Выдано 14.05.2014 года, отдел ЗАГС Бостанлыкского района

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год и место рождения	Гражданство	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
сын	Задорин Александр Анатольевич	14.09.1974 г., поселок Таваксай, Бостанлыкский район, Ташкентская область, Узбекская ССР	Российской Федерации	Российская Федерация, город Москва, улица Медынская, дом 2, корп. 3, квартира 214	ООО «СпецТрансЮг», город Москва
муж	Задорин Анатолий Николаевич	21.04.1947 г., город Нижний Тагил, Свердловская область, РСФСР	умер в 2014 году
	См. приложение

15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в высших, средних, средних специальных и профессионально - технических учебных заведениях, военную службу)⁶

Дата (месяц и год)	Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, министерства (ведомства)	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения
11.2011	03.2015	пенсионер, не работала	Постоянно: Республика Узбекистан, Ташкентская область, Бостанлыкский район, поселок Таваксай, улица Турон, дом 12, квартира 11 Миграционный учет: Российская Федерация, город Москва, улица Медынская, дом 2, корп. 3, квартира 214
03.2015	05.2016	пенсионер, не работала	по РВП: Российская Федерация, город Москва, улица Медынская, дом 2, корп. 3, квартира 214
05.2016	по настоящее время	пенсионер, не работаю	по ВнЖ: Российская Федерация, город Москва, улица Медынская, дом 2, корп. 3, квартира 214

16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)⁷ страховая пенсия по

Старости Справка № 865996/17 от 11.04.2017 г., выдана ГУ-ГУПФР № 8 по г. Москве и

Московской области МФЦ Бирюлево Западное

Пенсионное удостоверение №175, дата выдачи удостоверения 29.09.2001 Министерство труда и социальной защиты населения Республики Узбекистан Отдел социального обеспечения Бостанлыкского района Ташкентской области

17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы	не имею
2. Доход от иной деятельности	не имею
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	не имею
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	не имею
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) пенсия	98124 рублей

18. Индивидуальный налоговый номер (при его наличии) 772418306087

Свидетельство серия 77 № 014172775 выдано 17.03.2015 года Инспекцией Федеральной

(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)

Налоговой службы № 24 по г. Москве

19.Владеете ли русским языком владею, документ не требуется

(документ, подтверждающий сведения,

его номер, дата и место выдачи)

20. Отношение к воинской обязанности невоеннообязанная, не призвана

(военнообязанный или невоеннообязанный,

не призваны ли на военную службу или на альтернативную гражданскую службу

иностранного государства на момент подачи заявления)

21. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное проживание или иным документом с отметкой о регистрации по месту жительства ⁸ постоянно с 05.05.2016 года

(с какого времени,

По виду на жительство 82 № 0921517 выдан УФМС-777, 01.04.2016 г., действителен по 01.04.2021 г.

в том числе непрерывно, вид документа, подтверждающего

Зарегистрирована по месту жительства: Российская Федерация, город Москва, улица Медынская,

указанные сведения, его номер, кем и когда выдан)

Дом 2, корп. 3, квартира 214

Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания

Выезд	Въезд
Страна въезда	Цель поездки	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта	Страна выезда	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта
	Не выезжала

22. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом с отметкой о регистрации по месту пребывания, или фактическое проживание на территории Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания ⁹

(сведения о прибытии (обстоятельства прибытия)

в Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2002 г., сведения о нахождении

(обстоятельства нахождения) на ее территории до дня обращения с заявлением)

23. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом) не имею

(вид документа, его номер,

кем и когда выдан)

24. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением о приеме в гражданство (восстановлении в гражданстве) Российской Федерации не выдворялась

(если да,

то указать причину выдворения,номер и дату постановления о выдворении)

25. Состоите (состояли)ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства не состою, не состояла

(если да, то указать, где, в какой

период, последняя должность, звание, чин)

26. Привлекались ли к уголовной ответственности ¹⁰ не привлекалась

(если да, то указать, где,

когда, по каким статьям уголовного законодательства

соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания

с приложением копии приговора)

27. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления не преследуюсь

(да, нет, если да, то где, когда, по каким статьям уголовного

законодательства соответствующего государства)

28. Адрес места жительства, телефон 117546, Российская Федерация, город Москва,