Подвешивающая связка купола плевры

вание локализуется по периферии легких, что создает возможности расширения грудной клетки.

Подвешивающая связка прикрепляет купол плевры к скелету (илл. 2-1). Она состоит из мышечных волокон малой лестничной мышцы (иногда смешиваясь с волокнами передней и медиальной лестнич­ной мышц) и фиброзных фасцикул(с.47). Эта связка прикрепляется не непосредственно к париеталь­ной плевре, а скорее к внутригрудной фасции. Эта фасция формирует «соединительнотканный купол» на уровне верхушки легких, где вместе с элементами связки образует перегородку. Эта перегородка, являясь анатомически независимой от париетальной плевры, плотно прикрепляется к соседним струк­турам скелета и называется шейно-грудной фиброзной перегородкой. В физиологии движения эта перегородка представляет связующее звено между верхней долей легкого и шейно-грудным переходом.

Обычно считается, что легочная связка формируется из рефлективных складок плевры под корнем легкого. Фактически, складка не исчезает под корнем, а простирается по всему ходу диафрагмы. Кроме того, линия рефлексии имеет форму теннисной ракетки, сетеобразная часть окружает корень легкого спереди, сзади и сверху, а ручка ракетки представлена легочной связкой, которая соединяется с грудной клеткой как брыжейка. Обе полоски этой брыжейки соединяются вместе (илл. 2-2). Легочная связка соединяется с пищеводом посредством окружающей фасции. Еще одним связующим звеном между двумя легкими является межплевральная связка, образованная соединением двух карманов (слепых мешков) (илл.2-3).+

Иллюстрация 2-2 Иллюстрация 2-3

Легочная связка Межплевральная связка

Сердце

Сердце прикрепляется к окружающим структурам системой присасывания и связочной системой. Система присасывания та же, что и у легких. Существует париетальная мембрана, выстилающая глубокую поверхность фиброзного кармана, и висцеральная мембрана, покрывающая сердце. Фиброз­ный карман выстлан париеталным перикардом изнутри и плеврой средостения снаружи. Таким обра­зом, вокруг сердца существует двойная система серозных оболочек.

Стабилизируется сердце следующим образом (илл. 2-4):

Иллюстрация 2-4

Перикардиальные связки

• спереди сверху - верхней грудино-перикардиальной связкой

• сзади сверху - позвонково-перикардиальной связкой

• спереди снизу - нижней грудино-перикардиальной связкой

• сзади снизу - левой и правой диафрагмально-перикардиальными связками

• снизу - передней диафрагмально-перикардиальной связкой.

Обратите внимание на отсутствие боковых костных прикреплений сердца, эту роль выполняют легкие и плевра. Легкие вследствие тенденции к расширению создают медиальное давление, которое удерживает сердце на месте.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Для оценки и лечения необходимо знать, куда положить руки. Знание топографической анатомии открывает окно, через которое можно заглянуть внутрь тела. Если линию, проведенную слева между границей грудины и соском разделить на 3 части, легкие занимают латеральную треть, реберно-диафрагмальный синус - среднюю треть, и сердце - медиальную треть. Такое упрощение может удивить анатомов, однако вполне пригодно для использования в нашем лечении.

Бронхи

Важным маркером является трахеальная бифуркация. Она находится на уровне Т4/5 сзади и угла грудины или рукоятки грудины спереди. Наиболее частая ошибка состоит в представлении о том, что она расположена ниже. Бронхи имеют наклонное положение и направлены вниз, внутрь и назад. Угол наклона больше справа, чем слева. Тяга правого легкого сильнее, трахеальная бифуркация несколько смещена вправо от срединной линии. Правый бронх короче левого, но больше. Левый бронх вогнут слева и медиально.

Легкие

Важными маркерами являются нижние и верхние границы легкого, реберно-диафрагмальная полость, задняя левая средостенная полость, междолевые фиссуры и корень.

Купол плевры расположен на несколько сантиметров выше, чем верхняя граница грудной клетки,

Иллюстрация 2-5

Задние метки легких

образованная R1 и сочленением С7Д1. Купол плевры является единственной пальпируемой частью плеврально-легочной области.

