Медикаментозная терапия: особенности в отдельных группах больных, традиционные методы лечения

• Гипосенсибилизирующая терапия: пре­параты кальция, аскорбиновая кислота, антигистаминные препараты, специфическая гипосенсибилизация к микробным аллергенам

• Иммунокоррекция: аутосеротерапия, иммуностимуляторы (левамизол, продигиозан), облучение миндалин гелий-неоновым лазером

• Антибиотикотерапия с учетом чувствительности. При стрептококковой этиологии пенициллин V 1,5 млн ЕД 2 раза в день в течение 10 дней. Препаратами выбора при эмпирической терапии являются эритромицин 250 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней, клиндамицин 300мг Зраза в сутки, у детей в дозе 8-25 мг/кг/сут) в 3 - 4 приема

• НПВС по показаниям.

Реабилитация.В активной реабилитации нуждаются лица «голосовых» профессий (см. Острый фарингит).

Медицинская экспертиза.Экспертизу временной нетрудоспособнос­ти при консервативном лечении проводит врач общей практики, при необходимости в качестве консультанта привлекается фониатр (см. Ос­трый фарингит). Срок нетрудоспособности определяется общим состо­янием пациента и составляет, как правило, 7-12 дней. При хирургичес­ком лечении экспертизу временной нетрудоспособности проводят совместно лечащий хирург и врач общей практики, проводящий после­операционный курс терапии. Больной может возвращаться к трудовой деятельности через 14 - 16 дней после тонзиллэктомии, когда ниши пол­ностью очищаются от фибринозных налетов.

ПЕРИТОНЗИЛЛЯРНЫЙ АБСЦЕСС

Определение.Острое гнойное воспаление перитонзиллярной клетчат­ки в результате распространения воспалительного процесса с располо­женных рядом органов (паренхимы нёбной миндалины или из области восьмого зуба).

Код по МКБ-10

• J36Перитонзиллярный абсцесс.

Этиология.К перитонзиллярному абсцессу в большинстве случаев приводит микрофлора, попавшая из первичного очага воспаления.

Факторы риска.

• Частые обострения хронического тонзиллита

• Ка­риозное поражение восьмых зубов

• Иммунодефицитные состояния

• Тяжелые хронические заболевания.

Патогенез.Перитонзиллярный абсцесс формируется в околоминдаликовой клетчатке в результате гнойного расплавления воспалительного ин­фильтрата перитонзиллярных тканей. Гнойному расплавлению предшествуют воспалительные изменения в перитонзиллярной клетчатке — перитонзиллит, которые не всегда приводят к абсцедированию инфильтрата.

Клиника.

• Возобновление болей в горле после перенесенной ангины

• Боли очень интенсивные, глотание резко болезненно

• Тризм жева­тельной мускулатуры, затрудняющий открытие рта

• Повторное повы­шение температуры до фебрильных значений

• Выраженная интокси­кация

• Увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов

• Гнусавость голоса.

Классификация.В зависимости от локализации процесса в перитон­зиллярной клетчатке различают: передний - между верхним полюсом миндалины и нёбно-язычной дужкой; нижний - у нижнего полюса мин­далины; задний - между миндалиной и нёбно-глоточной дужкой, а иног­да в самой дужке; наружный — кнаружи от миндалины, возникает наи­более редко.

Методы исследования.

• Фарингоскопия: нёбные дужки и прилегаю­щая часть мягкого нёба на пораженной стороне отечны, зев асимметри­чен, сужен, нёбный язычок смещен в сторону

• Общеклинические ме­тоды исследования: резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ

• Микробиологические исследование содержимого абсцесса.

Дифференциальная диагностика.Неопластические процессы анало­гичной локализации в стадии распада.

Возможные осложнения.

• Общие: генерализация инфекции, токсичес­кий шок, фебрильные судороги у детей

• Местные: обструкция верхних дыхательных путей, некроз прилегающих тканей.

Ведение пациента

Цель, задачи.Адекватное дренирование полости абсцесса.

Организация лечения.

