Ведущих показателей общественного здоровья

Одним из важнейших признаков, определяющих санитарное состояние и здоровье населения, является его физическое развитие. Широкое использование показателей физического развития в научной и практической деятельности здравоохранения объясняется в первую очередь тем, что в отличие от других показателей санитарного состояния населения (заболеваемость, инвалидность, смертность) они дают прямую характеристику общественному здоровью.

Под физическим развитием следует понимать комплекс морфологических и функциональных признаков, характеризующих развитие и формирование организма в процессе его роста.

Состояние физического развития рассматривается как результат взаимодействия внутренних (эндогенных) и внешних (экзогенных) факторов. К эндогенным относятся врожденные качества: наследственность, особенности внутриутробного развития; к экзогенным – совокупность факторов, воздействующих на организм под собирательным понятием «среда», которые в свою очередь подразделяются на природно-климатические (климат, рельеф, наличие водоемов, лесов и т.д.) и социально-экономические (общественно-политический строй, уровень экономического развития общества, условия труда и быта, материальный, культурный и духовный уровень членов общества, характер профессии и др.). Под влиянием длительно действующих неблагоприятных факторов уровень физического развития снижается, а улучшение условий, нормализация образа жизни способствует повышению уровня физического развития.

Уровень физического развития влияет не только на здоровье, но и на работоспособность взрослого человека и, таким образом, имеет самое непосредственное отношение к экономическому развитию общества.

Физическое развитие обследуемых определяется путем основных антропометрических (морфологических), физиометрических (функциональных) измерений и биологическим уровнем развития организма.

К антропометрическим (морфологическим) измерениям относятся: длина и масса тела, длина тела сидя, окружность грудной клетки; развитие жирового слоя, мускулатуры, форма грудной клетки, спины, живота, ног и т.д. К физиометрическим (функциональным) измерениям относятся: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), экскурсия грудной клетки, мышечная сила рук, становая сила, степень отложения жира (калиперметрия). Биологический уровень развития организма включает в себя: степень развития вторичных половых признаков, возраст наступления менархе, число постоянных зубов и порядок их прорезывания, скорость процессов роста, т.е. определение биологического возраста с целью сравнения его с паспортным.

Клинико-диагностическое значение оценки физического развития находит свое место в так называемой конституциональной диагностике, т.е. определении конституциональной предрасположенности, конституциональных особенностей течения заболевания. Показатели физического развития также используются для выявления антропометрических маркеров (признаков) риска ряда заболеваний и патологических состояний (ожирение, изменение сосудистого тонуса и т.д.). В частности, замедленный темп биологического развития имеет существенное значение для решения вопроса о готовности ребенка к школьному обучению в связи с тем, что значительная часть этих детей испытывает серьезные трудности в школе, особенно в младших классах. Детальное изучение показателей, характеризующих физическое развитие, служит одним из критериев спортивной и профессиональной ориентации, а также годности к военной службе и роду войск при призыве в Армию. В акушерстве измерение таза женщины позволяет определить тактику ведения родов. Оценка биологического возраста используется в судебно-медицинской практике.

Систематическое изучение физического развития диктуется запросами педиатрии, гигиены, педагогики. Наблюдение за физическим развитием начинается с момента рождения ребенка. Обязательному освидетельствованию физического развития подлежат новорожденные, дети первого года жизни (ежемесячно), дети раннего возраста (ежеквартально), дошкольного возраста (ежегодно), перед поступлением в школу, в определенных «декретированных» классах (3, 6, 8 классы) и при передаче подростковой службе, что соответствует приказу МЗ СССР №387 от 10.04.1981

«О мерах по усовершенствованию медико-санитарной помощи подросткам».

Обязательным условием при изучении физического развития является использованием унифицированной методики измерений и статистической обработки. Единый методический подход, используемый при проведении таких исследований, позволяет проводить сравнительный анализ показателей физического развития населения различных экономико-географических районов. Обычно используется унифицированная методика антропометрических измерений, разработанная А.Б. Ставицкой и Д.И. Арон в 1959 году, которая предусматривает точный инструментарий и единообразные приемы исследования.

