Августа 2014 года, Зеленоградский отдел ЗАГС Управления ЗАГС Москвы

номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год и место рождения	Граждан­ство	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
Смотреть приложение 1

15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в высших, средних, средних специальных и профессионально-технических учебных заведениях, военную службу)⁶

Дата (месяц и год)	Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, министерства (ведомства)	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения
12.2012	11.2015	Не работала, не училась	Республика Молдова, город Тараклия, улица Гоголя, дом 191
11.2015	06.2017	Не работала, не училась	Постоянно: Республика Молдова, город Тараклия, улица Гоголя, дом 191. По разрешению на временное проживание: Россия, город Москва, город Зеленоград , корпус 1524, квартира 32
06.2017	По настоящее время	Не работаю, не учусь	Постоянно: Республика Молдова, город Тараклия, улица Гоголя, дом 191. По виду на жительство: Россия, город Москва, город Зеленоград , корпус 1524, квартира 32.

16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)⁷ доход по основному месту работы мужа

17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы	не имею
2. Доход от иной деятельности	не имею
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	не имею
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	не имею
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)	не имею
6. Иные: доход по основному месту работы мужа	780057 рублей 04 копейки

18. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением9

(период осуществления предпринимательской деятельности, наименование

вида (видов) экономической деятельности, осуществляемой в указанный период,

и его код по ОКВЭД)

	В период с 1 января по 31 декабря г.	В период с 1 января по 31 декабря г.	В период с 1 января по 31 декабря г.
Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год)

19. Организационно правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое вложен капитал, его основной государственный регистрационный номер10

20. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением11

(наименование вида (видов) экономической деятельности и его код по ОКВЭД,

период осуществления, соответствующий периоду инвестирования)

	По состоянию на “ ” _. г. либо в период с 1 января по 31 декабря г.	По состоянию на “ ” _. г. либо в период с 1 января по 31 декабря г.	По состоянию на “ ” _. г. либо в период с 1 января по 31 декабря г.
Доля вклада в уставном (складочном) капитале (не менее 10 процентов)   (наименование юридического лица)
Размер уставного (складочного) капитале (не менее 100 млн. руб.)   (наименование юридического лица)
Сумма уплаченных (наименование юридического лица) налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год)

21. Индивидуальный налоговый номер (при его наличии) ИНН 773582635341,

присвоен 14 июля 2015 года Инспекцией Федеральной налоговой службы № 35 по городу