Медикаментозная терапия: особенности в отдельных группах больных, традиционные методы лечения

Неперфоративная стадия. Общее лечение: антибиотикотерапия (противопоказаны ототоксические антибиотики); НПВС; гипосенсибилизирующая терапия; витамины; симптоматическая терапия

• Ме­стное лечение: закапывание сосудосуживающих средств в носовую по­лость 3 - 4 раза в сутки; введение антисептических р-ров в наружный слуховой проход в виде капель или на турунде 5% р-р карболовой кис­лоты на глицерине. Пенициллин-новокаиновая меатотимпанальная блокада (250 000 - 500 000 ЕД бензилпенициллина, лучше натриевой соли, в 1 - 2 мл 1% р-ра новокаина). УВЧ, прогревание лампой соллюкс, лазеротерапия, согревающий компресс или сухие тепловые повязки

• При угрозе разрыва барабанной перепонки производят миринготомию (парацентез барабанной перепонки).

Перфоративная стадия. Общее лечение

• Местное лечение: туалет наружного слухового прохода 2 раза в сутки (сухой или влажный с 3% р-ром перекиси водорода), возможно использование электроотсоса

• Введение на турундах теплых спиртовых р-ров (5% спиртовой р-р сульфацил-натрия, 0,1% спиртовой р-р фурацилина).

Репаративная стадия. Общее лечение: биостимуляторы (алоэ, ФиБС, стекловидное тело, гумизоль и т.д.); витамины

• Местное лечение: про­дувание слуховых труб методами Политцера, Вальсальвы; пневмомассаж барабанной перепонки или ручной массаж с помощью воронки Зигля; электрофорез с ферментами (лидазой, гиалуронидазой) — 10 процедур.

Особенности у детей.Развивается преимущественно как следствие ОРВИ, детских инфекций (корь, скарлатина); у новорожденных чаще при пупочном сепсисе

• Преобладание интоксикационного синдрома над местными проявлениями

• При тяжелой форме среднего отита у детей грудного возраста могут возникнуть явления менингизма (рвота, запрокидывание головы, выпячивание родничков, напряжение конеч­ностей), диспепсия

• Дети более подвержены острому среднему отиту по следующим причинам: слуховая труба короче, шире, расположена го­ризонтально; в среднем ухе у новорожденных и грудных детей миксоидная ткань; отсутствие приобретенного иммунитета; попадание молока через слуховую трубу в барабанную полость при срыгивании; подвер­женность инфекционным заболеваниям (корь, скарлатина, дифтерия), часто осложняющимся средним отитом; гиперплазия лимфаденоидной ткани глотки (ее воспаление способствует возникновению и затяжному течению средних отитов); барабанная перепонка более рыхлая, поэтому при отоскопии не обнаруживают ее яркой гиперемии и выраженного выбухания в наружный слуховой проход.

Прогноз и реабилитация.Исходы: полное выздоровление с восстанов­лением слуховой функции; развитие адгезивного (рубцового) процесса в ухе или образование сухой перфорации, тугоухость; переход в хрони­ческую форму - хронический гнойный средний отит. В активной реа­билитации нуждаются пациенты с осложнениями.

Медицинская экспертиза.Экспертизу временной нетрудоспособнос­ти проводит врач общей практики, при необходимости в качестве экс­перта привлекается ЛОР-врач. Длительность заболевания 3-6 нед.

ОСТРЫЙ НАРУЖНЫЙ ОТИТ

Определение.Наружный отит - воспаление наружного слухового
прохода.

Код по МКБ-10

• Н60 Наружный отит.

Статистика (эпидемиология).Заболеваемость выше в летние месяцы.
У пожилых часто возникает злокачественный наружный отит.

Этиология.

• Бактериальная инфекция (Pseudomonas aeruginosa, стафи­лококки, стрептококки, грамотрицательные палочки)

• Грибковая ин­фекция (грибы рода Candida, плесневые грибы)

• Вирусная инфекция (вирусы гриппа, простого герпеса)

• Основным возбудителем злокаче­ственного наружного отита считают Pseudomonas aeruginosa у больных инсулинзависимым сахарным диабетом.

Факторы риска.

• Травмы наружного слухового прохода

• Предшеству­ющая антибиотикотерапия

• Экзематозный наружный отит (связанный с первичными заболеваниями)

• Экзема.

• Себорея

• Контактный дер­матит

• Гиперчувствительность к препаратам, применяемым местно.

Патогенез.Большая роль принадлежит состоянию иммунной систе­мы организма.

Клиника.Боль в ухе, иррадиирующая в глаз, зубы, шею, усиливается при жевании, разговоре или при надавливании на козелок, оттягивании ушной раковины. Заложенность уха. Зуд (при грибковом поражении). Регионарный лимфаденит. Гнилостные выделения из наружного слухо­вого прохода.

• Поражение черепных нервов (VII, IX - XII). При отоско­пии: фурункул наружного слухового прохода — ограниченный инфильт­рат, суживающий просвет слухового прохода

• Разлитой (диффузный) наружный отит: острая форма: гиперемия, инфильтрация кожи перепон­чатохрящевой части слухового прохода, сужение слухового прохода раз­личной степени; в глубине можно увидеть кашицеобразную массу, состоящую из десквамированного эпидермиса и гноя с резким, гнилост­ным запахом; барабанная перепонка умеренно гиперемирована и покры­та слущенным эпидермисом; хроническая форма: утолщение кожи слу­хового прохода и барабанной перепонки; грибковое поражение (отомикоз): слуховой проход сужен на всем протяжении как в костном, так и в перепончато-хрящевом отделе вследствие инфильтрации кожи; барабанная перепонка доступна осмотру

• При поражениях плесневы­ми грибами рода Aspergillus патологическое отделяемое в наружном слу­ховом проходе напоминает промокательную бумагу. Цвет отделяемого черно-коричневый при инфицировании грибами Aspergillus niger, желто­ватый или зеленый — Aspergillus flavus, Aspergillus graneus, серо-черный — Aspergillus fumigatus

• При этиологической роли грибов рода Candida ото­скопическая картина напоминает мокнущую экзему наружного уха. Па­тологическое отделяемое в слуховом проходе имеет вид беловатых или желтоватых корочек, отрубевидных чешуек или казеозных масс, закры­вающих просвет слухового прохода; процесс часто распространяется на ушную раковину и заушную область.