Материалы антропометрических и физиометрических исследований подвергаются вариационно-статистической разработке: составление вариационных рядов, вычисление средней арифметической по каждому признаку, вычисление среднеквадратического отклонения, коэффициентов корреляции и регрессии и другие статистические величины, на основании которых устанавливают стандарты физического развития для каждой возрастно-полой группы.

Для изучения, анализа и оценки физического развития применяются генерализирующий и индивидуализирующий методы наблюдения.

Генерализирующий метод представляет собой наблюдение за определенной, достаточно большой группой детей, в которой индивидуальные антропометрические данные суммируются и при обработке получают средние данные физического развития на определенный момент, характеризующие данную группу и служащие надежным критерием в оценке социально-экономических и медицинских мероприятий.

Индивидуализирующий метод представляет собой тип «продольного» длительного наблюдения за развитием каждого отдельного ребенка. Он дает более обширную информацию о процессе физического формирования организма.

Для получения средних показателей физического развития проводится обследование больших групп практически здоровых людей различного возраста и пола (каждая возрастно-половая группа должна состоять не менее чем из 100 человек). Полученные средние показатели являются стандартами физического развития соответствующих групп населения. Оценка физического развития индивидуума осуществляется путем сравнения его показателей со стандартами и определения степени отклонений от средних величин.

Комплексная оценка физического развития, предложенная В.Н. Кардашенко в 1980 году, учитывающая уровень биологического развития и морфо-функциональное состояние организма, позволяет выявить детей, имеющих соответствующее возрасту гармоничное физическое развитие и детей с различными отклонениями в физическом развитии за счет избытка или дефицита массы тела.

Суть этого метода состоит в том, что, прежде всего, устанавливается уровень биологического развития (по длине тела, погодовым прибавкам длины, числу постоянных зубов и степени половой зрелости). Сравнением полученных данных со средними возрастными показателями таблиц биологического развития оценивается соответствие биологического возраста календарному, опережение или отставание от него. Затем оценивается морфофункциональное состояние организма. Для этого используются шкала регрессии (по длине тела) и возрастные стандарты функциональных показателей. Чтобы определить, как соответствует масса тела его длине, по шкале регрессии находят длину тела обследованного и отвечающую ей массу тела. Затем определяют разность между массой тела обследуемого и должной, и делят её на соответствующую сигму регрессии ( ). Подобным образом устанавливают соответствие окружности груди длине тела.

В зависимости от соотношения между основными показателями (массой тела, окружностью груди и длиной тела), физическое развитие может быть гармоничным (нормальное), дисгармоничным и резко дисгармоничным.

Гармоничным считается развитие, когда масса тела и окружность груди соответствуют длине тела или отличаются от должных величин не более чем на одну сигму регрессии (± ).

Дисгармоничное развитие – это морфо-функциональное состояние, при котором масса тела и окружность груди меньше должных величин на 1,1-2 , а также больше их на столько же за счет повышенного жироотложения.

Резкое дисгармоничное развитие - морфо-функциональное состояние, при котором масса тела и окружность груди отстоят от должных величин на 2,1 и более, или превышают их на столько же вследствие избыточного отложения жира.

Дети, имеющие дисгармоничное, а особенно – резкое дисгармоничное физическое развитие, нуждаются в обязательной консультации специалистов – эндокринологов.

Сотрудниками Горьковского медицинского института (1983г.) предложен центильный метод оценки состояния здоровья школьников. Разработаны одномерные центильные шкалы по 11 морфологическим и функциональным показателям, предложена оценка уровня достигнутого развития («биологический возраст») и степени его гармоничности. Этот метод можно рассматривать как скрининг-тест, позволяющий выявлять детей с отклонениями в развитии.

Таким образом, показатели физического развития различных возрастно-половых групп населения дают возможность выявить закономерности и сдвиги в развитии общества, провести индивидуальную оценку при сопоставлении с рассчитанным стандартом. Следовательно, физическое развитие – одна из важнейших проблем современности, которая требует правильных методических подходов к ее изучению и анализу.

В изучении состояния здоровья населения важнейшее значение имеет учет заболеваний и оценка степени распространенности их в разных группах населения. Как объект научного исследования и практической деятельности учреждений здравоохранения заболеваемость представляет собой сложную систему взаимосвязанных понятий:

1) собственно заболеваемость;

2) распространенность (болезненность);

3) патологическая пораженность;

4) истинная заболеваемость.

