Закон точности и наименьшей силы

Чем точнее движение, тем меньше силы необходимо для выполнения манипуляции.

В остеопатии следует избегать чрезмерной силы, которая всегда связана с недостатком понимания и навыков врача. Нельзя заставить тело двигаться в заданном направлении, не вводя его в стресс. Чем больше приложенная сила, тем больше вы чувствуете свои пальцы, а не реакцию тела пациента. Если давление вызывает боль, орган, который вы намерены лечить, приходит в состояние спазма и стано­вится еще более неподвижным. Если вы лечите не тот орган или чрезмерно усердствуете в лечении, вы создаете еще большее раздражение тканей, которые предположительно лечите. Висцеральные структуры более чувствительны к неадекватному воздействию силы, чем скелетно-мышечные структуры.

Необходимо иметь прочные знания нормальной анатомии и физиологии человека; патология - это не что иное, как ускорение или замедление нормальных физиологических процессов. Отрабатывайте техники на здоровых людях до тех пор, пока не приобретете должной уверенности; знакомство с нор­мальными движениями является необходимой предпосылкой лечения аномальных движений.

Ритм и амплитуда

В каждом случае вы должны настроиться на пациента и почувствовать ритм, жизнеспособность и сопротивление ткани, с которой работаете. Проблемы возникают из недостаточного понимания остеопа­тической концепции. Одна из наиболее частых ошибок начинающих остеопатов заключается в желании «подтолкнуть» орган слишком сильно; орган не в состоянии адаптироваться к неестественной скорости изменений, и лечение оказывается неэффективным. Ваша роль состоит в том, чтобы вновь «запус­тить» орган; всю последующую работу выполнит тело. Если после лечения орган в своем движении проходит 10 нормальных циклов, лечение может считаться адекватным.

Амплитуда мотильности не бывает очень большой; далее мы будем говорить об этом более подробно, касаясь работы каждого органа. Поскольку висцеральная мобильность обладает большей амплитудой, прямые или непрямые манипуляции, направленные на улучшение мобильности не требуют той тонко­сти выполнения, которая необходима при работе с мотильностью. Следует помнить, что любое воздей­ствие должно сопровождаться осторожностью и пониманием.

Количество и частота лечебных сеансов

Бессмысленно лечить пациента слишком часто. Невозможно заменить утраченную жизнеспособ­ность; скорее, целесообразно стимулировать силы самокоррекции пациента. Наблюдения одной тысячи пациентов в течение последних 14 лет показали, что наилучшие результаты дает трехнедельный интервал между лечебными сеансами.

Обычно мы проводим три лечебных сеанса и просим пациента придти через шесть месяцев или год после последнего сеанса.

Время лечения также может быть очень важным. Если вы работаете на мочеполовой системе, не рекомендуется проводить лечение женщин непосредственно перед менструацией. Застойные предменструальные состояния создают ограничения на уровне органов и снижают эффективность лечения. Работу на желудке проще выполнять, если желудок пуст. Иногда следует учитывать время года. Напри­мер, замечено, что пациенты с выраженной гиперактивностью особенно чувствительны в период рав­ноденствия, поэтому считается целесообразным проведение профилактического лечения непосредствен­но перед этими днями.

Продолжительность лечения

Сложно определить продолжительность лечения ввиду индивидуальных особенностей каждого па­циента, органа и профессиональных навыков врача. Обычно критерием успеха лечения признается восстановление мобильности органа, которое достигается 10-15 циклами прямых и непрямых движе­ний. Если после 15 циклов не наступает улучшения, либо вы неверно выполняете технику, либо пробле­ма имеет иную локализацию. Продолжение применения техники приведет лишь к раздражению тка­ней.

Мобильность легче поддается улучшению, чем мотильность; лечение последней обычно требует больших навыков. Чем точнее Ваше воздействие, тем меньше требуемое вмешательство. Это справедли­во относительно и продолжительности каждого лечебного сеанса, и их количества для достижения необ­ходимого результата. Мы называем это целью лечения a minima.

