Тактика в постампутационный период
В ОРИТ в 1-е сутки п/о ведется активное наблюдение за пациентом: мониторинг, диагностика боли и нарушений чувствительности (ШВО, опросник DN4 - Приложение 1). Осуществляется п/о СЛП по схеме (таблица 3) в сочетании с традиционными анальгетиками: неопиоидными (НПВП и/или парацетамол) и опиоидом (морфин, тримеперидин или трамадол в зависимости от интенсивности боли); не допускается интенсивность боли выше 2 баллов по ШВО. У пациентов, оперированных в условиях сочетанной анестезии, устанавливается система для непрерывной эпидуральной инфузии 0,2% раствора ропивакаина в индивидуальной дозе (12-16 мг/ч) с использованием эластомерной помпы и дальнейшим продолжением ЭА после перевода пациента в профильное отделение. Опиоид используется по показаниям.
Пациенту настоятельно рекомендуют немедленно сообщать персоналу о появлении боли и/или необычных ощущений в зоне ампутации, привлекая его к активному сотрудничеству в выполнении всех рекомендаций по профилактике ФБС; важно следить за качеством ночного сна и психологическим состоянием пациента, которые обычно не страдают на фоне психотропного действия антиконвульсанта и антидепрессанта, а также благодаря осознанию пациентом значимости собственного участия в предотвращении ФБС.
Лечащий врач хирург-ортопед должен быть полноправным участником реализации технологии профилактики ФБС, особенно на пред- и послеоперационном этапах, когда пациент, находясь в профильном отделении, получает всю терапию под его контролем (включая продленную ЭА после перевода пациента из ОРИТ);лечащий врач согласует тактику ведения пациента с анестезиологом, совместно определяются сроки поддержания ЭА (от 3 до 6 суток), проводятся консультации по переносимости и коррекции проводимой терапии.Типичное течение раннего постампутационного периода (1-7-е сутки после операции) характеризуется отсутствием значимого болевого синдрома независимо от примененного метода анестезии. Средняя интенсивность п/о боли, начиная с 1-х суток и далее, составляет 1,38+-0,3 балла ШВО у перенесших ампутацию верхней конечности в условиях ОА, и 1,4+-0,3 балла после ампутации нижней конечности с проведением сочетанной анестезии и продленной ЭА.
Следует учитывать возможные провоцирующие факторы, способные приводить к усилению боли, которые надо предвидеть и принимать меры по их нейтрализации. К таким факторам относятся: перевязки, удаление дренажных трубок, активные или пассивные изменения положения тела и культи, например, при перекладывании и транспортировке больного. В этих случаях необходимо предварительно провести дополнительное обезболивание опиоидом.
Рекомендуемая технология исключает развитие ФБС. Те или иные сенсорные симптомы в легкой форме наблюдаются в первые дни после ампутации у всех пациентов. Чаще всего – это ощущение «онемения пальцев» отсутствующей конечности или ощущение, что она «затекла». Реже отмечают нарушение пространственного восприятия: «неудобное положение» удаленной конечности (чаще ноги, чем руки), «сползает с кровати», «согнута в колене». По данным анкет DN4 и PainDetect, суммарные оценки выраженности указанных симптомов в 2-3 раза ниже диапазона, характеризующего вероятность наличия нейропатической боли. Указанные симптомы обычно не сопряжены с болью, не расцениваются пациентами как существенные и не нарушают ночной сон. Описанные неболезненные сенсорные симптомы постепенно нивелируются и к 7-9-м суткам п/о прекращаются, без рецидивов на фоне продолжающейся терапии антиконвульсантом и антидепрессантом.
На фоне комплексной СЛП в большинстве случаев отмечается минимальная потребность в опиоидном анальгетике (не более 2 инъекций в сутки тримеперидина по 20 мг или морфина по 10 мг).Показанием к введению опиоида является появление боли 2 балла и выше.