Нижняя граница легкого в положении среднего вдоха лежит сзади горизонтальной линии, прохо­дящей через верхнюю часть Т11. Спереди, для правого легкого, эта нижняя граница схематично представлена линией, идущей от шестого реберно-позвонкового сочленения через R6 медиально, на­клонно вниз и латерально к соединению срединно-аксиллярной линии и R8. Сзади наклонные фис-суры начинаются на уровне Т4 и проходят наклонно вниз до точки соединения R6 и срединно-ключичной линии (илл. 2-5).

Спереди и справа легкие очерчены снизу линией, которая несколько вогнута сверху и проходит от латерального края нижнего участка грудины до пересечения аксиальной линии с R8 (см.выше). Ребер-но-диафрагмальный синус начинается на том же самом участке, но располагается наклонно и проходит вниз до пересечения аксиллярной линии и R9. Наклонная фиссура появляется латерально и следует за R6. Горизонтальная фиссура начинается латерально на уровне пересечения наклонной фиссуры средин-но-ключичной линии и R6, а затем следует за 4-м реберным хрящём медиально (илл. 2-6).

Спереди и слева легкое и реберно-диафрагмальный синус начинаются на уровне грудины и 4-го левого межреберного пространства. Сердце формирует вогнутое вдавление медиально и сзади. Край легкого и синус далее опускаются вертикально, соответственно к 6-му и 7-му реберному хрящу.

Две половинки реберно-диафрагмальной пещеры начинаются на уровне нижних участков реберно-средостенных пещер и затем расходяться латерально, пересекая R10 по аксиллярной линии. Далее они проходят назад, медиально и вверх к 12-му реберно-позвонковому сочленению.

Иллюстрация 2-6

Передние сердечно-легочные метки

Сердце

В нормальной грудной клетке область сердца является по форме квадрилатеральной. Два верхних угла располагаются по обе стороны грудины на уровне 2-го межреберного пространства приблизительно на 2 см левее и правее грудины. Правый нижний угол соответствует окончанию грудины на уровне 6-го межреберного пространства. Левый нижний угол обычно располагается на уровне 5-го левого межребер­ного пространства, непосредственно снизу и медиально от левого соска.

Физиологическое движение

МОБИЛЬНОСТЬ

Легкие

Легкие находятся в постоянном движении, которое обеспечивается легочным дыханием (наиболее выраженное движение), движениями скелетных мышц и мотильностью.

Мы уже говорили о легочной системе присасывания (с.48). Эта система удерживает легкие в связи с плеврой, не препятствуя скольжению. Во всех движениях легкие и грудная клетка взаимосвязаны, каждое легкое в движении следует за соответствующей половиной грудной клетки. Очевидно, что не происходит выраженного смещения легких, направление и оси расширения соответствуют движениям грудной клетки.

Давайте проследим за тем, что происходит при форсированном вдохе, который является всего лишь преувеличением нормального вдоха. Каждая половина грудной клетки увеличивается в объеме, за этим движением следует плевра и легкие. Такое увеличение возможно за счет мобилизации структур грудной клетки.

Диафрагма (и диафрагмальная плевра) опускается, грудная клетка претерпевает переднее и латеральное расширение, а реберная плевра следует за движением реберной клетки. Таким образом, расширение половины грудной клетки, и, следовательно, легкого, происходит вследствие опускания диафрагмы и реберного расширения. Плеврально-средостенная стенка зафиксирована.

Поскольку верхняя диафрагма грудной клетки в значительной степени составлена из волокнистых структур, купол плевры зафиксирован. Эти точки фиксации создают возможность растяжения структу­ры. Легкие должны иметь способность к тракции, которая зависит от направления, ассоциируемого с созданием напряжения или силой, которая, в свою очередь, связана с той же самой осью, но противопо­ложным направлением.