Существует опасность перелечить пациента (т.е. попытаться привести больше изменений, чем тело в состоянии принять) в течение одного сеанса или в результате проведения лечебных сеансов без доста­точного перерыва между ними. В таких случаях ткань безошибочно проявит себя специфическим напря­жением. Это ощущение аналогично чувству «вязкости», возникающему при чрезмерном воздействии на кранио-сакральную систему; однако, в каждом случае мы имеем дело с самостоятельными явлениями.

Результаты

Невозможно оказать изолированное воздействие на тело, поскольку оно является единым целым. Простой мануальный контакт оказывает продолжительное воздействие; невозможно свести висцераль­ные манипуляции к простому освобождению или поднятию органа. Настроенность на волну собствен­ных, врожденных движений тела позволят воздействовать и на локальные, и на системные процессы.

На самом базовом уровне существуют одноклеточные аксонные рефлексы, сравнимые с мышечным рефлексом растяжения, которые далее достигают других сегментов. Эти рефлексы играют роль в тонусе органа и снятии спазмов. Стимулы возбуждают весь спинной мозг, далее различные церебральные центры, используя ретикулярную активирующую систему в качестве реле. Сегодня общепризнанно, что акупунктура возбуждает производство определенных нейротрансмиттеров в головном мозге (например, эндорфинов, серотонина, диоксифенилаланина), которые, в свою очередь, стимулируют другие центры (например, гипоталамус, гипофиз, щитовидную железу, надпочечники) и, таким образом, вызывают секрецию гормонов (например, ФСГДСГ, адреналина). Мы полагаем, что это характерно и для других мануальных стимулов, включая воздействия, используемые в висцеральных манипуляциях.

В соответствии с современными научными представлениями серотонин синтезируется в тех тка­нях, где он обнаруживается, а не в специфическом органе, из которого он доставляется в другие органы посредством кровотока. У млекопитающих основное содержание серотонина приходится на желудочно-кишечный тракт, однако, он является и важным центральным нейротрансмиттером. Повышение синтеза серотонина ведет к стимуляции церебральной активности и гладкой мускулатуры кровеносных сосудов, пищеварительного тракта и дыхательных путей. Мы считаем, что висцеральная манипуляция повышает метаболизм тканей, который, в свою очередь, стимулирует общий обмен веществ через увели­чение производства серотонина. Получить этому подтверждение достаточно сложно, поскольку любое прикосновение к субъекту вызывает колебание уровня серотонина. Этим могут объясняться определенные реакции на висцеральные манипуляции, которые кажутся непропорциональными интенсивности ле­чения. Яркими примерами являются головные боли (включая мигрени), нерегулярные менструации и галакторея. Собственный опыт позволит Вам продолжить этот список.

Оценка результатов лечения может оказаться проблематичной. Часто посте первого сеанса возникает гиперреакция, вызванная необходимостью тела адаптироваться к неизвестному стимулу. Именно Вы должны сделать первый сеанс максимально эффективным и предупредить пациента о возможности указанной реакции. Нам известно о существовании эффекта плацебо, и мы не можем отрицать его проявления у чувствительных и мнительных пациентов. Обычно мы основываем свои выводы на результатах лечения независимо настроенных пациентов, которые ждут быстрого и эффективного лече­ния и которые мало заинтересованы в том, чтобы оставаться неактивными. Сложнее оценить результа­ты лечения женщин - физиологические колебания, соответствующие гормональным ритмам, бросают врачу настоящий вызов. Например, манипуляции на печени дают существенно различные результаты в предменструальный и постменструальный периоды.

Как правило, мы полагаем, что висцеральные манипуляции воздействуют на:

• мобильность и мотильность

• циркуляцию жидкостей

• спазмы сфинктеров и мышц

• гормональное и химическое производство

• иммунитет (локальный и системный)

• психику

Дополнительные замечания

В последующих главах после описания техник манипуляций каждого органа мы будем обращать внимание на некоторые принципиальные костные ограничения, связанные с висцеральными патоло­гиями. Не теряйте из виду глобальную концепцию всего нарушения. Данные костные ограничения существуют, и именно Вы должны решить, требуют ли они устранения. Манипуляция позвонка, не имеющего ограничений, только ввиду его связи с проблемным органом является, для нас, предатель­ством остеопатической концепции. Манипуляции доступны только там, где есть ограничения.