Собственно заболеваемость – это совокупность новых, нигде ранее не учтенных и впервые в данном году выявленных среди населения заболеваний. Регистрируется по статистическим талонам (уч.ф.025-2/у) уточненных диагнозов со знаком (+).

Распространенность (или общая заболеваемость, болезненность) – это совокупность всех имеющихся среди населения заболеваний, впервые выявленных как в данном календарном году, так и зарегистрированных в предыдущие годы, но по поводу которых больной вновь обратился в данном году (все статистические талоны уточненных диагнозов, уч.ф.025-2/у, образец 4).

Патологическая пораженность – это частота патологии среди населения, установленная при проведении единовременных медицинских осмотров (обследований), в результате которых учитываются все заболевания, а также преморбидные формы и состояния.

Истинная заболеваемость – это обращаемость плюс заболеваемость по медицинским осмотрам и минус не подтвердившиеся диагнозы на медицинских осмотрах.

Существует три основных метода изучения заболеваемости: по данным обращаемости, медицинских осмотров и данным о причинах смерти (таблица 34).

Образец 4

МИНЗДРАВ СССР Код формы по ОКУД_____________________

Код учреждения по ОКПО_________________

_________________________

Наименование учреждения Медицинская документация Медицинская документация

Форма №025-2/у

Утв. Минздравом СССР 04.10.80 №1030

СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН

для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов

1.Фамилия, имя, отчество_ _____________________________

_______________Пол__

2. Адрес______________

_____________________

3. Участок №4 терапевтический, цеховой, педиатрический (подчеркнуть)

4. Работает на прикрепленном предприятии, не работает (подчеркнуть)

Проживает постоянно в городе, селе, (подчеркнуть)

Проживает в районе обслуживания да, нет (подчеркнуть)

5. Возраст___________ (для детей до 3-х лет – лет, мес., дней)

6. Диагноз заключительный (уточненный). Для травматологических больных – характер и локализация	Впервые в жизни установленный (отметить +)

7*. Вместо ранее зарегистрированного диагноза _____________________

_____________________

_____________________

_____________________

_____________________

8. Заболевание выявлено при обращении за лечением, при профилактическом осмотре (подчеркнуть)

9**. Вид травмы и отравления

а) связана с производством: в промышленности-1, в сельском хозяйстве-2, на строительстве-3,

дорожно-транспортная-4, прочий-5.

б) не связана с производством: бытовая-6, уличная (при пешеходном движении)-7, дорожно-транспортная-8, школьная-9, спортивная-10, прочие-11.

_____________________

*Пункт 7 заполняется в том случае, когда в п.6 взамен ранее зарегистрированного в листе записи уточненных диагнозов (в форме №025/у) проставляется новый диагноз.

**Заполняется только при травмах и отравлениях

Код-цифру обвести кружком

«____» _________________19_____г.

Подпись___________________

Таблица 34

Методы и статистическая документация изучения заболеваемости.

№	Методы изучения заболеваемости	Основной статистический документ
I.     II.     III.	Заболеваемость по данным обращаемости     В том числе: 1)заболеваемость острыми инфекционными болезнями, пищевыми и острыми профессиональными отравлениями.     2)заболеваемость важнейшими неэпидемическими болезнями (туберкулез, БППП, злокачественные новообразования и пр.)     3)заболеваемость с временной утратой трудоспособности     4)госпитализированная заболеваемость     Заболеваемость по данным медицинских осмотров (дети, призывники, работающие подростки и другие декретированные категории населения).   Заболеваемость по данным о причинах смерти.	Талон для регистрации заключительных диагнозов (учетная форма № 025-2/у)     Экстренное извещение об острозаразном заболевании, пищевом или остром профессиональном отравлении (учетная форма № 058/у)   Извещение о важнейших неэпидемических заболеваниях (учетная форма № 089/у – туберкулез, БППП и пр; учетная форма № 090/у – злокачественные новообразования).   Листок нетрудоспособности; справка о временной нетрудоспособности студента, учащегося о болезни, карантине и прочих причинах (учетная форма № 095/у); талон на законченный случай временной нетрудоспособности (учетная форма № 025-9/4-у).   Карта выбывшего из стационара (учетная форма № 066/у)   Контрольная карта диспансерного наблюдения (учетная форма № 039/у). Список лиц, подлежащих осмотрам (учетная форма № 048/у)   Врачебное свидетельство о смерти (учетная форма № 106/3-84); фельдшерская справка о смерти (учетная форма № 106-1/у-84); врачебное свидетельство о перинатальной смерти (учетная форма № 106-2/у-84).