• Показано хирургическое вмешательство - пун­кция и вскрытие абсцесса с последующим разведением краев раны че­рез 1 сут

• Альтернативным методом является трехточечная пункция полости абсцесса

• Неэффективность терапии в течение 7-10 дней - показание к тонзиллэктомии (абсцесстонзиллэктомии)

• Полоскание горла антисептическими р-рами и контроль за адекватностью дрениро­вания полости абсцесса в течение 2 - 3 дней

• Показания для направле­ния к оториноларингологу: детский возраст; отсутствие улучшения или ухудшение состояния после дренажа абсцесса; двусторонний абсцесс; подозрение на парафарингеальный или ретрофарингеальный абсцесс; недостаточный дренаж абсцесса.

Информация для пациента и его семьи. Советы по изменению образа жизни.В случае неоднократного развития абсцесса, а также у пациентов с хроническим тонзиллитом рекомендуется тонзиллэктомия по стиха­нии острых явлений.

Медикаментозная терапия: особенности в отдельных группах больных, традиционные методы лечения.Всем пациентам назначают антибиотики в обычных терапевтических дозах. Препаратами выбора являются пенициллины

• Дополнительно назначают противовоспалительную и симп­томатическую терапию.

Реабилитация.См. Хронический тонзиллит; состояние после тонзил­лэктомии.

Медицинская экспертиза.См. Хронический тонзиллит. Без тонзил­лэктомии сроки временной нетрудоспособности составляют 10 - 12 дней.

Контрольные вопросы:

1. Перечислите факторы риска возникновения заболеваний глотки и миндалин.

2. Методика фарингоскопии.

3. Фарингоскопические картины острого и хронического фарингита.

4. Фарингоскопические картины острого и хронического тонзиллита.

5. План обследования при хроническом тонзиллите.

6. Изменения иммунного статуса и внутренних органов при хроническом тонзиллите.

7. Хронический тонзиллит как фактор риска соматических заболеваний.

8. Современные медикаментозные методы терапии острых и хронических фарингитов.

9. Современные медикаментозные методы терапии острых и хронических тонзиллитов.

10. Методы местной терапии фарингитов и тонзиллитов.

11. Физиотерапевтические методы лечения заболеваний глотки.

12. Осложнения хронического тонзиллита.

10. Показания к хирургическому лечению хронического тонзиллита.

11. Особенности клиники и терапии заболеваний глотки у детей.

12. Неотложная помощь при перитонзиллярном абсцессе.

Рекомендуемая литература:

7. Энциклопедия клинического обследования больного. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. - 701 с.

8. Эпштейн О., Перкин Г.Д., Де Боно Д.П., Куксон Дж. Непосредственное исследование больного. Пер. с англ. - М. – СПб.: «Издательство БИНОМ» - «Невский диалект», 2001. – 336 с.

9. Справочник-путеводитель практикующего врача. 2000 болезней от А до Я / Под ред. И.Н. Денисова, Э.Г. Улумбекова - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998.-1296 с.

10. Практическое руководство для врачей общей (семейной) практики / Под редакцией акад. РАМН И.Н.Денисова. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. – 720 с.

11. Дискаленко В.В., Лавренева Г.В., Глухова Е.Ю. Оториноларингология для врача общей практики / Под ред. М.С. Плужникова. — СПб.: Манускрипт, 1997.-352 с.

12. Денисов И.Н., Иванов А.И. Виды медицинской помощи и принципы взаимодействия семейного врача с другими специалистами // Семей­ная медицина - 1998. - № 2. - С. 3-9.

Составил:

«Утверждаю»

Зав. кафедрой, профессор

__________В.Т. Бурлачук

«___» ___________2002 г.

КАФЕДРА ОБЩЕВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ С КУРСОМ ПУЛЬМОНОЛОГИИ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ЛЕКЦИИ

Тема лекции: ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛОТКИ.

Продолжительность лекции: 2 часа.

Место проведения: аудитория кафедры.

Цель обучения: приобретение знаний по вопросам эпидемиологии, этиологии, патогенеза, клинике, диагностике, лечения и профилактике распрос­траненных болезней глотки и их осложнений у взрослых и детей.

План лекции:

А. ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ФАРИНГИТ

1. Определение.

2. Эпидемиология.

3. Этиология. Факторы риска.

4. Патогенез.

5. Клиника.

6. Возможные осложнения.

7. Классификация.

8. Методы исследования.

9. Дифференциальный диагноз.

10. Ведение пациента.

