Диагностические формулировки

• ИБС: постинфарктный кардиосклероз.

Хроническая сердечная недостаточность 2 А ст. (3 ф. кл.) с трансформацией в 1-ю ст. (2 ф. кл.). Ас­тено-невротический синдром, умеренно выражен­ный.

• Ревматизм, неактивная фаза.Сочетанный
митральный порок с преобладанием стеноза лево­
го атриовентрикулярного отверстия. Мерцательная
аритмия, тахисистолическая форма. Хроническая
сердечная недостаточность 2 Б ст. (4 ф. кл.) с транс­
формацией во 2-ю А ст. (3 ф. кл.). Астено-депрес-
сивный синдром, умеренно выраженный.

• Дилатационная кардиомиопатия.Сложное
нарушение ритма и проводимости: мерцательная
аритмия, тахисистолическая форма, политопная же­
лудочковая экстрасистолия, блокада правой ножки

пучка Гиса. Хроническая сердечная недостаточность 2 Б ст. (4 ф. кл.), рефрактерная. Астено-ипохондри-ческий синдром.

Ведениепациента

Цель лечения:Сохранение качества жизни па­циента.

Основная задача:

Прерывание самоподдерживающего модуля сер­дечной недостаточности, ремоделирование миокар­да. Заболевание и излечение выводятся на сцену од­ной и той же физиологической силой, на одном и том же пути, точно езда туда и обратно по тем же рель­сам (В. Мейнцер).

Информация для пациента и его семьи:

• хроническая сердечная недостаточность дик­
тует ряд ограничений в режиме, диете;

• медикаментозное лечение требует очень тща­
тельного соблюдения рекомендаций врача;

• занижение доз лекарственных препаратов сво­
дит на нет эффект лечения;

• завышение доз чревато опасностью осложне­
ний (дигиталисная интоксикация и др.).

Советы пациенту и его семье:

• желательно прекратить курение;

• необходимо ограничить употребление алкого­
ля (до 20 мл 40° спирта в день);

• диета должна содержать достаточное коли­
чество белков (50-90 г), жиров (50-70 г), углеводов
(300-400 г), солей К° и Mg^DO. Количество сопи ог­
раничивается до 5-6 г/сут, при Η 2 Б - Η 3 ст. соль
периодически исключается полностью. Питание
дробное, 4-5 раз в день. Суточное потребление жид­
кости 1-1,5 л. При ожирении необходимо снизить
массу тела, при кахексии рекомендуются пищевые
добавки;

• режим двигательной активности. При началь­
ной сердечной недостаточности умеренные физичес­
кие нагрузки: дозированная ходьба в темпе 50-60
шагов в мин, начиная с 500 м, прибавляя через каж­
дые 1-2 дня по 100 м, до достижения 3 км. Частота
пульса не должна превышать 85-90 в 1 мин. При вы­
раженной сердечной недостаточности - щадящий ре­
жим;

• желательно, чтобы больной с сердечной не­
достаточностью вел дневник самонаблюдения (см.
табл. 20).

Фармакотерапия

Сердечные гликозиды.Положительный инот-ропный эффект сердечных гликозидов - увеличение силы и скорости сокращения кардиомиоцитов - реа­лизуется увеличением фракции выброса, уменьше­нием конечного диастолического давления в полос-

Амбулаторная кардиология

ти левого желудочка, его конечного диастол ич ее ко­го объема. На молекулярном уровне сердечные гли-козиды являются ингибиторами К°-Ма°-зависимой АТФ-азы. Блокирование K°-Na°-Hacoca приводит к увеличению содержания в клетках миокарда иони­зированного кальция, что и вызывает увеличение сократимости миокарда.

Кроме положительного инотропногодейст­вия, гликозиды вызывают:

• уменьшение постнагрузки (вазодилатация
обусловлена снижением активности катехоламинов
и ангиотензина-2, что, в свою очередь, вызвано уве­
личением сердечного выброса под влиянием глико-
зидов);

• положительный диурез за счет улучшения кро­
воснабжения почек;

• снижение венозного возврата к правому серд­
цу, уменьшение давления в легочной артерии за счет
падения объема циркулирующей крови (снижение
преднагрузки в условиях работы сердца в режиме
«плато» или «нисходящее колено кривой Франка-
Старлинга»;

• прямую периферическую артериоло- и вено-
дилатацию вследствие прямого миотропного дейст­
вия.