Метод изучения заболеваемости, основанный на данных текущего учета всех обращений во все лечебные учреждения (района, города, области, республики, РФ в целом), является сплошным.Выборочный метод (более экономичный) позволяет получить важнейшие социально-гигиенические характеристики: изучается заболеваемость различных социальных групп населения по полу, возрасту, в зависимости от различных факторов, условий и образа жизни. По специальным более широким программам изучается заболеваемость по отдельным нозологическим формам (сердечно-сосудистые заболевания, злокачественные новообразования, травмы, туберкулез и т.д.).

Важным методическим моментом в изучении заболеваемости является применение единой классификации группировки болезней. При изучении заболеваемости и смертности населения РФ в настоящее время пользуются «Международной классификацией болезней» десятого пересмотра (МКБ-10), которая была принята в 1989 году 43-й сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения. В России данная классификация действует с 1 января 1998 года.

МКБ-10, как и предыдущие МКБ, построена по 4 принципам:

1) принцип этиологии (1,17 класс);

2) принцип патогенеза (2 класс);

3) принцип локализации (по нему построено большинство классов);

4) принцип общности особых состояний (11 класс).

Но, в отличие от ранее действующих МКБ, в новой 10-й МКБ введена алфавитно-цифровая система кодирования, заменившая цифровую, что позволило расширить рамки классификации.

В структуре МКБ-10 нашли свое отражение 21 класс болезней:

I класс – некоторые инфекционные и паразитарные болезни;

II класс – новообразования;

III класс – болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения с

вовлечением иммунного механизма;

IV класс – болезни эндокринной системы, расстройств питания и нарушения

обмена веществ;

V класс – психические расстройства и расстройства поведения;

VI класс – болезни нервной системы;

VII класс – болезни глаз и придаточного аппарата;

VIII класс – болезни уха и сосцевидного отростка;

IX класс – болезни системы кровообращения;

X класс – болезни органов дыхания;

XI класс – болезни органов пищеварения;

XII класс – болезни кожи и подкожной клетчатки;

XIII класс – болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

XIV класс – болезни мочеполовой системы;

XV класс – беременность, роды и послеродовой период;

XVI класс – отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде;

XVII класс – врожденные аномалии (пороки развития), деформации и

хромосомные нарушения;

XVIII класс – симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при

клинических и лабораторных исследованиях, не классифициро-

ванные в других рубриках;

XIX класс – травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия

внешних причин;

XX класс – внешние причины заболеваемости и смертности;

XXI класс – факторы, влияющие на состояние здоровья населения и

обращения в учреждения здравоохранения.

МКБ-10 состоит из трех томов:

- том 1 – содержит основную классификацию болезней, травм и

причин смерти;

- том 2 – инструкции по применению для пользователей МКБ

- том 3 – представляет собой алфавитный указатель к классификации.

При изучении заболеваемости необходимо знание основ статистики, в частности, метода стандартизации, позволяющего проводить точный сравнительный анализ показателей. Кроме того, принято рассчитывать ряд показателей, характеризующих:

I. Общую заболеваемость по данным обращаемости, включающую в себя такие показатели, как:

1) показатели частоты заболеваемости:

2) специальные показатели частоты заболеваемости по формам болезней (нозологии), полу, возрасту и другие (подгрупповые) показатели:

Например:

Или:

3) структуру заболеваемости:

4) длительность заболеваний:

5) число лиц, ни разу не болевших за тот или иной период, или здоровых на определенный момент:

число лиц, ни разу не обратившихся

% ни разу не обратившихся в поликлинику

в медицинские учреждения = —————————————————— х 100%

в течение года численность населения

района обслуживания

число детей до 1 года, не обратившихся

% детей до1 года, ни разу по поводу заболеваний

не болевших в году = ———————————————————— х 100%

(«индекс здоровья») численность населения

района обслуживания

II. Инфекционную (эпидемическую) заболеваемость:

число выявленных инфекционных

частота выявления заболеваний на данной территории

инфекционных заболеваний = —————————————————— х 100000

средняя численность населения

данной территории

число госпитализированных

частота госпитализации инфекционных больных

инфекционных больных = ———————————————— х 100%

средняя численность населения

число госпитализированных

охват инфекционных инфекционных больных

больных госпитализацией = —————————————— х100%

число выявленных

инфекционных больных

число выявленных инфекционных больных

данным заболеванием

очаговость = —————————————————————

число очагов данного заболевания

Кроме того, целесообразно рассчитывать сезонность ряда инфекционных заболеваний, для чего необходимо использовать показатели сезонных колебаний, представляющие отношение среднедневных месячных данных к среднегодовым. Иногда может быть использовано распределение годового числа заболеваний по месяцам (в процентах). Для наглядности полученные показатели лучше всего могут быть изображены в виде диаграммы полярных координат.

В основу разработки сезонности берутся данные о числе заболеваний по месяцам, рассматриваются динамические кривые по абсолютным данным и месячным показателям.

III. Заболеваемость важнейшими неэпидемическими заболеваниями.

Анализ неэпидемической заболеваемости осуществляется на основании сведений, имеющихся в соответствующих формах статистических отчетов об этих заболеваниях. Полученные данные используются для определения ряда показателей, характеризующих частоту, распространенность и структуру выявленных заболеваний по нозологическим формам с учетом стадии, локализации, пола, возраста и места жительства больного.

IV. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности:

1) число случаев временной нетрудоспособности на 100 работающих в год – показатель частоты (интенсивности) заболеваемости:

число случаев временной нетрудоспособности

по первичным больничным листам

———————————————————— х 100

средняя численность работающих

2) число дней временной утраты трудоспособности на 100 работающих в год – показатель тяжести заболеваний:

число дней временной нетрудоспособности

по первичным больничным листам + их продолжения

—————————————————————————— х 100

средняя численность работающих

3) средняя продолжительность одного случая нетрудоспособности:

число дней временной нетрудоспособности

————————————————————

число случаев временной нетрудоспособности

4) структура заболеваемости – удельный вес случаев или дней нетрудоспособности в связи с данным заболеванием

число случаев (дней) нетрудоспособности

по данному заболеванию

———————————————————— х 100%

число случаев (дней) нетрудоспособности

по всем заболеваниям

V. Госпитализированная заболеваемость:

1) частота госпитализации:

число госпитализированных за год

———————————————– х 1000

средняя численность населения

2) госпитализация по поводу данного (определенного) заболевания – производится аналогично расчету частоты госпитализации:

число госпитализированных

с данным заболеванием за год

—————————————— х 1000

средняя численность населения

3) расчет подгрупповых показателей госпитализированных по полу, возрасту, месту жительства, профессии:

число детей в возрасте 3 – 6 лет

частота госпитализации детей госпитализированных за год

в возрасте 3 – 6 лет = ——————————————— х 1000

средняя численность детей

в возрасте 3 – 6 лет

4) структура госпитализированных по заболеваниям:

число госпитализированных

по данному заболеванию

—————————————— х 100%

число госпитализированных

всего по всем заболеваниям

5) сроки средней длительности лечения в стационаре по поводу данного заболевания:

число койко-дней, проведенных выписанными

больными с определенным диагнозом

—————————————————————— 100

число выписанных больных с данным диагнозом

6) средняя длительность лечения всех больных – рассчитывается аналогично срокам средней длительности лечения в стационаре по поводу данного заболевания.

