Технические особенности операции
После первой операции по поводу гемангиомы печени, произведенной V.Eiselsberg в 1893 г., среди отечественных хирургов ее впервые выполнил в 1925 г. С.П.Федоров (цит. по Л.Г.Двали, 1957).
В 1898 г. J.Pfannenstiel сообщил об удалении гемангиомы печени весом в 5 фунтов. Первую операцию по удалению разорвавшейся гемангиомы печени с благоприятным исходом произвел в 1935 г. M.Tinker.
H.B.Shumacker к 1942 г. собрал 66 описаний больных с гемангиомами печени, из них у 56 была произведена резекция печени с одним смертельным исходом. D’Errico к 1946 г. обобщил данные о 71 больном, оперированном по поводу гемангиомы печени. W.Altman в 1951 г. отметил, что удаление левой доли печени, пораженной гемангиомой, произведено в 68 случаях.
Самые ранние резекции печени заключались в клиновидных или тангенциальных иссечениях различных участков (меньших, чем доля), а так же в удаленьях опухолей на ножке (Longmire W., 1961).
Благодаря достижениям современной хирургии, анестезиологии, лучевой диагностики заболеваний печени, а также тщательному изучению внутриорганной архитектоники трубчатых структур и усовершенствованию анатомически обоснованных резекций, границы хирургических вмешательств на печени значительно расширились (Веронский Г.И., 1983; Израелашвили М.Ш., Комов Д.В., 1990; Журавлев В.А. с соавт., 1991; Альперович В.И., 1994; Вишневский В.А. с соавт., 1994; Готье С.В. с соавт., 1994; Starzl E. et al., 1975, 1980, 1982; Joishy S. et al., 1980; Aldrete J., 1982; Thompson H. et al., 1983; Iwatsuki S., 1983; Schwartz S., 1984).
Дальнейшее развитие претерпели методы разделения ткани печени при ее резекции, в том числе с использованием криоультразвукового скальпеля, лазерных аппаратов и плазменных хирургических установок (Альперович Б.И., 1985, 1993; Гальперин Э.И., 1986; Скобелкин О.К., 1988).
Однако, до сих пор не достигнута единая точка зрения по поводу различных аспектов резекции печени при доброкачественных опухолях, в том числе показаний к проведению этих вмешательств, методик, объема и техники выполнения операций, способов оценки состояния больного, прогнозирования возможных осложнений и последствий в зависимости от характера выбранного лечения (Шапкин В.С., 1981; Гальперин Э.И., 1984; Fortner J., 1979; Lin T., 1979). C другой стороны, разнообразие уже предложенных способов лечения отражает неудовлетворенность каким-либо одним из них (Cohen R., 1986).
В.С.Шапкин и В.А.Журавлев к 1969 г. собрали в литературе описание 346 (74%) резекции печени по поводу гемангиом на 470 опубликованных случаев (Шапкин В.С., 1969).
В 1978 г. J.Fortner опубликовал отчет о 108 пациентах, подвергшихся обширным резекциям печени, в том числе у 20 больных были удалены доброкачественные опухоли, в основном гигантские гемангиомы.
По утверждению И.П.Прохоровой (1991), В.А.Янченко (1995) при гемангиомах в 80-86% случаев производится резекция печени. Г.А.Шатверян с соавт. (1995) по поводу гемангиом оперировано 32 пациента, из них у 19 была выполнена резекция печени. В наблюдениях V.Vishnevsky (1995) оперировано 105 (67%) из 155 больных гемангиомами печени. С другой стороны, кавернозные гемангиомы могут быть множественными и достигать больших размеров, поэтому частота резектабельных случаев в одной серии наблюдений N.Okazaki (1977) была только 38,8%.
В последние годы G.Mangiante (1995), A.Weimann (1995), A.Chevokin (1995), E.Hadjiyannakis (1995), R.Bracco et al. (1996) отмечают тенденцию к снижению доли оперированных больных до 27-33%.
В отечественной литературе наиболее противоречивые мнения высказаны по вопросу о выборе способа резекции печени. В.С.Шапкин (1977) является сторонником анатомической резекции, при которой удаляются автономные по сосудисто-секреторному снабжению части печени, а орган разделяют по междолевым и межсегментарным по отношению к внутриорганным трубчатым структурам фиссурам с сохранением кровоснабжения остающихся частей органа. При воротном способе операцию начинают с выделения и перевязки сосудов удаляемой анатомической части тем или иным методом в воротах печени, орган разделяют по ходу фиссур и при этом перевязывают притоки печеночных вен отделяемой части печени. При фиссуральном способе, для подхода к сосудам удаляемой части, печень вначале разделяют по ходу фиссуры, перевязывают основную сосудисто-секреторную ножку и далее операцию продолжают обычным путем. По мнению В.С.Шапкина (1977), если очаг поражения несколько выходит за пределы сегмента, доли или половины печени, типичную резекцию можно сочетать с атипичным удалением прилегающего участка другой анатомической части печени.
Р.А.Нихинсон (1983, 1987) показаниями к выполнению анатомической резекции считает распространение патологического процесса в пределах одного или нескольких смежных сегментов без перехода на контралатеральную половину печени, интактность сосудисто-секреторных элементов в портальных воротах органа и печеночных вен соответствующей половины.
В наблюдениях А.А.Шалимова (1994) анатомическая резекция выполнялась в 69,4% случаев опухолей печени.
По мнению Ю.М.Дедерера (1974) типичная резекция является методом выбора при поражении значительной части или половины печени, так как атипичная гемигепатэктомия связана с большим риском, весьма массивной кровопотерей и угрозой повреждения сосудистого бассейна второй половины печени. При центральном расположении очага поражения в пределах одной доли или сегмента (правая и левая парамедианные доли, IV и VIII сегменты) типичная воротная резекция часто бывает трудно выполнимой.
Э.И.Гальпериным (1986) предложен метод пальцевого чреспеченочного выделения сосудисто-секреторных ножек долей и сегментов при анатомических резекциях печени. Для этого с помощью пальца в паренхиме печени создают тоннель, через который проводят турникет, а затем производят перевязку сосудисто-секреторной ножки удаляемой части печени.
Атипичную резекцию В.С.Шапкин (1977) производит при небольших очагах поражения (меньше доли или сегмента), краевом или поверхностном его расположении и если возможная типичная резекция привела бы к удалению довольно значительной части здоровой ткани печени. Из-за множества сосудистых ножек V, а иногда и VI сегментов и глубокого их залегания типичная резекция бывает трудной или невозможной, и эти части печени также чаще всего удаляют атипичным способом. Атипичную резекцию автор выполняет методом дигитоклазии с внутрипеченочной перевязкой сосудов и желчных ходов.
Ю.М.Дедерер (1974) при поражении периферических отделов доли или одного из ее сегментов предпочитает атипичную резекцию как метод более простой и достаточно надежный.
Атипичную резекцию Р.А.Нихинсон (1983, 1987) считает показанной, когда невозможно установить четкие взаимоотношения между распространенностью очагового поражения и сегментарным строением печени, а так же при двойной и множественной локализации в несмежных сегментах и при поражении, занимающем менее одного сегмента или захватывающем только поверхностные слои паренхимы. В наблюдениях А.А.Шалимова (1994) атипичные резекции выполнены в 30,6% случаев опухолей печени.
По утверждению Э.И.Гальперина (1984), в отношении характера вмешательств при гемангиомах печени к настоящему времени нет единого мнения. При больших поражениях, занимающих несколько сегментов или долю печени, операцией выбора является анатомическая резекция, которую можно производить либо с предварительной перевязкой сосудисто-секреторной ножки в воротах печени, либо методом дигитоклазии с постепенной перевязкой сосудисто-секреторных элементов в толще печеночной ткани.
При небольших размерах опухоли или при ее краевом расположении операцией выбора может служить анатомическая околоопухолевая транспаренхиматозная резекция или атипичная резекция в пределах одного или двух сегментов.
Останавливаясь на некоторых моментах техники удаления гемангиом печени, F.Nichols (1989) рекомендует производить предварительное лигирование кровоснабжающих опухоль сосудов как только это возможно. Между кавернозной гемангиомой и нормальной печеночной паренхимой граница несколько фиброзирована, сдавленная ткань печени в большинстве случаев удивительно малососудистая и, таким образом, когда плоскость резекции совпадает с этой границей (т.е. опухоль энуклеируется) не наблюдалось «больших кровотечений».
В.А.Журавлев (1982, 1985) рекомендует с целью профилактики кровотечения из гемангиомы, в первую очередь, еще до начала мобилизации печени, перевязать ветви печеночной артерии и воротной вены, осуществляющих кровоснабжение опухоли. Это приводит к уменьшению размеров опухоли и величины кровопотери при случайном повреждении ее капсулы.
По мнению K.Riesener (1990) способ резекции зависит от локализации гемангиомы и ее размеров. Атипичные резекции являются адекватным методом при малых опухолях. При больших опухолях чаще всего требуется анатомическая резекция с первичной препаровкой в воротах печени. Во избежание больших кровотечений автор прибегает к временному прекращению кровообращения к печени с помощью пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки турникетом.
М.Прохазка (1990) предпочитает производить типичные сегментарные и многосегментарные резекции. Атипичные резекции выполняет в случае краевой локализации очага поражения. Выделение сосудов и протоков производится путем дигитоклазии в направлении от периферии. При выполнении лобэктомии предварительно лигируют соответствующие воротные структуры. Турникет на печеночно-двенадцатиперстную связку накладывается только в случае кровотечения.
П.Г.Брюсовым (1994) подавляющее большинство операций выполнено с соблюдением принципов анатомической резекции, т.е. с предварительной перевязкой сосудисто-секреторной ножки удаляемой части печени, которую либо выделяли в воротах (воротный способ), либо подходили к ней со стороны диафрагмальной поверхности печени методом дигитоклазии и дигитодиссекции по малососудистым щелям (фиссуральный способ). При краевом расположении опухолей и их доброкачественном характере резекция печени выполнялась атипичным способом.
В.А.Рудаковым с соавт. (1994) все обширные резекции печени были выполнены в анатомическом варианте с предварительной обработкой глиссоновой триады. Во всех случаях, частично или полностью выделяли воротную вену в области бифуркации, ее левую или правую ветви, предварительно наложив турникет на печеночно-дуоденальную связку. Следующим этапом осуществлялось выделение и лигирование дополнительных печеночных вен в количестве от 3 до 11, а также выделение устья магистральных печеночных вен с лигированием последних вместе с окружающей паренхимой в момент ее разделения.
Л.В.Полуэктов (1990) при распространении очагового процесса на глиссоновые ворота использовал фиссуральный способ. Краевые резекции выполнялись в анатомическом и атипичном вариантах.
При гемангиомах печени Я.Н.Шойхет (1990, 1991, 1994) производит резекцию почти всегда с предварительной перевязкой сосудисто-секреторных элементов ворот печени и печеночных вен. Перевязка сосудистой ножки приводит к резкому уменьшению размеров опухоли, что облегчает дальнейшие манипуляции. При этом не возникает необходимость в пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки. По этой методике автор прооперировал 15 (60%) из 25 больных с гемангиомами без летальных исходов.
В.А.Вишневский (1990) основным методом лечения небольших опухолей считает атипичную резекцию, при больших - анатомическую. При гемангиомах размерами от 10 до 15 см чаще всего выполнялись околоопухолевые или левосторонние кавальные лобэктомии.
L.Belli (1992) оперировал 24 больных с гемангиомами печени. Удаленные опухоли варьировали в размерах от 5,6 до 26,0 см (в среднем - 11,0 см). Хирургическая стратегия автором определялась в соответствии с величиной и расположением опухолей. Небольшие опухоли, занимающие один сегмент, удалялись путем сегментэктомии, причем опухоли располагающиеся в центральных сегментах могли быть легко энуклеированы. Большие и множественные образования вынуждали производить более расширенные резекции, вплоть до правосторонней или левосторонней лобэктомий.
Под наблюдением Г.И.Веронского с соавт. (1994) находился 141 больной с гемангиомами печени, из них 75 (53%) оперированы. Объем операции зависел от размера и локализации гемангиом. При больших размерах опухоли авторы выполняли лобэктомию (16 пациентов), гемигепатэктомию (5 пациентов), резекцию сегментов (26 пациентов). При краевом расположении и небольших размерах опухоли - атипичную краевую резекцию (7 пациентов). При расположении гемангиом небольших размеров в центральных отделах правой и левой доли печени, при нескольких, небольших размеров гемангиом в различных отделах печени, при тесной связи гемангиом с нижней полой, с печеночными венами, с элементами ворот печени выполняли удаление опухоли методом энуклеации (15 пациентов).