Описанные механизмы обосновывают положе­ние о том, что сердечные гликозиды способны ра­зорвать порочный круг сердечной недостаточности.

Показания к назначению сердечных гликозидов:

Экстренные

• наджелуд очко вые тахикардии (кроме синдро­
мов WPW, CLC);

• пароксизмы мерцательной аритмии независи­
мо от наличия сердечной недостаточности.

Плановые

• хроническая сердечная недостаточность, выз­
ванная систолической дисфункцией левого
желудочка.

Противопоказания к назначению сердечных гли­козидов:

Абсолютные

• гликозидная интоксикация;

• атриовентрикулярная блокада 2-3 ст.
Относительные

• желудочковые аритмии;

• синдром слабости синусового узла;

• синусовая брадикардия;

• мерцательная брадиаритмия;

• атриовентрикулярная блокада с PQ>0,26 се­
кунд;

• синдромы WPW иCLC;

• гипертоническое сердце с фракцией выброса
выше 40%;

• перенесенный трансмуральный инфаркт мио­
карда;

• хроническая почечная недостаточность;

• дыхательная недостаточность 2-3 ст.;

• гипокалиемия;

• гиперкальциемия.

NB! Сердечные гликозиды неэффективны при сердечной недостаточности, не связанной с систо­лической дисфункцией левого желудочка при фрак­ции выброса выше 45%! Это:

• тиреотоксикоз;

• тяжелая анемия;

• ожирение;

• цирроз печени.

NB! Сердечные гликозиды неэффективны при нарушении лузитропной функции сердца (функции расслабления):

• гипертрофическая кардиомиопатия;

• перикардиальный выпот;

• констриктивный перикардит.

NB! Сердечные гликозиды неэффективны при митральном стенозе без тахисистолической мерца-

Сердечная недостаточность

тельной аритмии (при нем нарушается диастоличес-кое заполнение левого желудочка).

NB! Сердечные гликозиды малоэффективны(!) при легочном сердце.

Основные лекарственные формы:

• Строфантин выпускается в ампулах, содер­
жащих 1 мл 0,05% раствора (0,5 мг). Вводится
только внутривенно. За сутки экскретируется до
40% препарата. Период полувыведения - 23 ч. Дей­
ствие начинается через 3-10 мин, достигает пика
через 30-90 мин, продолжается до 2-3 сут. Сред­
няя насыщающая доза 0,5 мг (2 амп.), поддержи­
вающая - 0,25 мг (1 амп.).

Препарат быстро выводится, поэтому суточная доза должна вводиться дробно, через 12 ч.

• Коргликон выпускается в ампулах по 1 мл
0,06% раствора (0,6 мг). Вводится только внутривен­
но. За сутки экскретируется до 40% препарата. Пе­
риод полувыведения - 25 ч. Параметры начала, пика,
окончания действия близки к таковым строфантина.
Средняя насыщающая доза 1,8 мг (3 амп.), поддер­
живающая - 0,6 мг (1 амп.). Суточная доза вводится
дробно, через 12 ч.

• Дигоксин (ланикор) - гликозид, широко приме­
няемый в Европе и США. Выпускается в ампулах
по 1 мл 0,025% раствора (0,25 мг) и в таблетках по
0,25 мг. При внутривенном введении действие начи­
нается через 10 мин, пик - через 60-120 мин, оконча­
ние - через 5 сут. Средняя насыщающая доза - 1,25 мг
(5 амп.), поддерживающая -0,37 мг (1,5 амп.). Анало­
гичные показатели таблетированной формы: 60 мин -
2 ч - 5 сут - 1,75 мг (7 табл.) - 0,5 мг (2 табл.).

Целанид (изоланид) по фармакокинетическим па­раметрам мало отличается от дигоксина. Хуже, чем дигоксин, всасывается в кишечнике. Формы выпуска:

8. Денисов

ампулы, содержащие 1 мл 0,02% раствора (20 мг), таб­летки по 0,25 мг. Средняя насыщающая доза 1,4 мг (7 амп.) и 3,5 мг (14 табл.), поддерживающая доза -0,45 мг (приблизительно 2 амп.) и 0,8 мг (приблизи­тельно 3 табл.).