7) сезонная госпитализация:

число поступивших в стационар

в данном месяце (квартале)

——————————————————— х 100

число поступивших в стационар за год

VI. Заболеваемость по данным медицинских осмотров:

1) процент практически здоровых выявленных во время медицинского осмотра:

число лиц, признанных

практически здоровыми

———————————— 100%

число осмотренных

2) уровень заболеваемости по данным медицинских осмотров:

число заболеваний, выявленных при осмотре

————————————————————— х 1000

среднегодовая численность населения

VII. Заболеваемость по данным о причинах смерти:

1) показатель летальности:

число умерших от данного заболевания

——————————————————— 100

число заболевших этим заболеванием

2) показатель смертности от данного заболевания:

число умерших от данного заболевания

——————————————————— х 100000

среднегодовая численность населения

Как видим, каждый из рассмотренных нами методов изучения заболеваемости имеет свои положительные и свои отрицательные стороны. Так, при изучении заболеваемости по данным обращаемости в ЛПУ в основном выявляются заболевания, по поводу которых пациент обращается тогда, когда он ощущает тот или иной симптом болезни или сам констатирует наличие болезненного процесса. Поэтому в заболеваемости по данным обращаемости преимущественно представлены острые заболевания, а хронические заболевания – в основном только в стадии обострения.

В заболеваемости выявляемой путем медицинских обследований и массовых профилактических осмотров, чаще выявляются болезни, протекающие без явных симптомов, особенно в начальных стадиях или в стадиях компенсации, которые не обнаруживаются самими больными.Учет заболеваемости с утратой трудоспособности охватывает далеко не все заболевания, а только те, которые были причиной временной нетрудоспособности взрослого работающего населения.

При учете заболеваемости по данным регистрации о причинах смерти выявляют наиболее тяжелые состояния и заболевания, закончившиеся летальным исходом.

Таким образом, ни один из методов в отдельности не может полностью охарактеризовать заболеваемость, как в целом, так и по отдельным болезням. Каждый из них только в пределах своих возможностей дает представление о распространенности заболеваний. Следовательно, для того, чтобы иметь наиболее полное и достоверное представление о заболеваемости населения, необходимо комплексное использование всех методов. В связи с этим, каждый врач, в соответствии со своей специальностью, должен уметь применять тот или иной метод изучения заболеваемости в отдельности или все эти методы, вместе взятые.

Контрольные вопросы.

1. Дайте определение понятию «физическое развитие»;

2. Какими показателями характеризуется физическое развитие населения?

3. Каково клинико-диагностическое значение оценки физического развития для практического здравоохранения?

4. Какие контингенты населения в РФ в обязательном порядке подлежат освидетельствованию физического развития?

5. Какое обязательное условие должно соблюдаться при изучении физического развития?

6. Какие элементы статистической обработки данных физического развития вы знаете?

7. Что такое генерализирующий и индивидуализирующий методы наблюдения процесса физического формирования организма?

8. Что включает в себя комплексная оценка физического развития, предложенная В.Н. Кардашенко?

9. Объясните, какое физическое развитие считается гармоничным, дисгармоничным и резко дисгармоничным?

10. Какие понятия входят в заболеваемость населения?

11. Какие методы изучения заболеваемости вы знаете?

12. Какие основные статитстически6е документы используются при изучении заболеваемости?

13. Какова структура МКБ-10?

14. Какие показатели, характеризующие общую заболеваемость по данным обращаемости, вы знаете?

15. Какие показатели характеризуют инфекционную (эпидемическую) заболеваемость?

16. Охарактеризуйте заболеваемость важнейшими неэпидемическими заболеваниями.

17. Как рассчитывается заболеваемость с временной утратой трудоспособности?

18. Какими показателями характеризуется госпитализированная заболеваемость?

19. Какие основные показатели характеризуют заболеваемость по данным медицинских осмотров и по данным о причинах смерти?

20. Какие положительные и отрицательные стороны имеют используемые в статистике основные методы изучения заболеваемости населения?

21. Рассчитайте показатели по ревматизму: собственно заболеваемость, болезненность, летальность и смертность в районе К. Население в районе К. 150000 человек. Зарегистрировано в поликлинике 3320 случаев ревматизма, из них впервые выявлено в данном году – 1100. Умерло от ревматизма 45 человек.

22. Определите частоту дизентерии у детей в возрасте 0 – 4 лет, в возрасте 5 – 6 лет в городе Б. Численность детей в возрасте 0 – 4 лет 1850, из них болели 40. Численность детей в возрасте 5 – 6 лет 2400, из них болели в отчетном году дизентерией 16. К какому виду относительных величин вы отнесете эти показатели, и какую диаграмму примените для изображения этих данных?

Раздел 3.

Охрана здоровья населения.

Глава 22. Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП).