суда) | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| наличие возбужденных исполнительных производств (при наличии указать №, дата возбуждения исполнительного производства) | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| 16. | Сведения о контрагентах Клиента: | ||||||||||||||||||
| 16.1. | Осуществляет ли Клиент международные расчеты с контрагентами | ☐ да ☐ нет | |||||||||||||||||
| В случае ответа в 16.1. «ДА», заполнить таблицу ниже: | |||||||||||||||||||
| Наименование контрагента | ОГРН | ИНН | Место нахождения или место жительства | Реквизиты договора | Статус контрагента (поставщик, покупатель, и др.) | ||||||||||||||
| 16.2 | Наличие у Клиента контрагентов, место нахождения, место жительства либо при расчете с которыми используются счета в банке, находящиеся: | ||||||||||||||||||
| на территории иностранного государства (территории), в отношении которого применяются международные санкции, одобренные РФ | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| на территории иностранного государства (территории), в отношении которого применяются специальные экономические меры в соответствии с Федеральным законом от 30 декабря 2006 года № 281-ФЗ «О специальных экономических мерах» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 1, ст. 44) | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| в государстве (территории), которые включены в перечень государств (территорий), которые не выполняют рекомендаций Группы разработки финансовых мер борьбы с отмыванием денег (ФАТФ) | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| в государстве (территории), которые отнесены международными организациями, в том числе международными неправительственными организациями, к государствам (территориям), финансирующим или поддерживающим террористическую деятельность | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| в государстве (территории), которые отнесены международными организациями, в том числе международными неправительственными организациями, к государствам (территориям) с повышенным уровнем коррупции и (или) другой преступной деятельности | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| в государстве или на территории, о которых из международных источников известно, что в (на) них незаконно производятся или ими (через них) переправляются наркотические вещества, а также в государстве или территории, разрешающих свободный оборот наркотических веществ (кроме государств или территорий, использующих наркотические вещества исключительно в медицинских целях) | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| в государстве или на территории, предоставляющем (предоставляющей) льготный режим налогообложения и (или) не предусматривающем (предусматривающей) раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорной зоне) либо его счет открыт в банке, зарегистрированном в указанном государстве или на указанной территории | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| В случае ответа в 16.2 «ДА», заполнить таблицу ниже: | |||||||||||||||||||
| Наименование контрагента | ОГРН | ИНН | Место нахождения или место жительства | Реквизиты договора | Статус контрагента (поставщик, покупатель, и др.) | ||||||||||||||
| 17. | Сведения об источниках происхождения денежных средств и (или) иного имущества | ||||||||||||||||||
| ☐ Собственные средства Клиента, в т.ч.: ☐ Прибыль, полученная в результате осуществления деятельности; ☐ Средства, внесенные учредителями, участниками; ☐Полученные в дар/по наследству средства учредителей/участников; ☐ Доход, полученный вследствие купли-продажи ценных бумаг/участия в уставном капитале юридических лиц; ☐полученные в результате правопреемства/реорганизации иного юридического лица ☐иное (указать) | ☐ Заемные средства, в т.ч.: ☐ кредитные средства; ☐ займы; ☐лизинг | ☐ Иное (указать) | |||||||||||||||||
| 18. | Сведения о Бенефициарном владельце[6] (при указании во всех полях, относящихся к данному блоку, – «НЕТ», необходимо представить сведения о бенефициарном владельца по форме части 4 настоящей анкеты, при указании хотя бы одного «ДА» сведения не представляются). | ||||||||||||||||||
| Относится ли Клиента к одной из перечисленных ниже категорий? | |||||||||||||||||||
| органы государственной власти РФ, иные государственные органы, органы местного самоуправления | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| учреждения, находящиеся в ведении органов государственной власти, иных государственных органов, органов местного самоуправления | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| государственные внебюджетные фонды | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| государственные корпорации | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| международные организации | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| иностранные государства или административно-территориальные единицы иностранного государства, обладающие самостоятельной правоспособностью | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||||
| эмитенты ценных бумаг, допущенных к организованным торгам, которые раскрывает информацию в соответстви |