Легкое испытывает воздействие со стороны силы F, действующей на реберную плевру, и со стороны напряжения Т на средостенной плевре, что предотвращает латеральное смещение всего легкого (илл. 2-7). Это напряжение, уравновешивающее латеральное реберное расширение, создается посредством легочной связки. Напряжение, уравновешивающее нижнее расширение, вызываемое мышцей диафрагмы, создается подвешивающей связкой. Движение грудной клетки представляет сумму движений каждой реберно-позвонковой единицы (грудным позвонком и его парой ребер).

При вдохе каждое легкое осуществляет ротацию вокруг ряда осей, проходящих через реберно-позвонковые и реберно-поперечные сочленения. Положение осей варьируется от практически фронтальной

Иллюстрация 2-7

Силы и напряжения плевры во время вдоха

плоскости для верхних ребер до практически сагиттальной для нижних ребер. Направление оси непос­редственно связано с ориентацией поперечного отростка, которое тоже может варьироваться аналогич­ным образом.

Верхние ребра совершают движение «ручки насоса», что заставляет переднюю часть грудной клетки и грудину двигаться в передне-верхнем направлении. Движение нижних ребер вызывает латеральный подъем нижних участков.

Существует еще одно движение ребер, которое наиболее ярко проявляется при форсированном вдохе, однако происходит и в латентной форме при нормальном дыхании - это горизонтальное ротационное движение вокруг вертикальной оси. Для большинства реберно-позвонковых единиц эта ось проходит через центр воображаемого круга, в который заключена задняя дуга каждого ребра.

Фактически, если часть овала, образованного каждым ребром, продолжить по касательной, мы получим яйцевидную форму с двумя центрами (илл. 2-8). Каждая половина грудной клетки имеет общий передний центр и индивидуальный задний центр. При форсированном вдохе каждое ребро ротируется наружу вокруг своего заднего центра.

Большинство из этих движений ребер увеличивают каждый диаметр каждой половины грудной клетки. Легкие, вследствие эластичности структуры, увеличиваются в объеме при наружней ротации и расширении. В действительности, выпрямление реберных дуг представляет средостенную плевру и

Иллюстрация 2-8

Горизонтальная ротация ребра во время вдоха

Иллюстрация 2-9

Расширение легких во время вдоха

половину грудной клетки (илл.2-8).

Легкое, зафиксированное на средостении, растягивается латерально вокруг заднего центра полови­ны грудной клетки (илл. 2-9). На легочном уровне этот центр составлен из сегментарных верхушечных бронхов для верхней доли и бронхиальным деревом для остальной части легкого. Положение бронхиаль­ного дерева в легком является логичным, поскольку оно препятствует стягиванию всего легкого во всех направлениях в процессе дыхания.

Все эти движения легких являются синхронными. Средостенная плевра зафиксирована и растяже­ние паренхимы легких следует за наружным ротационным движением. Максимальное расширение легких осуществляется вперед для верхних долей (ручка насоса) и в стороны для нижних долей (поршень насоса). Во время мобильности средняя доля справа движется так же, как верхняя доля.

В нижних долях бронхиальные деревья ориентированы наклонно латерально. Наружняя ротация легкого на вдохе происходит в плоскости, перпендикулярной этой оси. Обратите внимание на то, что левый бронх выходит из трахеи менее наклонно, чем правый (илл. 2-10). Изменение оси легкого не является ограничивающим, поскольку возникающей торсии противодействует эластичность паренхи­мы и скольжение плевры и фиссур.

В заключение отметим, что мобильность легкого при вдохе представлена наружней ротацией парен­химы относительно вертикальной оси для верхних долей и относительно наклонной нижне-латеральной направленной оси для нижних долей. Легочное расширение возможно благодаря напряжению легоч­ной связки, левого бронха (который фиксирует висцеральную плевру к средостению) и подвешивающей связки (которая фиксирует купол сверху).

Иллюстрация 2-10

Мобильность легких

Средостение

Средостение составлено сердцем и рядом трубочек, транспортирующих воздух, кровь воду и пищу. Оно ограничено двумя сагиттальными средостенными плеврами латерально, грудиной спереди и позво­ночником сзади. В данном разделе мы сначала поговорим о мобильности сердца, а затем о мобильности остальной части средостения.

