Дякуємо за надання інформації!
Опитувальник для фізичних осіб
Шановний клієнте!
АТ «Райффайзен Банк Аваль» як провідна фінансова установа приймає участь в імплементації національних та міжнародних стандартів ідентифікації клієнтів, зокрема вимог Положення про здійснення банками фінансового моніторингу, затвердженого Постановою Правління НБУ від 14.05.2003 р. №189 (зі змінами та доповненнями), та Закону США «Про податкові вимоги до іноземних рахунків» (Foreign Account Tax Compliance Act).
Просимо Вас відповісти на питання цього опитувальника та виконати зазначені у ньому дії[1]:
| І. Загальна інформація | |||||||
| Прізвище, ім’я та по-батькові | _____________________________________________________ | ||||||
| Громадянство | q Україна | q США | q Інша країна: ____________________ | ||||
| Місце проживання: | q Україна | q США | q Інша країна: ___________________ | ||||
| Податковим резидентом якої держави Ви є: | q Україна | q США | q Інша країна: ___________________ | ||||
| Документ, що посвідчує особу: - паспорт або інший документ, що посвідчує особу | _________________________________________________________________ (назва документу) серія ________ №________________, виданий ______________________ ________________________________________________________________, дата видачі: «______» ________________________________ р. | ||||||
| ІІ. Місце та дата народження | |||||||
| Місце та дата народження | q Україна | q США | q Інша країна: __________________ | ||||
| «______» ______________________ __________ р. | |||||||
| ІІІ. Контактні дані | |||||||
| Поштова адреса (адреса для листування) | q Україна | q США | q Інша країна: ___________________ | ||||
| _____________________________________________________ _____________________________________________________ | |||||||
| Телефон: - стаціонарний | q Україна | q США | q Інша країна: __________________ | ||||
| код _____________ номер _______________________________________ | |||||||
| - мобільний | q Україна | q США | q Інша країна: _________________ | ||||
| код _____________ номер _______________________________________ | |||||||
| Факс: | q Україна | q США | q Інша країна: _________________ | ||||
| код _____________ номер ______________________________________ | |||||||
| Адреса електронної пошти | ________________________________________________________________ | ||||||
| IV. Трудова діяльність | |||||||
| Яким видом діяльності Ви займаєтесь? | Місце роботи ________________________________________________________ Посада_____________________________________________________________ | ||||||
| Чи займаєтесь Ви підприємницькою діяльністю? | q Ні q Так – ___________________________________________________ (зазначте вид підприємницької діяльності) | ||||||
| V. Фінансовий стан | |||||||
| Чи відкриті на Ваше ім’я депозитні рахунки в інших банках? | q Так q Ні | ||||||
| Вкажіть середньомісячну суму сукупного доходу (включаючи доход за основним місцем роботи, відсотки за вкладами, соціальні виплати та інші надходження) | q до 1 500 грн. q від 8 000 грн. до 15 000грн. q від 1 500 грн. до 8 000 грн. q більше 15 000 грн. | ||||||
| Вкажіть джерела очікуваних надходжень на рахунок | q Заробітна плата q Пенсія/інші соц. виплати q Підприємницька діяльність q Власні заощадження q Кредити q Інше – ____________________________________________________ (зазначте що саме) | ||||||
| Чи наявні у Вашій власності цінні папери? | q Так q Ні | ||||||
| Чи наявне у Вашій власності рухоме та/або нерухоме майно? | Рухоме майно – q Так q Ні; Нерухоме майно – q Так q Ні | ||||||
| Чи наявна у Вас заборгованість за кредитами в інших банках? | q Так q Ні | ||||||
| VI. Інші відомості | |||||||
| Чи належите Ви до публічних діячів або пов’язаних з ними осіб згідно наведеного переліку[2]? | q Ні q Так – _________________________________________________________ | ||||||
| Вкажіть рахунки, відкриті на Ваше ім’я в інших банках | Назва банку ____________________________ № рахунку______________________ Назва банку ____________________________ № рахунку______________________ Назва банку ____________________________ № рахунку______________________ | ||||||
| Чи надавали Ви Банку/плануєте надати Банку постійне доручення на переказ коштів на рахунок, відкритий у США? | q Ні | q Так | |||||
| Чи наявна особа, що здійснює контроль за Вашою фінансовою діяльністю (контролер)[3]? | q Ні q Так – Вкажіть прізвище, ім’я та по-батькові контролера: ___________________________________________ | ||||||
| Чи є контролер громадянином США або податковим резидентом США? Чи має контролер місце проживання у США (Green Card тощо)? | q Ні | q Так | |||||
| Чи призначили Ви/плануєте призначити представника (довірену особу) з правом розпорядження Вашими рахунками в Банку? | q Ні q Так – | ||||||
| Чи є представник громадянином США або податковим резидентом США? Чи має представник місце проживання у США (Green Card тощо)? | q Ні | q Так | |||||
Шановний клієнте!
Якщо Ви визначили свою приналежність до США та поставили відмітку у полі жовтого кольору:
- на питання 2 - 4 – будь ласка, заповніть форму W-9, надану працівником Банку;
- на питання 6 - 9, 21 - 23 – будь ласка, заповніть форму W-8BEN, надану працівником Банку[4].
Дякуємо за надання інформації!
У випадку будь-яких змін до відомостей, наданих мною Банку у цьому опитувальнику, зобов’язуюсь повідомити Банк про відповідні зміни та заповнити оновлений опитувальник з урахуванням змін впродовж 3 (трьох) робочих днів з дати настання відповідних змін.
Дата:«___» _____________ 201__ р. Підпис клієнта:__________________
[1] Згідно ст. 64 Закону України «Про банки і банківську діяльність» Банк має право витребувати, а клієнт зобов’язаний надати документи і відомості, необхідні для з’ясування суті діяльності, фінансового стану.
[2] публічні діячі – фізичні особи, які виконують або виконували визначені публічні функції в іноземних державах, а саме: глава держави, керівник уряду, міністри та їх заступники; депутати парламенту; члени верховного суду, конституційного суду або інших судових органів високого рівня, рішення яких не підлягають оскарженню, крім як за виняткових обставин; члени суду аудиторів або правлінь центральних банків; надзвичайні та повноважні посли, повірені у справах та високі посадовці збройних сил; члени адміністративних, управлінських чи наглядових органів державних підприємств, що мають стратегічне значення; особи, пов’язані з публічними діячами: члени сім’ї та інші близькі родичі; юридичні особи, власниками істотної участі або контролерами яких є публічні діячі або їх близькі родичі (подружжя, діти, батьки, рідні брати і сестри, дід, баба, онуки, усиновлювачі, усиновлені.
[3] контроль фізичної особи – можливість вирішального впливу на фінансові операції цієї особи незалежно від фактичного володіння активами фізичної особи; контролер – особа, яка здійснює контроль (Батьки, чоловік або дружина, діти, у тому числі усиновлені, інші члени сім'ї, інші фізичні особи що здійснюють контроль в т.ч. за виконанням спадкового договору).
[4] Якщо Ви поставили відмітку у полі жовтого кольору на питання 6 (якщо Ви народилися на території США), але на даний час не є резидентом США, – будь ласка, додатково надайте документальне підтвердження втрати громадянства США: свідоцтво про втрату громадянства США (Certificate of Loss of Nationality of the United States) або форму I-407.
Якщо Ви поставили відмітку у полі жовтого кольору на питання 22та/або 23(якщо Ви маєте контролера та/або представника, який є громадянином США та/або податковим резидентом США, та/або проживає у США), будь ласка, надайте до Банку опитувальник та форму W-9, заповнені контролером/представником.