Некоторые врачи используют диафрагмальное дыхание в качестве дополнительного средства при манипуляции органа. Сегодня мы отказались от такой практики и предпочитаем манипуляции во время нормального дыхания, которое сопровождается естественным сопротивлением внутренних орга­нов. Глубокий вдох требует сокращения мышц живота пациента. Вы в подобной ситуации должны увеличить силу воздействия, что затрудняет проведение эффективного лечения.

В заключение, мы дадим некоторые рекомендации относительно дополнительных мер воздействия, физические упражнения часто оказываются полезными в усилении мышц живота, способствуя восста­новлению функции внутренних органов. Мы дадим советы по питанию и обратим внимание на показания и противопоказания к определенной физической активности. Например, рекомендуйте па­циентам с проблемами птоза активно использовать обратное положение Тренделенбурга.

Клинический пример

В данном разделе мы дадим описание типичного примера, который демонтирует наш подход и лечение.

Г-н X., возраст 42 года, жалобы на хроническую правостороннюю цервикобрахиальную невралгию на протяжении 10 лет. Ощущение постоянного дискомфорта, прерываемого внезапными обострениями. Пациент был высококлассным столяром, что придавало боли особый деморализующий характер.

В анализе данные о травме отсутствовали. Г-н X никогда не болел столь сильно, чтобы обращаться за лечением (за исключением боли), он с трудом вспоминал повышение температуры в течение несколь­ких дней без видимой причины во время воинской службы.

Тесты мобильности выявили суставные реберно-позвонковые ограничения на уровне Т1 и R1 спра­ва, ограничение правого грудино-ключичного сочленения и мышечно-связочное ограничение Т7/8.

Тесты мотильности выявили висцеральное артикулярное ограничение (фиксацию) правой верхней доли легкого (ось мотильности была отклонена), правое отклонение средостения и нарушенную мотильность желудка.

Физическое обследование выявило снижение радиального пульса при отведении и наружной рота­ции правой руки. Отмечалось значительное количество воздуха в желудке. На рентгенограмме грудной клетки обнаружена рубцовая плевральная спайка по латеральному краю верхней правой доли, которая, по мнения рентгенолога, могла быть следствием асимптоматичного плеврита.

Плевральная спайка стала центром движения мотильности верхней правой доли; изменились силы внутригрудного давления; средостение оказалось смещенным в направлении ограниченной доли; развился фиброз подвешивающей связки правого купола плевры. Ретракция цервико-плевральных волокон вызвала фиксацию Т1, R1 и ключицы, что, в свою очередь, нарушило всю механику цервикаль-ного движения. Напряжение связок привело к компрессии межпозвонкового отверстая и, таким образом, сократило жидкостный обмен.

Ключица и R1, зафиксированные относительно друг друга, сузили грудной вход, создав вазомотор­ные проблемы в верхней подключичной артерии за счет рефлекторной реакции и/или непосредственной компрессии.

Изменилась мобильность верхней правой доли. Респираторные движения (более 20000 в день) усугубили механические нарушения. Средостение, смещенной кзади в направлении рубцового наруше­ния, создало столь выраженную тракцию пищевода, что она привела к дисфункции кардиального сфинктера, проявившейся в возможности поступления воздуха в желудок. Раздражение пищевода выз­вало его спазм с симптомами, аналогичными симптомам диафрагмальной грыжи.

Данный пример, не являющийся единичным, позволяет сделать ряд выводов. Незначительные причины могут привести к серьезным последствиям будучи повторенными тысячи или миллионы раз; однако не все могут легко это понять. Легкий дисбаланс нижних конечностей может очень быстро испортить самую прекрасную пару обуви. Симптомом может являться лишь проявлением достаточно удаленного нарушения; именно это заставляет врача исследовать все тело в поисках причины. Пациент настроен привлечь внимание врача к симптомам, поскольку именно они приносят страдание. В нашем случае пациент был чрезвычайно удивлен, даже приведен в замешательство, когда мы попросили его сделать рентгеновский снимок грудной клетки. Непросто было осознать взаимосвязь между больными пальцами и легкими - даже нам требовалось определенное время, чтобы придти к такому заключению!

