Торакоабдоминальные ранения
Торакоабдоминальные колото-резаные ранения мирного времени являются клинически тяжелыми, трудно диагностируемыми (повреждения внутренних органов), требующими срочного оперативного вмешательства. Ранение диафрагмы приводит к сообщению двух полостей с различным внутренним давлением, вызывает сущечтвенные сдвиги в деятельности жизненно важных систем.
Огнестрельные ранения военного времени принципиально отличаются от колото-резаных ран мирного времени как по характеру повреждения, так
и по течению, исходу.
Топическое расположение наружных ран совместно с комплексом клинических симптомов помогает в диагностике торакоабдоминальных ранений \р.р;ч."тсг повреждения внутренних органов зависит "т виля применимого оружия, а также от вариабельности расположения органов в над- и поддиафрагмальном пространстве и их физиологического состояния. Область от V до Х ребра является наиболее вероятной "зоной" торакоабдоминальных ранений. Если условно провести горизонтальную плоскость через IV ребро справа и V ребро слева, то большинство ранений ниже этой плоскости сопровождаются ранением плевры, диафрагмы и органов над- ч поддиафрагмального пространства. Однако повреждения органов грудной и брюшной полости возможны при расположении раны в третьем и даже во
втором межребкрье.
Колото-резаные раны в отличие от огнестрельных ранений военного времени характеризуются небольшой зоной разрушения органов и тканей, малой загрязненностью, отсутствием инородных тел, ровными краями раневого канала.
Клиника и диагностика. Клиническая картина торакоабдоминальных ранений многообразна. Она зависит от повреждения органов грудной клетки (лежне, сердце, сосуды), брюшной полости (паренхиматозные, полые), органов эабрюшинного пространства (почки, крупные сосуды).
В зависимости от локализации ранения клиническая картина характеризуется своеобразным течением. В одних случаях преобладаю'1 стмптомы повреждения органов грудной полости (открытый пневмоторакс, гемоторакс), в других - брюшной полости (кровотечение, перитонит), в третьих - и грудной, и брюшной полости.
При одновременном ранении органов грудной клетки и брюшной полости выявляется и соответствующая клиническая каргина: повреждение легкого с наличием пневмо- или гемоторакса, нередко с выпадением в грудную клетку сальника, выход в плевральную полость через раку диафрагмы органов брюшной полости на фоне обильного кровотечения и истечения содержимого органов в брюшную полость. При этом состояние больного очень тяжелое.
Необходимо отметить, что при изолированном ранении диафрагмы (без массивного кровотечения) состояние больных, как правило,не бывает тяжелым.
Диагностика торакоабдоминальных ранений представляет большие трудности, особенно при алкогольном опьянении. Симптоматика ранения диафрагмы вообще хорошо изучена: это пневмо- и гемоторакс, свободный газ под куполами диафрагмы, выхождение абдоминальных органов за пределы контура диафрагмы, ослабление ее экскурсии, высокое стояние купола на стороне ранения.
Большое значение для диагностики торакоабдоминальных ранений имеет первичная хирургическая обработка раны грудной клетки с тщательной ревизией плевральной попости.
Для установления характера ранения (проникающее или непропикаю-щее) широко используютвульнерографию. Этот метод, позволяющий до операции поставить правильный диагноз, применяют при подозрении на проникающий характер ранения при колотых или огнестрельных ранах, когда рана локализуется ниже шестого межреберья, а рентгеноскопия органов грудной и брюшной полости не выявляет признаков торакоабломинально) о ранения. Метод просг: при ренпенископии и рентгенографии после введения контраста или газа (закись азота) по катетеру, находящемуся в раневом канале, обнаруживается газ или контраст в плевральной и брюшной полости. преимущества его заключаются в том, что б ряде случаев при oTCyTCibful клинических и рентгенологических признаков повреждения органов грудной клетки он позволяет ограничиться первичной хирургической обработков раны грудной клетки без торакотомии, а рану диафрагмы ушить через лапа-ротомный разрез.
Лечение. Тактика хирурга нрп ножевых торакоабдоминальных ранениях не может быть однозначной. Большинство хирургов выбирают торако-томию или лапаротомию в зависимости от преобладания клинических симптомов.
При торакотомии межреберный разрез проводят в зависимости от уровня расположения раны и предполагаемого направления раневого канала. При вмешательстве на диафрагме, печени и желудке можно пользоваться доступом по ходу VII-VIII межреберья. Если рана грудной клетки располагается высоко и имеется подозрение на ранение сердца, торакотомию производят в V межреберье.
При отсутствии показаний к торакотомии операцию по поводу ранений грудной клетки выполняют под местным обезболиванием, соблюдая общие принципы первичной хирургической обработки.
Колото-резаные раны с ровными краями при отсутствии загрязнения, как правило, не нуждаются в первичной хирургической обработке. Если рана проникающая, без симптомов повреждения органов грудной клетки, то ушивают открытый пневмоторакс с последующей пункцией плевральной полости для удаления воздуха. Если воздух вновь накапливается в плевральной полости, ее необходимо дренировать.