Дигитоксин выпускается в таблетках по 0,1 мг, свечах по 0,15 мг.Считается, что данный препарат показан при брадикардии, нарушении атриовентри-кулярной проводимости, поскольку он повышает эк­топическую активность. По той же причине дигиток­син противопоказан при желудочковой экстрасисто-лии.

Мепросцилларин (клифт) - сердечный гликозид из морского лука. Таблетки по 0,25 мг. Средняя доза насыщения - до 3-4 табл. в день, поддерживающая -2 табл. в день. Таблетки принимают не разжевывая. Препарат хорошо переносится при склонности к бра­дикардии.

Оценка эффективности лечения сердечными гликозидами (мониторинг лечения):

• исходные параметры - число сокращений
сердца в 1 мин в состоянии покоя, число дыханий в
1 мин, размеры печени, отеки, суточный диурез, дан­
ные ЭКГ, при возможности эхокардиография (фрак­
ция выброса).

• параметры насыщения - число сокращений
сердца 60-70 в 1 мин, уменьшение одышки, отеков,
размеров печени, увеличение суточного диуреза,
улучшение общего состояния пациента, ЭКГ диги-
талисного воздействия (сглаженность зубца Т, косос-
мещенный вниз интервал S-T, удлинение интервала
PQ в пределах нормы - не выше 0,20 секунд, укоро­
чение QRST), увеличение фракции выброса, по дан­
ным эхо кардиограф ии.

Дигитализация быстрыми темпами предпола­гает достижение насыщающей дозы в течение суток.

Амбулаторная кардиология

Средние темпы дигитализации рассчитаны на дос­тижение дозы насыщения в течение трех суток. Та и другая методики насыщения требуют постоянного монигорирования сердечной деятельности, чреваты опасностью развития дигиталисноЙ интоксикации. Для амбулаторной практики и стационаров дневно­го пребывания методом выбора является более ща­дящая методика - дигитализация медленными тем­пами. Доказано, что инотропный эффект сердеч­ных гликозидов напрямую от дозы не зависит, а назначение половинной насыщающей дозы обес­печивает около 70-75% улучшения сократитель-ности миокарда.

В.Г. Кукес рекомендует следующую методику на­сыщения медленными темпами (суточные дозы) -таблица 21.

При использовании коргликона он вводится в те­чение 7 дней дважды, утром и вечером, внутривенно по 0,5-1,0 мл в 20 мл изотонического раствора хло­рида натрия.

Мепросцилларин (клифт) назначается по 1 табл. (0,25 мг) 3-4 раза в день, через 4 дня доза снижается до 1 табл. утром и вечером.

Поддерживающие дозы сердечных гликозидов соответствуют квоте элиминации и обычно состав­ляют: для дигоксина - 0,25-0,375 мг/сут, для диги-токсина -0,1-0,15 мг/сут, для клифта - 0,5 мг/сут.

Дигиталисная интоксикация

Клиническая симптоматика:

• Кардиальные нарушения - атриовентрикуляр-
ные блокады, синусовая брадикардия, синусовая та­
хикардия, пароксизмы суправентрикулярной тахи­
кардии, политопная экстрасистолия, бигеминия.
ЭКГ: корытообразное снижение интервала S-T, от­
рицательные неравнобедренные неостроконечные
зубцы Т.

• Экстракардиальные нарушения:

- желудочно-кишечный синдром (ухудшение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе);

- неврологические нарушения (головная
боль, головокружение, бессонница, спутан­
ное сознание, парестезии);

- нарушения зрения (скотомы, мелькание
«мушек», «желтые пятна» перед глазами,
«молнии» и Др.).

Лечение:

- отмена гликозида;

- 50-100 г активированного угля внутрь или 4-
8 г холестирамина или 4-8 г полифепана;

- унитиол 10% 5 мл внутримышечно через 4 ч;

- панангин 20-30 мл в 200-250 мл изотоническо­
го раствора хлорида натрия в вену капельно;

- при наличии препарата внутривенное капель­
ное введение содержимого 6 ампул (в каждой по 80
мг) Дигиталис-антидота в 400 мл изотонического ра­
створа.