Классификация.Различают ограниченные и диффузные наружные отиты

• Острый ограниченный наружный отит (фурункул слухового прохода) возникает в результате инфицирования (чаще стафилококком) волосяных фолликулов и сальных желез перепончато-хрящевого отдела наружного слухового прохода при его микротравмах вследствие мани­пуляций в наружном слуховом проходе острыми предметами (шпиль­кой, спичкой и др.). Чаще возникает у больных сахарным диабетом, гиповитаминозами (А, С, группы В)

• Острый диффузный наружный отит часто возникает преимущественно при хронических гнойных средних отитах вследствие инфицирования кожи наружного слухового прохода различными микроорганизмами

• Хронический отит - диффузный на­ружный отит длительностью более 6 нед

• Экзематозный отит часто со­провождает обычную атоническую экзему или другие первичные забо­левания кожных покровов

• Злокачественный (некротизирующий) отит — редкая и наиболее тяжелая форма заболевания с высокой активнос­тью, быстрым распространением инфекции в глубину тканей, бурным ростом грануляций и секвестрацией костной ткани; протекает либо как остеомиелит, либо как целлюлит у пожилых больных инсулинзависимым сахарным диабетом, при инфицировании наружного слухового про­хода синегнойной палочкой. Возникает в молодом возрасте у пациентов с иммунодефицитными состояниями, у детей бывает редко.

Методы исследования.

• Отоскопия

• Микроскопия соскоба наружно­го слухового прохода; посев на питательные среды для идентификации гриба

• Бактериологическое исследование - окраска по Граму и посев отделяемого наружного слухового прохода на питательные среды

• Рент­генологическое исследование при злокачественном наружном отите.

Дифференциальная диагностика.Плоскоклеточная карцинома наруж­ного слухового прохода

• Средний отит

• Паралич черепных нервов (VII, IX - XII)

• Прорезывание восьмых зубов

• Артрозоартрит нижнечелюс­тного сустава.

Возможные осложнения.Злокачественный наружный отит

• Распро­странение инфекции на прилежащие костные структуры и головной мозг

• Хондрит слуховой раковины при остром наружном отите.

Ведение пациента

Организация лечения

• Лечение амбулаторное, при злокачественном наружном отите необходима госпитализация

• Острый наружный отит — улучшение обычно наступает в течение 48 ч после начала лечения

• Хронический наружный отит: каждые 2-3 нед необходима повторная санация наружного слухового прохода; может возникнуть необходимость в замене препаратов для местного применения

• Злокачественный на­ружный отит: ежедневное наблюдение в стационарных условиях; прове­дение основных слуховых и вестибулярных тестов в начале и конце ле­чения

• Хирургическое лечение показано только при злокачественном наружном отите - удаление некротизированных тканей.

Информация для пациента и его семьи. Советы по изменению образа жизни.Отказ от длительного пребывания в условиях повышенной влаж­ности или сырости

• Предупреждение травматических воздействий на слуховой проход

• Диагностика и лечение сопутствующих системных заболеваний.

Медикаментозная терапия: особенности в отдельных группах больных, традиционные методы лечения.Этиотропная терапия: при бактериальных отитах - антибиотики в зависимости от вида возбудителя; при пораже­нии дрожжеподобными грибами рода Candida - нистатин, леворин; при поражении плесневыми грибами — амфотерицин В, амфоглюкамин, микогептин

• Антигистаминные препараты

• Анальгетики по показа­ниям

• Аутогемотерапия, иммуномодуляторы

• Коррекция углеводно­го обмена (особенно при злокачественном наружном отите)

• Местное лечение при ограниченном и диффузном бактериальных наружных оти­тах: тщательный туалет наружного слухового прохода 2 раза в сутки, про­мывание его теплым р-ром фурациллина (1:5000), при зуде - закапывание в наружное ухо 1% р-ра ментола в персиковом масле, введение 2% сульфатиазоловой мази или 1 - 2% желтой ртутной мази; введение в наруж­ный слуховой проход турунд со стрептоцидовой или левомицетиновой эмульсией; смазывание слухового прохода 2-3% р-ром нитрата серебра или 1-2% спиртовым р-ром бриллиантового зеленого; преднизолоновая мазь, 1 % эмульсия гидрокортизона по 5 капель в ухо 3 раза в сутки в течение 7 дней; токи УВЧ, УФО, лазеротерапия гелий-неоновым лазе­ром

• Местное лечение отомикоза: закапывание в наружный слуховой проход 2% р-ра нитрофунгина; введение в наружный слуховой проход мази нистатина, леворина; 1% крем клотримазола; 2% спиртовой р-р флавофунгина

• Лечение злокачественного наружного отита: закапывание р-ра специфического бактериофага против синегнойной палочки; ги­пербарическая оксигенация; антибиотики (карбенициллин, пиперациллин, азлоциллин, цефтазидим, имепенем и ципрофлоксацин).