По мнению S.Schwartz (1987), более мелкие опухоли, расположенные вдоль передненижнего края правой доли печени и в левом боковом сегменте могут быть удалены без прекращения притока крови к печени. Патологическое образование, ограниченное одним сегментом, может быть удалено посредством сегментэктомии с предварительным временным пережатием гепатодуоденальной связки. Центрально расположенные патологические образования могут быть вылущены в сочетании с временным прекращением притока крови к печени с перевязкой и пересечением сосудов на месте их вхождения в опухоль. Большинство обширных опухолей наилучшим образом подвергаются резекции вдоль анатомических плоскостей, т.е. лобэктомией, трисегментэктомией с временным прекращением притока к печени. Пальцевое разделение паренхимы ускоряет процедуру.
При гемангиомах печени возможна энуклеация - вылущение опухоли (Цыбырнэ К.А., 1990; Schwartz S., 1987; Bracco R. et al., 1996). A.Alper (1988) рекомендует метод энуклеации опухоли, используя который можно удалить ее, не повреждая капсулу, с минимальной кровопотерей; при этом отпадает необходимость в резекции неизмененной паренхимы печени. Такая операция применима при плотных, хорошо отграниченных опухолях и производилась многими хирургами (Видеман Г.К., 1935; Епифанов Н.С., 1936; Петров В.И. и Катонин В.А., 1967; Stoichita S., 1964). O.Alabaz (1995) выполнил удаление гемангиом печени путем энуклеации в 14 (66%) случаях из 21. M.Schwartz (1995) у 25 (59%) из 42 пациентов удалил доброкачественные опухоли печени, прибегая к энуклеации. С другой стороны, Б.И.Альперович (1983) предупреждает об опасности подобного способа удаления гемангиомы из-за возможности профузного кровотечения.
В.А.Янченко с соавт. (1995) оперировано 75 (81%) из 92 больных. Резекция-вылущивание гемангиомы была выполнена у 14 больных, атипичные резекции предприняты у 24 больных. Анатомические резекции печени произведены у 31 пациента: правой латеральной доли у 11, левой кавальной доли у 10, гемигепатэктомии - у 5, расширенные гемигепатэктомии - у 5 пациентов.
При разрывах гемангиом печени с внутрибрюшным кровотечением единственно радикальной операцией является резекция печени. При невозможности удаления опухоли или тяжести состояния больного применяли различные паллиативные вмешательства: ушивание разрыва, тампонаду сальником, кусочком мышцы, марлей, гемостатической губкой и др. (Бакланов Б.И., 1940; Мельников А.В., 1956; Matyus L., 1963). Из всех этих вмешательств наиболее оправданы шов в сочетании с тампонадой сальником на ножке и гемостатическими препаратами. F.Niemann и W.Penitschka (1957) приводят сборную статистику, свидетельствующую о лучших результатах резекции печени с одновременным переливанием крови при разрыве опухоли в сравнении с паллиативными вмешательствами.
Появились первые сообщения о возможности удаления гемангиом печени при краевом расположении с помощью лапароскопической техники (Filauro M. et al., 1996).
При больших поражениях, когда планировалось удаление одной из половин органа, мы являемся сторонниками анатомических резекций, которые можно производить либо с предварительной перевязкой сосудисто-секреторной ножки в воротах печени, либо методом дигитоклазии с постепенной перевязкой сосудисто-секреторных элементов в толще печеночной ткани. При воротном способе, резекция начиналась с выделения и перевязки сосудов удаляемой анатомической части в воротах печени, печень разделялась по ходу фиссур и при этом перевязывались притоки печеночных вен удаляемой части органа. При фиссуральном способе, для подхода к сосудам удаляемой части, печень вначале разделялась по ходу фиссуры методом дигитоклазии, перевязывалась основная сосудисто-секреторная ножка и далее операция продолжалась обычным путем. Перевязка сосудистой ножки гемангиомы приводила к 1,5-2-х кратному уменьшению ее размеров, что облегчало дальнейшие манипуляции по идентификации и выделению магистральных печеночных вен с лигированием последних в момент разделения паренхимы.
Атипичные резекции выполнялись в случае краевой локализации очага поражения, при небольших его размерах или, когда большая опухоль на 1/2-2/3 своего объема располагалась вне печени, имея выраженный внеорганный компонент.
|
|
|
|
При распространении гемангиом на IV и V сегменты печени, а так же при наличии признаков хронического калькулезного холецистита дополнительно удалялся желчный пузырь.
В тех случаях, когда иссечение опухоли производилось при диффузно-очаговой форме гемангиоматоза печени, резекция органа сопровождалась избыточной кровоточивостью.