• При дигиталисных аритмиях не используют­
ся(!) хинидин, новокаинамид, ритмилен, кордарон,
ухудшающие проводимость по атриовентрикулярно-
му узлу и пучку Гиса. Методом выбора при желу­
дочковых аритмиях является назначение лидокаина
в вену (10-15 мл 1% раствора с последующим пере­
ходом на капельное вливание). При неэффективнос­
ти - электроимпульсная терапия.

• При суправентрикулярных аритмиях исполь­
зуются β-адреноблокаторы (обзидан и др.).

• При брадиаритмиях и атриовентрикулярных
блокадах в вену вводят 0,5-1 мл 0,1% раствора атро­
пина, разведенного в 10-20 мл 5% раствора глюкозы
или изотонического раствора хлорида натрия. При
неэффективности - временная электрокардиостиму­
ляция.

Диуретики.Показаны при наличии признаков застоя во внутренних органах, периферических и полостных отеках. При применении диуретиков уменьшается преднагрузка, что позволяет считать эти препараты патогенетически оправданными в терапии сердечной недостаточности.

Программа "насыщения" сердечными гликозидами.

Сутки		Наименование гликозида
введения	Строфантин	Дигоксин	Дигоксин	Дигитоксин
		в вену	внутрь	внутрь
1-есут	0,25 мг	0,5 мг	0,75 мг	0,5 мг
	(0,5 амп.)	(2 амп.)	(3 табл.)	(5 табл.)
2-е сут	0,25 мг	0,5 мг	0,75 мг	0,4 мг
	(0,5 амп.)	(2 амп.)	(3 табл.)	(4 табл.)
3-есут	0,25 мг	0,5 мг	0,75 мг	0,4 мг
	(0,5 амп.)	(2 амп.)	{3 табл.)	(4 табл.)
4-е сут	0,25 мг	0,5 мг	0,75 мг	0,3 мг
	(0,5 амп.)	(2 амп.)	(3 табл.)	(Зтабл.)
5-е сут	0,25 мг	0,5 мг	0,75 мг	0,3 мг
	(0,5 амп.)	(2 амп.)	(Зтабл.)	(Зтабл.)
6-е сут	0,25 мг	0,25-0,5 мг	0,5 мг	0,2 мг
	(0,5 амп.)	(1-2 амп.)	(2 табл.)	(2 табл.)
7-е сут	0,25 мг	0,25-0,5 мг	0,5 мг	0,2 мг
	(0,5 амп.)	(1-2 амп.)	(2 табл.)	(2 табл.)

Таблица 21

Сердечная недостаточность

Если застойных явлений нет, побочные эффек­ты диуретиков превысят возможную пользу.

Передозировка диуретиков опасна: вследствие снижения ударного и минутного объемов за счет уменьшения объема циркулирующей крови может развиться тяжелый гепаторенальный синдром.

Тиазидовые диуретики нарушают реабсорбцию на­трия и хлора, вследствие чего жидкость «уходит» вме­сте с неабсорбированным натрием, выделяется боль­шее, чем в норме, количество мочи. Пик активности наступает через 4 ч, повышенный диурез - до 12 ч.

В практике чаще используются гипотиазид (таб­летки по 50 и 100 мг), индапамид (арифон, таблетки по 2,5 мг), метолазон (таблетки по 5 мг).

Гипотиазид обычно назначается в дозе 50 мг/сут однократно ежедневно в течение 3 дней с последу­ющим перерывом на 1-2 дня или через день, через 2 дня на 3-й. При применении гипотиазида могут раз­виться побочные эффекты в виде гипокалиемии, ги-перурикемии, гипергликемии, в редких случаях воз­можны кожные токсикоаллергические реакции, агра-нулоцитоз. Для профилактики гипокалиемии лучше использовать хлорид калия в дозе 1,5 г/сут (калипоз пролонгатум по 1 табл., содержащей 0,75 г хлорида калия, 2 раза в день). При развившейся гипокалиемии доза препарата увеличивается в 3-4 раза.

Индапамид (арифон) дает достоверное увеличе­ние диуреза в дозе 10 мг/сут (4 табл.)- Индапамид значительно меньше, чем гипотиазид, отрицательно влияет на обмен мочевой кислоты, реже вызывает гипокалиемию.

Метолазон считается препаратом выбора в дозе 5-10 мг/сут при хронической почечной недостаточ­ности.