11. Медикаментозная терапия.

12. Реабилитация.

13. Особенности клиники и терапии у детей.

14. Информация для пациента и его семьи.

15. Прогноз.

16. Медицинская экспертиза.

Б. ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ТОНЗИЛЛИТ. ПЕРИТОНЗИЛЛЯРНЫЙ АБСЦЕСС.

1. Определение.

2. Эпидемиология.

3. Этиология. Факторы риска.

4. Патогенез.

5. Клиника.

6. Изменения внутренних органов и возможные осложнения.

7. Классификация.

8. Методы исследования.

9. Дифференциальный диагноз.

10. Ведение пациента.

11. Медикаментозная терапия.

12. Показания к хирургическому лечению.

13. Особенности клиники и лечения у детей.

14. Неотложная помощь при перитонзиллярном абсцессе.

15. Реабилитация.

16. Информация для пациента и его семьи.

17. Прогноз.

18. Медицинская экспертиза.

Содержание лекции

ОСТРЫЙ ФАРИНГИТ

Определение.Острый фарингит - острое разлитое воспаление слизис­той оболочки глотки, иногда возникающее как самостоятельное заболе­вание, но чаще сопутствующее катаральному воспалению верхних дыха­тельных путей. Различают бактериальный и вирусный острый фарингит.

Код по МКБ-10

• J02Острый фарингит.

Статистика (эпидемиология).У людей, профессиональная деятель­ность которых связана с повышенной голосовой нагрузкой (учителя, артисты), работающих в контакте с аэрозольными и пылевыми раздра­жителями заболеваемость выше.

Этиология.Наиболее часто встречается вирусный фарингит (70%), вызывается аденовирусом, риновирусом, вирусом парагриппа, Коксаки и ECHO, коронавирусами, вирусом Эпштейна-Барр, цитомегаловирусом

• Бактериальный фарингит (30%) вызывается гемолитическим стрепто­кокком группы A, Neisseria gonorrhoeae, Corinebacterium diphteriae, Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, редко стрептококками групп С и J.

Факторы риска.Переохлаждение организма, сенсибилизация, повы­шенная загазованность и запыленность воздуха, курение, злоупотреб­ление алкоголем. Иммунодефицитные состояния, тяжелые хронические заболевания, гонорея у детей раннего возраста.

Патогенез.Под воздействием патогенного фактора развивается мес­тная воспалительная реакция слизистой оболочки глотки.

Клиника.Сухость в глотке, кашель, першение, ощущение инородно­го тела

• Боль в горле, более выраженная при «пустом глотке» (проглатывание слюны), иногда иррадиирует в уши

• Незначительное ухудше­ние общего состояния - явления общей интоксикации (головная боль, анорексия, иногда субфебрильная температура)

• Нарушение носового дыхания

• Фарингоскопия: слизистая оболочка задней стенки глотки, нёбно-глоточных дужек, иногда мягкого нёба интенсивно гиперемирована, инфильтрирована, отечна, имеет лаковый вид. Отдельные лимфа­тические фолликулы увеличены, выступают в виде красноватых бугор­ков, образуют тяжи. Слизистые железы продуцируют избыточное количество слизи. Язычок отечный. У детей до 2 лет заболевание проте­кает более тяжело, чаще сочетается с воспалением носоглотки и острым катаральным ринитом.

Классификация.

• Вирусный

• Бактериальный

• Изолированный, раз­вившийся первично на фоне полного здоровья

• Вторичный, возника­ющий при других заболеваниях (чаще всего при острых воспалениях вер­хних дыхательных путей).

Методы исследования.

• Фарингоскопия

• Лабораторные исследования — неспецифические воспалительные изменения общего анализа крови с лейкоцитарной формулой при бактериальном остром фарингите

• Бак­териологическое исследование

• Вирусологическое исследование.

Дифференциальная диагностикас катаральной ангиной.

Возможные осложнения.Хронический фарингит.

Ведение пациента

Цель, задачи.Цель лечения — полное устранение всех патологических симптомов и вызывающих их патофизиологических процессов.

Организация лечения.Лечение проводится в амбулаторных условиях. В начале и конце заболевания проводятся рутинные лабораторные иссле­дования крови и мочи для исключения латентно текущих осложнений.