После всех резекций печени, независимо от их объема, осуществлялось дренирование брюшной полости с подведением 2-3 силиконовых трубок к раневой поверхности печени (поддиафрагмальное и подпеченочное пространства).
Тактические варианты
Нами выполнено 44 резекции печени у 43 пациентов. Солитарная форма заболевания в этой группе наблюдений встретилась в 24 (55,8%) случаях, множественно-очаговая - в 18 (41,8%), диффузно-очаговая - в 1 (2,4%) случае. При множественных гемангиомах количество опухолевых узлов варьировало от 2 до 8. Среди пациентов было 35 женщин и 8 мужчин. Возраст варьировал от 36 до 68 лет.
Для коррекции биохимических показателей и нормализации свертывания крови в предоперационную подготовку назначались препараты максимально улучшающие функцию печени. В состав комплекса медикаментов входили 5-10% растворы глюкозы с инсулином, полиионные растворы, альбумин, замороженная концентрированная одногруппная плазма, гемодез, глютаминовая кислота, витамины, эссенциале, рибоксин. При наличии анемии производились гемотрансфузии в предоперационном периоде.
Все оперативные вмешательства на печени нами выполнялись под эндотрахеальным наркозом с применением нейролептанальгезии. Дроперидол и фентанил вводились внутривенно на фоне ингаляции закисно-кислородной смеси (2:1). В некоторых случаях использовалось сочетание препаратов нейролептанальгезии с калипсолом и седуксеном. Для интубации трахеи применялись релаксанты деполяризующего действия (дитилин, листенон). Искусственная вентиляция легких проводилась в режиме нормовентиляции или умеренной гипервентиляции. Большинство операций осуществлялось с применением эпидуральной анестезии.
Распределение вмешательств по объему резекции представлено в табл. 15.
Одной пациентке резекция печени выполнялась двукратно с интервалом в 1 год. В двух наблюдениях производилась двухсторонняя резекция печени.
Одномоментно удалялся один сегмент (или его часть) у 25 (57%) больных, два сегмента - у 12 (27%), три сегмента - у 7 (16%). Диаметры удаленных гемангиом колебались от 1,5 см до 20,0 см (объемы от 2,0 см3 до 4000 см3 соответственно). Морфологическое исследование опухолей показало принадлежность их к кавернозной гемангиоме в 41 (93%) случае, к капиллярной - в 3 (7%).
Таблица 15
Виды резекций печени при гемангиоматозе
| Объем резекции печени | Число наблюдений | Частота случаев, % |
| Расширенная левосторонняя парамедианная лобэктомия (III-IV-V сегм.) | 2,2 | |
| Левосторонняя гемигепатэктомия | 8,7 | |
| Левосторонняя кавальная лобэктомия | 19,5 | |
| Расширенная правосторонняя латеральная лобэктомия (V-VI-VII сегм.) | 4,3 | |
| Бисегментэктомия | 4,3 | |
| Сегментэктомия | 24,0 | |
| Атипичная краевая резекция печени | 28,3 | |
| Энуклеация опухоли | 8,7 | |
| Всего: |
Резекции печени в 5 случаях предшествовала эмболизация печеночной артерии (ЭПА). Интервал между этими вмешательствами составлял 14 дней - 11 мес (в среднем 6 мес). Целью ЭПА у 2 пациентов являлось уменьшение степени артериального кровоснабжения, размеров опухоли и интраоперационной кровопотери. Как самостоятельное вмешательство, выполняемое с лечебной целью, ЭПА производилась у 3 пациентов. Однако, необходимость в последующей резекции печени была обусловлена неудовлетворенностью достигнутыми результатами при сохранении клинических признаков заболевания. В одном наблюдении, при двукратной резекции печени, операциям предшествовала ЭПА, выполняемая дважды, так как контрольная ангиография выявила признаки реканализации печеночной артерии. Приводим описание этого случая, демонстрирующего дифференцированный подход в выборе последовательности и сочетания хирургических способов лечения множественно-очаговой формы гемангиоматоза печени.
Больная Т., 43 лет, (ист. N 330) поступила в клинику 16.02.94 г. с жалобами на эпизодические тупые боли в правом подреберье.
17.02.94 г. при сцинтиграфии печени ее размеры 8,0х12,0х8,0х14,0 см, форма была резко изменена. Имелись крупные очаги снижения или полного отсутствия накопления РФП во II, V-VI и VII-VIII сегментах размерами 4,0-6,0 см.
22.02.94 г. сонография выявила в обеих половинах печени эхогенные неоднородные образования 8,2х6,4 см, 8,9х5,3 см, 6,2х4,6 см с признаками кавернозных гемангиом.
24.02.94 была произведена целиако- и верхняя мезентерикография, при которой установлено, что левая ПА отходила от чревного ствола и имела небольшой диаметр. Правая ПА брала начало от верхней брыжеечной артерии и кровоснабжала гемангиоматозный узел диаметром до 8,0 см в центральных отделах правой доли и несколько мелких узлов. Выполнена эмболизация правой ПА (Ivalon 0,5 см3, диаметром 0,5 мм) до достижения окклюзии субсегментарных ветвей.
Через 2 недели после эмболизации правой ПА была произведена левосторонняя гемигепатэктомия. На операции выявлены кавернозные гемангиомы диаметром 4,0 см во II сегменте, 6,0 см в IV сегменте, 8,0 см в VI сегменте. Кроме того, в обеих половинах печени имелись множественные капиллярные и кавернозные гемангиомы размерами от 1,0 до 2,0 см. Послеоперационный период протекал без осложнений.
При повторном осмотре через 10 мес больную беспокоили приступообразные и тупые ноющие боли в правом подреберье. Определялась болезненность при пальпации в проекции печени и желчного пузыря.
24.01.95 при сонографии обнаружены четыре гемангиомы в оставшейся правой половине печени размерами 1,8 см, 3,4 см, 4,5 см и 9,6х7,0 см. Большая из опухолей прилежала к желчному пузырю и верхним полюсом доходила до правой ветви воротной вены. Желчный пузырь деформирован с утолщенной стенкой и осадком в просвете.
25.01.95 г. была выполнена динамическая непрямая ангиогепатосцинтиграфия: КПВ=28 сек., АВ=40%, ПВ=60% (над печенью); КПВ=48 сек., АВ=30%, ПВ=70% (над гемангиомой).
30.01.95 произведена целиако- и верхняя мезентерикография, при которой отмечено накопление контраста в сосудистых лакунах во всех отделах правой доли печени с основным узлом 9,0 см в V сегменте. Кровенаполнение гемангиом уменьшилось незначительно. Окклюзии сосудов, кровоснабжавших опухоли нет (артериальный вклад 2 балла). Выполнена реэмболизация правой ПА (Ivalon 0,5 см3, диаметром 0,6 мм + 1 металлическая спираль). В постэмболизационном периоде отмечалось обострение хронического холецистита, которое было купированно медикаментозной терапией.
02.03.95 больная была прооперирована повторно. Произведена бисегментэктомия (V-VI сегм.) с кавернозной гемангиомой диаметром до 10,0 см, холецистэктомия.
Выписана в удовлетворительном состоянии на 19 сутки после операции.
Осмотрена через 3 месяца. Жалоб не предъявляет. Самочувствие хорошее. В оставшейся части печени определялись 3 гемангиоматозных узла размерами от 2,0 до 3,5 см. Пациентка в дальнейшем хирургическом лечении не нуждается и продолжает находиться под наблюдением клиники.
У ряда больных с множественно-очаговой формой гемангиоматоза резекция печени дополнялась другими способами хирургического лечения. Пункционное склерозирование гемангиоматозных узлов в оставшейся части печени во время операции производилось в 3 случаях, локальная ферромагнитная эмболизация опухолей - в 2, перевязка правой печеночной артерии - в 1 случае. При необходимости использования комбинированных и сочетанных способ хирургического лечения нами выполнялось бужирование и катетеризация пупочной вены для проведения в послеоперационном периоде внутрипортальной антибактериальной терапии с целью профилактики септических осложнений в культе печени и в месте введения склерозанта или ферромагнетика.
Наряду с вмешательством на печени, в одном наблюдении была выполнена резекция желудка по поводу лейомиомы, в другом - удаление мешотчатой аневризмы селезеночной артерии и спленэктомия. В 16 (36,3%) случаях производилась холецистэктомия. Необходимость удаления желчного пузыря была обусловлена наличием признаков желчно-каменной болезни у 3 больных, хронического бескаменного холецистита у 9, анатомическими особенностями расположения опухоли (IV-V сегменты) у 4 больных.