Движения сердца наиболее частые (100000 движений в день) из всех автономных движений. Поми­мо вибраций, которые передаются на соседние внутренние органы и переносятся на все структуры посредством артериальных пульсаций, мы не обнаружим реперкуссии (прочих воздействий) этого насо­са на органы грудной полости. Само сердце совершает выраженное торсионное (скручивающее) движе­ние, которое проходит через систему амортизаторов. Эта система состоит из: (перечисление последова­тельное от глубоких структур к поверхностным)

• двухслойного перикарда (обеспечивающего скольжение)

• перикардиального волокнистого кармана (предотвращающего чрезмерное расширение сердца)

• средостенной плевры

• латерального легочного давления.

При вдохе связки легких и бронхов создают изометрическое напряжение на легких, при котором не происходит латерального движения единым блоком. При расширении грудной клетки и легких (сила F1) правая легочная связка и бронх реагируют изометрическим напряжением Т1, воздействуя на висце­ральную плевру. Аналогичные силы F2 и Т2 действуют на левое легкое. Силы Т1 и Т2, равные по величине и противоположные по направлениям, гасят друг друга. Межплевральная связка, являющаяся соединением двух cul-de-sac, аорты и пищевода, соединяет правую и левую средостенную париетальную плевру. Силы F1 и F2 уравнивают друг друга через средостение и должны оставаться в равновесии (илл. 2-11-А и 2-11-В).

Иллюстрация 2-11 -А

Тракция средостения

Иллюстрация 2-11 -В

Схематичное представление напряжения средостения

На вдохе диафрагма опускается, позволяя диафрагмальному центру воздействовать на внутренние органы. За счет изменения давления диафрагма поднимает ребра латерально. Эти основы влияния дыхания на грудную клетку известны из школьной программы.

В действительности, ситуация является несколько более сложной. Диафрагмальный центр безуслов­но воздействует на висцеральные массы, однако примешивается вертикальное напряжение средосте­ния. В целях висцеральных манипуляций диафрагма подвешена к средостению. Вы полагаете, что диафрагмально -перикардиальные связки существуют для стабилизации сердца и удержания его на месте? Конечно, нет. Они быстро фиксируют диафрагмальный центр при опускании диафрагмы. Напряжение этих связок и, соответственно, средостения является чрезвычайно важным в обеспечении движения диафрагмы относительно этих фиксированных точек, более важным, чем мышечное давле­ние на висцеральные массы.

Мотильность

Легкие

Одной из причин нашей веры в то, что висцеральная мотильность связана с эмбриогенезом (с.9) является то, что во время цикла мотильности легкие воспроизводят движение в процессе развития плода. Легкие появляются последними из всех важных органов. Их можно различить уже к концу второго месяца, и далее они растут очень быстро. Первоначально они расположены сзади, но по мере роста смещаются вперед по обе стороны от сердца. После рождения, когда легкие расправляются поступающим воздухом, их передние стенки полностью смещаются фронтально. Сходно, маятнико-образно происходит движение мотильности, характеризующееся переходом относительно заднего положения в более пере­днее.

Общая мотильность легкого идентична мобильности с вертикальной осью движения для верхней доли и наклонной нижне-латеральной осью для нижней доли. Справа средняя доля движется синергич-но с верхней долей. Ось совпадает с теми же структурами, бронхиальными деревьями. «Прослушивая» мотильность, легко убедиться пальпацией, что левый бронх выходит из трахеи менее наклонно, чем правый. Инспир - это наружняя ротация структур, а экспир - возвращение в первоначальное положе­ние по мере движения структур к срединной линии.

Средостение

Мотильность самого сердца не ощутима, поскольку перекрывается значительно более выраженным движением (мобильностью) сердцебиения. Возможна пальпация мотильности средостения, которая проявляется как мотильность грудины. Сердце, будучи зафиксированным, не движется; верхняя часть средостения с грудиной подобно маятнику уходит вперед и вниз в инспир фазе и назад и вверх - в экспир.