При ранении диафрагмы, выявленном или заподозренном в момент-первичной хирургической обработки раны грудной клетки, необходимо произвести торакотомию и ревизию органов поддиафрагмального пространства. Если обнаружено ранение печени или желудка, то, расширив рану диафрагмы, осуществляют первичную хирургическую обработку этих органов. При расширении раны диафрагмы нужно стремиться не пересекать разветвления диафрагмального нерва.
Кровотечение из краев раны диафрагмы останавливают с помощью кровоостанавливающих зажимов с последующим прошиванием сосудов кетгутом.
Плевральную полость тщательно изолируют стерильными марлевыми салфетками. Если межреберный доступ оказался недостаточно широким, нужно пересечь соответствующее ребро.
Ран\' дчяАпягмы ушивают отдельными узловыми шелковыми шзамя или другим нерассасывающимся материалом (капрон, нейлон, лакрон, лавсан).
Если во время операции выявлено или заподозрено ранение более низко расположенных органов брюшной полости, то необходимо выполнить срединную лапаротомию, позволяющую произвести ревизию всех органов.
Послеоперационный nepiuKl. Пострадавшие с торакоабдоминальными ранениями в послеоперационном периоде нуждаются в тщательном уходе и наблюдении. Больного помешают в реанимационное отделение, если такового нет, то в отдельную послеоперационную палату, оснащенную всем необходимым (кислород.система для переливания крови, стерильные шприцы и перевязочный материал, наборы для венесекции, трахеостомии, ИВЛ
и др.).
Больного укладывают на функциональную кровать в горизонтальном положении. Из плевральной полости по дренажам 1 раз в сутки откачивают воздух и геморрагическую жидкость, осуществляя рентгенологический контроль за расправлением легкого. Дренажц удаляют через 48-72 ч после операции, когда полностью расправится легкое и перестанет поступать геморрагическая жидкость. Примерно через 8 ч после операции головной конец кровати поднимают, а через сутки больного укладывают в полусидячее положение. Первые 2 сут вводят наркотики по 4 раза в день, начиная с 3-х сут дозы наркотикив уменьшают, а к 5-7 дню их отменяют совсем.
С первого дня после операции на органах грудной полости всем больным назначают сердечные средства. Особенно они необходимы людям пожилого возраста.
Нифузионную терапию (переливание крови, плазмы, жидкостей) проводят во время операции и в первые сутки после нее. Пить можно давать через 12 ч после операции, есть (стол №1) - со 2-го дня. Если послеоперационное течение гладкое, больного с 5-6 дня переводят на общин стол. Пища должна быть легкоусвояемой, высококалорийной с обязагедьным содержанием витаминов. Ослабленным больным в послеоперационном периоде переливают кровь и белковые растворы (аминокислоты).
Со 2-го дня после операции больному назначают лечебную гимнастику, постепенно увеличивая нагрузку. Швы снимают на 10-12 день при заживлении рани первичным натяжением.
ьольен>!с с торакоабдомкнал-оной травмой нуждаются в систематическом рентгенологическом контроле за состоянием легких. При наличии дрс-пажей рентгеноскопию грудной полости проводят каждый день. а после их удаления - 1 раз в 3 дня.
После операции всем больным с открытыми травмами грудной клетки и живота назначают антибиотики широкого спектра действия. Продолжительность курса лечения не должна превышать 8-10 дней. Если необходимо продлить лечение антибиотиками, то их надо заменить препаратами другой группы. Для профилактики кандидамикоза при интенсивной антибиотико-терапии назначают нистатин или леворин.
В послеоперационном периоде следует- поддерживать жизненно важные функции организма. Здесь имеет значение рациональное использование различных комплексов интенсивной терапии. Прежде всего мероприятия должны быть направлены на предупреждение и борьбу с острой дыхательной недостаточностью.
При необходимости нужно проводить вспомогательную или искусственную вентиляцию легких, которая показана при выраженной дыхательной недостаточности, сопровождающейся резким угнетением или полной остановкой самостоятельного дыхания.
Для борьбы с олигемией и нарушением кислотно-основного состояния осуществляют рациональную инфузионную терапию. Для удобства введения лСпдкостси предпочтительнее использовав катетеризацию иодг.лючичний вены.
Гечение послеоперационного периода и результаты лечения при тора-коабдоминальных ранениях зависят от тактики хирурга во время операции и правильного послеоперационного ведения больных.
Своевременно и радикально проведенная операция с соблюдением правил асептики и антисептики, борьба с плевропульмональным и постгеморрагическим шоком, коррекция гомеостаза, кислотно-основного состояния, электролитного равновесия, адекватно проведенное дренирование полостей и интенсивная антибиотикотерапия уменьшают число послеопера! (ионных осложнений и летальных исходов.
ЛИТЕРАТУРА