В отдельных случаях возможно усиление боли до 3 баллов, что требует быстрого принятия мер по пресечению возможного развития гипералгезии – фактора риска ФБС. Хороший результат дает немедленное подключение внутривенной инфузии кетамина 0,05 мг/кг.ч (при массе тела пациента 70 кг – это 3,5 мг/ч). Боль начинает уменьшаться и в течение 1-2 часов полностью прекращается, без побочных эффектов кетамина благодаря его минимальной дозе, а также сопутствующей терапии (антиконвульсант, антидепрессант). При реализации способа профилактики ФБС Это имело место у 2 из 57 пациентов, причем в обоих случаях после ампутации НК.
Осложнений или ограничений, связанных с использованием рекомендуемой тактики периоперационной специальной лекарственной профилактики ФБС, не зафиксировано. Возможны индивидуальные проявления побочных эффектов компонентов СЛП несущественного характера, не требующие отмены лекарств, например, легкая или умеренная преходящая сонливость в начале терапии антиконвульсантом. Отсутствие значимых побочных эффектов объясняется использованием всех компонентов СЛП в небольших профилактических дозах, которые значительно ниже лечебных доз. В частности, суточная доза антиконвульсанта (прегабалина или габапентина) на этапах СЛП в 2-4 раза ниже терапевтической, рекомендуемой инструкцией для лечения нейропатической боли.
При выписке из стационара после ампутации пациент получает инструкции о необходимости профилактического приема двух рекомендуемых препаратов – антиконвульсанта в течение 6 месяцев и антидепрессанта в течение 2 месяцев по схеме, которая выдается ему на руки перед выпиской (Таблица 4).
Таблица 4.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ПРОФИЛАКИТКА ФБС
памятка для пациента
| СРОКИ | ПРЕПАРАТЫ | |
| 2 месяца после операции | Прегабалин 75 мг (1т) х 2 раза или Габапентин 300 мг (1 т) 3 раза | Амитриптилин 25мг (1т) на ночь |
| 3-5-й месяцы после операции | Прегабалин 75 мг (1т) х 2 раза или Габапентин 300 мг (1 т) 2 раза | |
| 6-й месяц после операции | Прегабалин 75 мг (1т) х 1 раз Габапентин 300 мг (1 т) 1 раз |
Обращений пациентов по поводу отсроченных проявлений симптомов ФБС не зарегистрировано. Специальный анализ социальной адаптации пациентов, перенесших ампутацию конечности, при разработке и реализации способа профилактики ФБС в задачу не входил, но в процессе онкологического мониторинга стали известны случаи протезирования и успешного использования тремя пациентами протезов нижней конечности. Наряду с медико-социальной значимостью рекомендуемая технология имеет также экономическую целесообразность.
Экономический анализ.
Все специальные средства лекарственной профилактики ФБС используются в небольших дозах (значительно ниже средних терапевтических для разных патологических состояний), благодаря превентивному сочетанному блокирующему воздействию на разные нервные структуры, участвующие в формировании ФБС. Так, средние суточные дозы самого дорогостоящего компонента профилактики ФБС – антиконвульсанта – на разных этапах терапии в 2-3 раза ниже рекомендуемых инструкцией для лечения нейропатической боли. Выполненные расчеты стоимости средств СЛП (без учета традиционных средств анестезии и аналгезии) показали следующее.
Антиконвульсант в расчете на прегабалин (Лирика): перед ампутацией 11 капсул= 388.63 руб; 1-7-е сутки п/о 21 капс. = 741.93 руб; до конца 2-го месяца п/о 106 капс.= 3744.98 руб; 3-5-й месяцы п/о 180 капс.= 6359.4 руб; 6-й месяц п/о 30 капс.= 1059.9 руб. ИТОГО: 12294.84 руб.
Другие средства СЛП: дексаметазон (р-р для инъекций) 8 мг = 9,32руб; апротинин (Контрикал 10000 КИЕ) 15 доз = 1035 руб; кетамин 4 амп. по 100 мг = 90 руб; амитриптилин 60 таблеток по 25 мг = 75,6 руб. ИТОГО: 1209,92 руб.