В заключение следует особо подчеркнуть, что в планировании объема вмешательства локализация опухоли и ее отношение к трубчатым структурам доли или сегмента печени, а так же близость к кавальным или портальным воротам органа играют первостепенное значение. При рассмотрении этого аспекта, мы исходили из того, что из восьми сегментов печени по отдельности можно удалить первые шесть. Удаление VII и VIII сегментов приводит к нарушению оттока крови по печеночным венам от V и VI сегментов. К тому же резекция I и IV сегментов печени относится к технически трудным сегментэктомиям, что зависит от их сложного сосудисто-секреторного снабжения.
Наиболее частым видом анатомической резекции печени была сегментэктомия, которая выполнялась в четверти случаев и рассматривалась в первую очередь при расположении опухолей в III, V, VI сегментах. Необходимость выполнения бисегментэктомии вызвана расположением опухоли на границе сегментов или, когда образование больших размеров практически полностью замещало ткань печени указанных анатомических отделов.
Альтернативным по частоте выполнения вариантом операции является краевая атипичная резекция печени. Предпочтения такого объема и способа выполнения вмешательства нам видятся при краевом расположении гемангиом, когда опухоль на 1/2-2/3 своего объема выстоит за контуры печени, имея выраженный внеорганный компонент.
В связи с тем, что гемангиомы печени не обладают способностью к инвазивному росту, имеют четкие границы, а нередко и собственную капсулу, возможно удаление их способом энуклеации. Предпочтение ему отдается при расположении опухоли в IV сегменте или на границе IV, V сегментов, вблизи портальных ворот, и позволяет избежать непреднамеренного повреждения долевых ветвей воротной вены и печеночной артерии. После энуклеации гемангиом центральных сегментов печени ушивание раны чревато повреждением магистральных сосудов органа. В таких случаях предпочтительно использовать оментопластику образовавшейся раневой полости по Р.П.Аскерханову (1984).
|
Вопросы гемостаза
Кровотечение остается тем грозным осложнением, которое представляет собой одну из частых причин смерти при резекции печени. По утверждению Б.И.Альперовича (1987), основой успешной резекции печени любого объема является надежный гемостаз во время операции. Он может быть осуществлен как в виде лигатуры магистральных сосудов удаляемых отделов в глиссоновых и кавальных воротах органа, так и путем изолированной перевязки трубчатых структур в плоскости разреза.
Резекция крупных патологических образований может сопровождаться значительной кровопотерей. Средний объем кровопотери у пациентов в наблюдениях T.Starzl (1980) составлял 1685 мл (варьировал от 200 до 3000 мл), у O.Alabaz (1995) - 700 мл (варьировал от 300 до 4000 мл). По данным М.Прохазка (1990) в среднем на одну операцию потребовалось для переливания 2,0 л крови. В наблюдениях S.Schwartz (1987) 12 пациентам было выполнено переливание крови в объеме до 5000 мл.
В.А.Журавлев (1982) указывает, что для компенсации кровопотери при операциях на печени нередко требуется переливание весьма значительных объемов крови (в среднем 2240 мл, а наибольшее количество перелитой крови составило 14,5 л). По данным Э.И.Гальперина (1984) кровопотеря во время резекции печени составляла 750-2800 мл, П.Г.Брюсова (1994) - 700-1500 мл, А.А.Орешина (1994) - 1000-1400 мл, А.А.Шалимова (1994) - 600-1700 мл, В.А.Рудакова (1994) - 470 ± 140 мл.
Н.Н.Блохин (1981) и Э.И.Гальперин (1984) описывают случаи интраоперационной смерти при резекции печени по поводу гемангиомы от массивной кровопотери, с которой не удалось справиться. Профузные интраоперационные кровотечения с кровопотерей более 1000 мл в наблюдениях Б.И.Альперовича (1993) оказались причиной смерти 3-10% больных. По его же данным правосторонняя расширенная гемигепатэктомия по поводу кавернозной гемангиомы сопровождалась массивной кровопотерей до 4000 мл и осложнилась фибринолитическим кровотечением в послеоперационном периоде. В исследованиях А.В.Маджуга (1990) показано, что увеличение объема кровопотери обусловлено прежде всего травматичностью самих операций, то есть хирургическими кровотечениями, а коагулопатические кровотечения носят вторичный характер. Они развиваются по типу острого и подострого ДВС-синдрома с генерализованным, гиперкомпенсированным или умеренным фибринолизом, в виде гемодилюционной коагулопатии с преимущественным снижением количества тромбоцитов и нарушением их функций или носят смешанный характер.
