Выдано 14 февраля 2014 года, Бендерский городской отдел ЗАГС.

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год и место рождения	Гражданство	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
жена	Прудникова Валерия Григорьевна	31.12.1989г. г.Тирасполь Молдавская ССР	Российская Федерация	Россия, респ. Коми, г. Ухта, ул. Советсткая д.3, корп.8, кв.212	ОМВД по району Царицыно города Москвы, Юрисконсульт
отец	Душка Николай Николаевич	1956 года рождения с. Семь Колодезей, Херсонская обл., Украинская ССР		умер в 2012 году
мать	Душка Татьяна Васильевна	23.07.1958г. г. Городок Хмельницкая обл., Украинская ССР	Украина	Приднестровская Молдавская Республика г. Бендеры, ул. Панфилова,д.8 кв.54	пенсионерка не работает

15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)⁶

Дата (месяц и год)	Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, министерства (ведомства)	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения
03.2012	02.2013	не работал	ПМР,г. Бендеры, Панфилова, д.8 кв.54
02.2013	06.2013	юрист, ООО «Карди»	ПМР,г. Бендеры,пр-д Первомайский, д.4
06.2013	06.2014	не работал	ПМР,г. Бендеры, Панфилова, д.8 кв.54
06.2014	12.2014	имел патент, не работал	РФ, г. Москва, ул. Хабаровская д.6, корп.1, кв. 26
12.2014	07.2016	не работал	РФ, г. Москва, ул. Хабаровская д.6, корп.1, кв. 26
07.2016	н. вр.	юрисконсульт, ООО «Меджидов и Ко»	РФ, г. Москва, ул. 2-я Рощинская, д. 4, пом. 1, ком. 8

16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)⁷ Доход по основному месту работы,

Вклад в ПАО Сбербанк.

17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы	149 142 рублей 86 коп.
2. Доход от иной деятельности	не имею
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	не имею
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	не имею
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)	не имею
6. Иные: вклад в ПАО Сбербанк	100 000 рублей 10 коп.

18. Индивидуальный налоговый номер (при его наличии) ИНН 771891640539

свидетельство о постановке на учет в налоговом органе от 25 июня 2014 года,

Федеральной налоговой службы № 18 по городу Москве.

(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)

19. Владеете ли русским языком владею, сертификат о прохождении государственного

(документ, подтверждающий сведения,

Тестирования по русскому языку, выдан 8 февраля 2017 года ФГБОУ ВО

«Гос. ИРЯ им. А.С. Пушкина»

его номер, дата и место выдачи)

20. Отношение к воинской обязанности военнообязанный, на военную службу или

(военнообязанный или невоеннообязанный,

На альтернативную гражданскую службу иностранного государства не призван.

не призваны ли на военную службу или на альтернативную гражданскую службу

иностранного государства на момент подачи заявления)

21. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное проживание или иным документом с отметкой о регистрации по месту жительства ⁸ постоянно проживаю с

(с какого времени,

Декабря 2015 года по виду на жительство в Российской Федерации 82 № 0949007, выдан

в том числе непрерывно, вид документа, подтверждающего

Декабря 2015 года УФМС России по городу Москве,

указанные сведения, его номер, кем и когда выдан)

Действителен до 21 декабря 2020 года

Зарегистрирован по месту жительства: город Москва, улица Хабаровская, дом 6, корпус 1,

Квартира 26

Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания

Выезд	Въезд
Страна въезда	Цель поездки	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта	Страна выезда	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта
Молдова	частная	25.12.2016	Россия, аэропорт Домодедово, самолет	Молдова	03.01.2017	Россия, аэропорт Домодедово, самолет

22. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом с отметкой о регистрации по месту пребывания, или фактическое проживание на территории Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания ⁹

(сведения о прибытии (обстоятельства прибытия)

в Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2002 г., сведения о нахождении

(обстоятельства нахождения) на ее территории до дня обращения с заявлением)

23. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом) не имею

(вид документа, его номер, кем и когда выдан)

24. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением о приеме в гражданство (восстановлении в гражданстве) Российской Федерации не выдворялся

(если да, то указать причину выдворения,

номер и дату постановления о выдворении)

25. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства не состою, не состоял

(если да, то указать, где, в какой период,

последняя должность, звание, чин)

26. Привлекались ли к уголовной ответственности ¹⁰ не привлекался

(если да, то указать, где,

когда, по каким статьям уголовного законодательства

соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания

с приложением копии приговора)

27. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления нет, не преследуюсь

(да, нет, если да, то где, когда, по каким статьям уголовного

законодательства соответствующего государства)

28. Адрес места жительства, телефон 107589, Российская Федерация, город Москва,

улица Хабаровская д.6, корп.1, кв. 26, телефон +7 (965) 176-25-98