Сегодня пациент чувствует себя хорошо, несмотря на то, что на рентгенограмме остаются признаки плевральной спайки. Очевидно, нам не удалось до конца разорвать ее, вследствие чего сохраняется цервикоплевральное напряжение, являющееся, тем не менее, значительно менее выраженным. Восста­новилась нормальная мотильность, что подчеркивает ее значимость в энергетическом феномене.

Резюме

Остеопат - это механик в самом благородном смысле этого слова - настоящий микромеханик. У нас у всех две руки, но кто из нас по-настоящему знает, как ими пользоваться? Никто не станет спорить с дегустатором, который, используя всю палитру запахов, может дать полную характеристику вина -назовет область, виноградник и даже год урожая. Прикосновение может рассказать, по крайней мере, не меньше. Концепции и техники, включенные в данную книгу, помогут вам не только совершенствовать навыки пальпации и лечения, но и расширят ваш профессиональный кругозор.

Глава вторая:

Грудная полость

Содержание

ГЛАВА ВТОРАЯ

Анатомия...................................................................................................45

Взаимосвязи…............................................................................................46

Висцеральные артикуляции.......................................................................46

Плевра..........................................................................................................47

Перикард......................................................................................................47

Легкие...........................................................................................................48

Сердце.........................................................................................................50

Топографическая анатомия.......................................................................51

Бронхи..........................................................................................................51

Легкие...........................................................................................................51

Сердце.........................................................................................................53

Физиологическое движение....................................................................53

Мобильность...............................................................................................53

Легкие..........................................................................................................53

Средостение...............................................................................................56

Мотильность...............................................................................................58

Легкие..........................................................................................................58

Средостение................................................................................................58

Показания к висцеральной оценке........................................................58

Оценка.........................................................................................................59

Анамнез........................................................................................................59

Физическое обследование.........................................................................59 Тесты мобильности.....................................................................................61

Тесты мотильности.....................................................................................62

Ограничения...............................................................................................64

Висцеральные артикулярные ограничения..............................................64

Висцеральные связочные ограничения....................................................65

Ограничения средостения........................................................................66

Ограничения подвешивающей связки.....................................................66

Манипуляции.............................................................................................67

Прямые техники..................................................................... ...68

Индукционные техники...............................................................................69

Комбинированные техники.........................................................................71

Результаты............................................................................... ... 74

Дополнительные замечания...................................................................75

Ассоциированные ограничения.................................................................75

Рекомендации........................................................................... ...76

Грудная полость

Вас может удивить рассмотрение вопросов, связанных с легкими и средостением на страницах книги, посвященной висцеральным манипуляциям, поскольку с позиций практики доступным для прямой пальпации является только купол плевры. Однако растяжение, пассивные движения и индукция позволяют осуществлять функциональную пальпацию и воздействовать на плев­ру и средостение. Вместе с тем, хотелось бы отметить, что легкие сравнительно нелегко поддаются лечению. Начинающим практику в области висцеральных манипуляций рекомендуется начинать с органов брюшной полости. Мы начинаем с обсуждения вопросов грудной полости, чтобы сохранить последовательность подачи материала «сверху вниз».

Наша исследовательская работа в сфере висцеральных манипуляций началась с грудной полости. Среди наших пациентов было много людей, страдавших туберкулезом легких и прошедших через про­цедуру пневмоторакса. В те годы данная техника использовалась в качестве основного средства, ускоряв­шего процесс заживления паренхимы легких у пациентов с туберкулезом. Очевидно, что лечение сопро­вождалось побочными реакциями, включая серьезные рубцы, межшовный фиброз и спайки плевры. Эти последствия вызывали изменения механизма вентиляции легких за счет отведения средостения и, также, часто, грудного отдела позвоночника. Данный пример иллюстрирует то воздействие, которое могут оказать повторяющиеся движения относительно патологически измененной оси.