Наиболее заманчивым способом устранения кровотечения во время операции на печени является временное прекращение ее кровоснабжения. Пережатие воротной вены и печеночной артерии обеспечивает практически бескровное операционное поле (Орлова Л.П., 1967; Журавлев В.А., 1968; Tung T., Quang N., 1963).
При трудных операциях в момент разделения печени по фиссуре, контакте с сосудами ворот и угрозе кровотечения В.С.Шапкин (1977) прибегал к пережатию печеночно-двенадцатиперстной связки, а иногда и нижней полой вены.
Большим достижением современной хирургии является предложенный Т.Тung способ резекции печени, производимой после внутрипеченочной перевязки сосудов в условиях гипотермии при пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки (Tung T., Quang N., 1962). В последующем этот прием использовался рядом авторов без предварительного охлаждения органа (Дедерер Ю.М., 1974; Шапкин В.С., 1977; Нихинсон Р.А., 1983, 1987; Полуэктов Л.В., 1990; Федоров В.Д., Вишневский В.А., 1994).
По мнению В.Д.Федорова с соавт. (1995) для предупреждения массивных кровотечений важным дополнением при проведении основных этапов резекции печени с учетом анатомического строения внутрипеченочных структур является выключение печени из кровотока на период в 20-40 мин. Благодаря данной методике удавалось уменьшить общую интраоперационную кровопотерю в 2,5-3 раза. Е.И.Брехов (1994) считает возможным пережатие элементов печеночно-двенадцатиперстной связки на срок до 45 мин. При этом полезно производить охлаждение остающейся паренхимы льдом.
В.П.Сухоруков с соавт.(1995) пришли к заключению, что время безопасного пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки во время резекции печени существенно превышает классические 15-20 минут и в условиях адекватного анестезиологического и инфузионно-трансфузиологического обеспечения составляет более 60 минут.
Дальнейшей разработкой этого направления явилось изучение возможностей и методики интракорпоральной сосудистой изоляции и перфузии печени при оперативных вмешательствах с целью уменьшения кровопотери (Гранов А.М., Борисов А.Е., 1986).
S. Emre (1995) у 21(51%) из 42 пациентов выполнил удаление больших доброкачественных опухолей печени, прибегая к тотальной сосудистой изоляции органа.
Ю.П.Воронцов (1985) при гемангиомах сложной анатомической локализации выполнял дооперационную эмболизацию кровоснабжающих опухоль сосудов. После выполнения этого этапа лечения объем опухоли уменьшался, как правило, в 2-2,5 раза. По утверждению автора последующее удаление опухоли целесообразно было проводить в течение ближайших 3 суток.
Проведение дооперационной РЭО ветвей печеночной артерии обусловливает уменьшение кровенаполнения опухоли, что и служит основой для снижения объемов при резекции печени. Внутрисосудистая имплантация гидрогелевых эмболов вызывает активацию тромбоцитарного и плазменного звена гемостаза в послеэмболизационном периоде, как местно, так и в общем кровотоке, способствуя таким образом уменьшению кровоточивости во время операции (Титова М.И., 1995). Сочетанием полнокровия периферических отделов гемангиомы со стазом и тромбозом после РЭО печеночной артерии Г.Г.Зеленов (1989) объясняет отсутствие кровоточивости этой зоны гемангиомы во время ее хирургического удаления. На целесообразность хирургического лечения с предварительной эмболизацией печеночной артерии указывают В.А.Вишневский (1990), С.М.Водопалли (1990), Ю.Д.Волынский (1994), P.Falappa (1986). В наблюдениях С.М.Водопалли (1990) после эмболизации печеночной артерии кровопотеря при резекции печени варьировала от 100 до 3000 мл (в среднем 727 ± 145 мл), без предварительного эндоваскулярного вмешательства от 300 до 7500 мл (в среднем 2265 ± 645 мл).
Ю.А.Поляев (1990) успешно выполнил резекцию печени с гемангиомой на 3 сутки после предварительной эмболизации сегментарных печеночных артерий сферическим гидрогелем. С.М.Водопалли (1990) считает наиболее оптимальным сроком резекции печени после предварительно выполненной эмболизации печеночной артерии 3-5 сутки.
D.Johnson (1984) выполнил левостороннюю лобэктомию новорожденному мальчику после предварительной эмболизации левой печеночной артерии гельфоамом и спиралью Гиантурко. По мнению автора, эмболизация уменьшая кровоснабжение опухоли, способствовала безопасному выполнению резекции.