Плановая терапия.Мероприятия общего характера: исключение раз­дражающей пищи (горячей, холодной, кислой, острой, соленой); теп­лое витаминизированное питье 1,5 - 2 л/сут; антибиотики пенициллинового ряда; гипосенсибилизирующие средства

• Местно: полоскание глотки теплыми (45 - 50 °С) антисептическими р-рами (перманганата калия, фурациллина, йодинола, морской соли) каждые 60 мин по 200 мл р-ра; отварами лекарственных трав (шалфея, ромашки); орошение глот­ки аэрозольными препаратами «ингалипт», «каметон» и т.п.

• Фарингосепт

• Инсталляции в носовую полость теплого 0,5-1% р-ра натрия гид­рокарбоната с добавлением 10% водного р-ра глицерина

• Ингаляции крупнодисперсных аэрозолей натрия гидрокарбоната, растительного масла (детям — интерферона, лизоцима) независимо от этиологии про­цесса

• УФО задней стенки глотки и задней поверхности шеи (по 3-4 биодозы)

• Согревающий компресс на шею, который следует менять каждые 4 ч.

Информация для пациента и его семьи. Советы по изменению образа жизни.Пациенты с факторами риска должны быть правильно инфор­мированы о возможных причинах острого фарингита

• Члены семьи больного должны соблюдать меры по предотвращению распростране­ния инфекции (пользоваться отдельной посудой, кипятить посуду боль­ного и т.п.).

Медикаментозная терапия.При стафилококковом фарингите для про­филактики ревматической лихорадки — антибиотики в течение 10 дней: феноксиметилпенициллин (пенициллин V) по 250 мг 3 раза в сутки; эритромицин по 300 - 400 мг 3 раза в сутки (при аллергии на пенициллин); цефалексин по 250 мг 3 раза в сутки; антибиотики в аэрозольной форме для местного применения (биопарокс) 1-2 ингаляции 4-5 раз в сутки. Альтернативные препараты: при бактерионосительстве сочетание пре­парата группы пенициллина и рифампицина. Цефалоспорины эффек­тивнее пенициллинов предупреждают ревматические осложнения.

Реабилитация.Как правило, острый фарингит протекает без ослож­нений. В активной реабилитации нуждаются только лица «голосовых» профессий (дикторы, артисты, преподаватели и т.п.). В сложных случа­ях реабилитация проводится по специальным методикам под наблюде­нием фониатров.

Медицинская экспертиза.Экспертизу временной нетрудоспособнос­ти проводит врач общей практики. Пациенты считаются нетрудоспособ­ными во время проявлений общей интоксикации - 7 - 10 дней, пациен­ты, несущие большую голосовую нагрузку, нетрудоспособны до полного восстановления функций речевого аппарата, В последнем случае к экс­пертизе нетрудоспособности привлекается фониатр.

ХРОНИЧЕСКИЙ ФАРИНГИТ

Определение.Хронический фарингит — хроническое воспаление слизистой оболочки глотки, развивающееся как следствие острого вос­паления при неадекватном лечении и неустраненных этиологических факторах.

Кодпо МКБ-10

• J31.2 Хронический фарингит.

Статистика (эпидемиология).Хронический фарингит - одно из самых распространенных заболеваний ЛОР-органов. Занимает одно из первых мест по обращаемости к оториноларингологу.

Этиология.В периоды обострения определяются микробиологичес­кие агенты, характерные и для острого фарингита (см. Острый фарин­гит), но значительно чаще встречается бактериальная флора.

Факторы риска.

• Курение, алкоголизм, загазованность, запыленность воздуха, в том числе на производстве

• Очаги хронической инфекции в полости носа, околоносовых пазухах, глотке, полости рта, нарушения носового дыхания

• Тяжелые хронические заболевания, иммунодефицитные состояния.

Патогенез.Под воздействием патогенного фактора развивается мес­тная воспалительная реакция слизистой оболочки глотки, в результате которой патологический процесс переходит из латентного течения в манифестное.

Клиника.

• Сухость, першение, ощущение инородного тела в горле, кашель

• Отхождение вязкого секрета, особенно по утрам

• Нередко жалобы не соответствуют фарингоскопической картине — могут быть незначительными или отсутствовать при выраженных изменениях слизистой оболочки глотки и наоборот.