Клинический опыт показал, что значительное число сколиозов являются следствием аналогичных проблем легких и/или средостения.

Подобные наблюдения позволили сделать следующее предположение: любая патология структуры, связанной с фудной полостью, независимо от степени выраженности, способна изменить мобильность и мотильность этой структуры, главным образом, посредством изменения осей движения.

Анатомия

Грудная полость ограничена грудиной спереди, реберной клеткой латерально и позвоночным столбом сзади. Сверху и снизу она ограничена двумя диафрагмами: • верхняя диафрагма представлена мышечно-апоневрозной системой и подвешивающей связкой купола плевры

• нижняя диафрагма состоит непосредственно из самой мышцы диафрагмы.

Средостение делит грудную полость на две легочные полости. Она характеризуется двумя типами взаимосвязей со скелетно-мышечными структурами грудной клетки и двумя диафрагмами (см. после­дующие разделы).

ВЗАИМОСВЯЗИ

В задне-переднем направлении грудная полость связана с позвоночным столбом, реберно-поперечными суставами, ребрами, реберно-хрящевыми и грудино-хрящевыми суставами и непосредственно с грудиной. Этот список может показаться чрезмерным и поэтому бесполезным. В действительности, ситуация прямо противоположна, поскольку все структуры грудной клетки, суставные, связочные или мышечные, оказывают влияние на мобильность и мотильность заключенных в ней органов. Костно-суставные структуры являются не единственными, воздействующими на висцеральную функцию. Нижняя и верхняя границы грудной полости закрываются по-разному. Снизу мышца диафрагмы закрывает грудную клетку полностью. Единственными связующими участками остаются три основных отверстия, обеспечивающие проход аорты, пищевода и нижней полой вены, и несколько вторичных отверстий. Аорта пересекает диафрагму спереди и несколько слева от тела позвонка Т12. Отверстие является фиброзной структурой, имеющей форму волокнистой аркады, образующей ножку диафрагмы. Нижняя полая вена пересекает диафрагмальный центр на уровне Т8 и плотно примыкает к нитевидным волокнам. Пищевод пересекает диафрагму в ее мягкой части несколько левее и кпереди от аорты, будучи обращенным к Т10. Пищевод соединен с диафрагмой посредством плотной соединительной ткани и мышечных волокон. Траекторию пищевода повторяет блуждающий нерв. По своему действию сосуд-стые отверстия являются мышечными. Знания анатомии позволяют делать предположения о локали­зации и типе патологии. Например, функционирование диафрагмы оказывает незначительное влияние на аорту; однако, вследствие мышечного характера, воздействует на полую вену, создавая эффект насоса, усиливая обратный кровоток, не имея в норме каких-либо ограничений. Вместе с тем, любая гипертония мышечных волокон диафрагмы будет влиять на физиологию пищевода и желудка ввиду взаимосвязи пищевода и диафрагмы посредством соединительной ткани. Верхняя диафрагма является значительно меньшей и, в действительности, представлена двумя латеральными диафрагмами, состо­ящими из мышечно-связочных волокон, разделенных средостением, открывающимся в цервикальную область. Этот участок иногда называется грудным входом (или, реже, грудным выходом) и является слабой точкой, вовлекаемой в множество синдромов, нарушающих состояние и функцию верхних конеч­ностей. Все мягкие ткани, примыкающие к первым ребрам, ключицам и Т1, участвуют в формирова­нии этих диафрагм. Наиболее значительным элементом является подвешивающая связка купола плев­ры (с.48-49).

ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ АРТИКУЛЯЦИИ

Грудная полость делится на две части средостением, которая содержит сердце, пищевод, трахею и блуждающий нерв. Поверхности скольжения между органами грудной полости и окружающими их структурами образованы системами серозных оболочек: плеврой для легких и перикардом для сердца.

