Ленинград, ул. Л. Толстого, 6/8, 1-й Ленинградский медицинский институт (1 ЛМИ), Углову Федору Григорьевичу.

Если не хотите называть Вашу фамилию, можете пользоваться псевдонимом. Но обратный адрес пишите четко — он нужен для ответа Вам.

Публикую ниже анкеты для пьющих и курящих, а также форму дневника, который рекомендую заполнять каждый вечер.

ПЛАН ЗАПОЛНЕНИЯ АНКЕТЫ ПО ИЗБАВЛЕНИЮ ОТ ВРЕДНЫХ ПРИВЫЧЕК

1. Ф.И.О. (псевдоним), год рождения, занятие родителей, семейное положение, состав семьи, образование, специальность, должность, заработная плата, общий доход семьи.

Вредные привычки, от которых хотите избавиться, вредные привычки Ваших ближайших родственников, с которыми общаетесь.

Курение: сколько лет курите, суточная норма употребления табачных изделий, месячные затраты на их приобретение, число попыток отказаться от курения, стремление отказаться от вредной, позорной привычки.

Врожденные или приобретенные заболевания до того, как стали употреблять алкоголь.

Заболевания и расстройства, приобретенные в результате употребления алкоголя.

6. Лечебные учреждения, в которых состояли или состоите на учете.

7. Лекарства, которые принимаете в настоящее время: по собственной инициативе, по рекомендации врача, Цель их приема, лечебный эффект.

Возраст, когда начали употреблять спиртное. Как относились в то время к этому занятию? Как относитесь сейчас? Ваше отношение к пьющим: положительное, отрицательное.

Возраст, когда появилась привычка к употреблению алкоголя.

Возраст, когда появилась потребность в спиртном.

11. Ваше понимание терминов: умеренно пьющий, пьяница, алкоголик, трезвенник, „сухой закон", Ваша оценка „сухого закона".

Примерные даты начала употребления алкоголя, пьянства, алкоголизма.

Особенности потребления алкоголя: предпочитаемые алкогольные изделия, обычные дозы, компании, места, самочувствие до, во время и после выпивки.

Дозы алкоголя: в период приобщения к спиртному, привыкания к нему, пьянства, алкоголизма, в настоящее время.

Периодичность употребления алкоголя: ежедневно, еженедельно, запои. Длительность: запоев, восстановления нормального самочувствия, возникновения следующего запоя.

Способы прерывания запоев.

Употребление суррогатов: одеколон, политура и т. п. Название суррогатов, частота приема, дозы, причины.

Поведение при опьянении: на улице, в общественных местах, на работе, дома.

Самочувствие и поведение при неудовлетворении потребности в спиртном.

Ваше мнение об отрицательных последствиях употребления спиртного: для Вас, Вашей семьи, других родственников и близких, для Вашего предприятия, для нашего общества в целом.

Ваше мнение о положительных последствиях употребления спиртного: для Вас, Вашей семьи, других родственников и близких, для Вашего предприятия, для нашего общества в целом.

22. Причины самостоятельных попыток отказаться от употребления спиртного, причины неудач.

23. Лечение от алкоголизма: время, продолжительность лечения, лечебное учреждение, способы лечения, результат.

Мотивы Вашего обращения за помощью.

Программа Вашего отношения к алкоголю в течение ближайшего года.

Сами вопросы анкеты не выписывайте. Пишите только номер вопроса и Ваш ответ.

Те, кто курит, кроме того, заполните анкету курильщика. Эта анкета — описание собственного приобщения к курению, последствий этого занятия и попыток отказа от него. Пишется в виде биографии. Сведения должны быть точными. Обязательно дайте ответ на нижеследующие вопросы.

I. В каком возрасте и по каким мотивам решили курить? Как оправдывали и оправдываете в настоящее время это занятие?

2. Какие реакции вызывали первые затяжки дымом?

Как чувствуете себя в период длительного воздержания от курения?

Как отразилось курение на Ваших эстетических и нравственных качествах, психике, здоровье, работоспособности, самочувствии по утрам?

Как сказалось Ваше курение на близких людях, особенно детях?

Как близкие и дети относятся к Вашему курению?

В каком возрасте и по каким мотивам появилась первая мысль, а потом и желание отказаться от курения?

Сколько раз пытались прекратить это вредное занятие? Продолжительность воздержания.

Что заставило возобновить курение?

Сколько раз лечились от курения: где, когда, результаты?

II. Почему не могли прекратить курение?

Какие табачные изделия употребляли в период привыкания к табачному дыму?