Петлевые диуретики уменьшают реабсорбцию ионов Na° и К°, блокируя транспортные мембраны. Это способствует вазодилатации кортикальных со­судов почек, усиливает продукцию мочи даже в ус­ловиях сохранения 25% нефронов.

Фуросемид выпускается в ампулах по 40 мг, таб­летках по 40 мг. При внутривенном введении действие начинается через 3-5 мин, продолжается до 2 ч, при пероральном приеме - через 30 мин -1ч, продолжает­ся до 6 ч. Средние дозы при парентеральном введе­нии 40-120 мг (по экстренным показаниям), при пе­роральном назначении - 40-80 мг ежедневно.

Этакриновая кислота выпускается в ампулах по 25 и 50 мг, таблетках по 50 мг. Средняя разовая доза 50-150 мг в вену, 50-100 мг перорально. Способ при­менения - см. Фуросемид.

Буметанид - ампулы по 2, 4, 10 мл 0,05% ра­створа, таблетки по 1 и 5 мг. Вводится в вену по 2-4-10 мл, назначается внутрь в дозе 2-5 мг. Способ применения - см. Фуросемид.

Побочные эффекты петлевых диуретиков: гипо­тония, слабость, тошнота, гипокалиемия. Во избежа­ние последней на каждые 40 мг фуросемида надо назначать 600 мг хлорида калия или сочетать петле­вой диуретик с калийсберегающим.

Калийсберегающие диуретики - верошпирон (таблетки по 25, 50, 100 мг), триамтерен (таблетки по 50 мг), амилорид (таблетки по 5 мг) - в качестве монотерапии используются редко. В небольших до­зах их назначают как корректоры гипокалиемии при использовании петлевых и тиазидовых диуретиков.

Практически оправдано применение комбини­рованных препаратов: триампура (12,5 мг гипо­тиазида + 37,5 мг триамтерена), амилорида ком-позитум (50 мг гипотиазида + 5 мг амилорида), максзида (25 мг гипотиазида + 37,5 мг триамтере­на). Обычно назначается 1 табл. в день любого из перечисленных препаратов.

Выбор диуретика. Если у пациента нет гипер­гликемии, гиперурикемии, гипокалиемии, при уме­ренных явлениях задержки жидкости показаны тиа­зидовые диуретики при коррекции препаратами ка­лия или комбинированные препараты (тиазидовый диуретик + калийсберегающий). При выраженных явлениях застоя и постепенно развивающейся рези-стентности к монотерапии тиазидовым диуретиком используются сочетания тиазидовых и петлевых ди­уретиков, а в самых тяжелых случаях - диуретиков трех описанных групп.

Диуретики назначаются, как правило, один раз в день утром, натощак.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)снижают постнагрузку левого же­лудочка за счет системной артериолодилатации, пред-нагрузку вследствие венодилатации, увеличивают объемный коронарный кровоток, уменьшают выра­женность гипертрофии гладкой мускулатуры артери-ол, перераспределяют кровоток в пользу жизненно важных органов. При длительном лечении наступает обратное развитие гипертрофии левого желудочка.

ИАПФ показаны при сердечной недостаточнос­ти, вызванной систолической дисфункцией левого желудочка, при артериальной гипертензии аорталь­ной и митральной недостаточности, инфаркте мио­карда в анамнезе, диабетической нефропатии.

ИАПФ противопоказаны при реноваскулярной гипертензии, хронической почечной недостаточнос­ти, артериальной гипотензии с цифрами АД ниже 100/60 мм рт. ст., аортальном стенозе, гиперкалие-мии.

Побочные эффекты: гиперкалиемия, кожные сыпи, сухой кашель.

Данные об основных препаратах группы ИАПФ представлены в таблице 22.

Каптоприл (капотен) выпускается в таблетках по 25, 50, 100 мг. Продолжительность действия - 6-8 ч. Лечение начинается с малых доз (6,25 мг - чет­верть таблетки, содержащей 25 мг препарата), че­рез 20 мин контролируется АД. Если АД снизилось не более чем на 20%, можно начать лечение с дозы 6,25 мг 3 раза в день. Контроль эффекта первой дозы обязателен! Доза каптоприла повышается по­степенно до средней суточной 75-150 мг, разделен­ной на три приема.

Амбулаторная кардиология

Таблица 22.