Плевра

Плевра, система серозных мембран легких, состоит из 2 слоев: висцерального слоя (покрывающего легкие) и париетального слоя (выстилающего стенки полостей двух легких). Как и во всех серозных мембранах, имеется небольшое количество смазывающей жидкости между двумя слоями.

Легкие постоянно занимают все предназначенное для них пространство. При дыхании не происходит постоянного расширения или сокращения, потому что движение одних участков является более выраженным по сравнению с другими. Легкие делятся на доли, которые разделены глубокими фиссурами, выстланными висцеральной плеврой.

Наличие висцеральной плевры позволяет легким скользить относительно друг друга, что составляет важный фактор мобильности.

Висцеральная плевра, незначительно прикрепленная к легким, состоит из мезотелия - слоя коллагеновых и эластичных волокон и субплеврального слоя, содержащего лимфатические сосуды.

Париетальная плевра, напротив, прочно прикрепляется к прилежащим тканям. Структура фиброзного слоя различается в зависимости от участка, коллагеновые волокна превалируют на уровне грудной клетки и перикардиальной области, эластичные волокна - вокруг диафрагмы. Над диафрагмой и межреберными участками проходят лимфатические сосуды. Париетальная плевра проницаема и спо­собна впитывать воздух и жидкость из плевральных пространств.

Плевра обычно делится на 4 участка:

• реберная плевра

• плевра средостения

• плевра диафрагмы

• купол плевры

Реберная плевра плотно прикрепляется к ребрам, реберно-позвонковому желобу, грудине и грудино-реберной мышце. Наружнее давление таково, что первое ребро, а часто и другие, оказывают давление на легкое. Плевра средостения объединяет органы средостения от грудины до позвоночного столба. С реберной плеврой она образует реберно-средостенный cul-de-sac.

Париетальная плевра, покрывающая средостение, нарушается корнями легких. Линия рефлексии двух слоев плевры средостения встречается с диафрагмой, образуя связку легкого (с.49). Плевра диафраг­мы плотно прикрепляется к диафрагме и полностью ее покрывает. Реберная и диафрагмальная плевры образуют cul-de-sac, меняющийся в зависимости от дыхания и называющийся реберно-диафрагмаль-ной нишей. Купол плевры покрывает верхушки легких. Здесь обнаруживается париетальная плевра, усиленная фибромышечными фасцикулами (совместно образующими подвешивающую связку), кото­рые прикрепляют купол плевры к структурам грудного входа.

Перикард

Перикард состоит из серозной оболочки и фиброзного кармана. Он окружает сильную мышцу сердца, затрудняя прослушивание и лечение сердца. При наличии рубцов после воспалительных заболеваний перикарда, инфаркта миокарда или других процессов необходимо уметь прослушивать рубцовые волокна, однако сила сердечного ритма значительно затрудняет прослушивание. В этом отношении имеется значительное сходство (при значительно большей силе) с респираторным движением легких. Однако, поскольку существует возможность прослушать перикардиальный карман, представляет интерес краткое исследование оболочек сердца и их взаимоотношений с легкими.

Серозная оболочка перикарда образована двумя слоями, висцеральным и париетальным, которые образуют жизненное пространство, называемое перикардиальной полостью. Оболочки, выстилающие полость, увлажнены серозной жидкостью, что обеспечивает скольжение слоев относительно друг друга. Париетальный слой непосредственно прикрепляется к фиброзному карману, тогда как висцеральный слой покрывает сердце снизу до верхушки аортальных ворот, не имеющей оболочки, и здесь соединяется с париетальным слоем.

Фиброзный карман, очень толстая оболочка, фактически дублирует париетальный слой. Он образован сплетением коллагеновых волокон, а его роль состоит в предотвращении любого существенного расширения сердца. Сердце прикрепляется к скелету связками, соединяющимися с карманом.

Легкие

Легкие прикрепляются к окружающим структурам системой присасывания и подвешивающей, легочной и межплевральной связками.

Система присасывания создается отрицательным давлением в грудной полости, которое заставляет легкие находиться всегда в распластанном состоянии относительно выстилающих структур. Присасы-

Иллюстрация 2-1