Первенство Уральского федерального округа

проводимых в г. Екатеринбурге в период с 09 по 12 марта 2017 г.

№	ФИО участника	Дата рождения	Весовая категория	Прописка

Представитель команды

^{(подпись, М.П., ФИО)}

Руководитель органа

исп. власти субъекта РФ в области

физической культуры и спорта

^{(подпись, М.П.) (ФИО)}

Приложение № 2

«СОЮЗ СМЕШАННЫХ БОЕВЫХ ЕДИНОБОРСТВ «ММА» РОССИИ»

Спортсмен(ы) допущен(ы)

к первенству ___________________________________ 2017 г.

Директорат ООО «Союз «ММА» России»

«___»_____________ 2017 г.

ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ НА УЧАСТИЕ В

первенстве Уральского федерального округа по смешанному боевому единоборству (ММА)

От региональной федерации СБЕ (ММА) _____________________________________________ Дата и место проведения: _______________________________________________

№	Фамилия, имя, отчество (полностью)	ФИО тренера	Весовая категория	Дата рождения	Спортивное звание, разряд	Прописка (населенный пункт)	Подпись спортсмена	Виза спортивно- физкультурного диспансера, печать
	Тренер	Гражданство		Звание	Подпись
	Руководитель команды
	Судья (и) (ФИО)

ВРАЧ (ФИО) ___________________________________________ДОПУЩЕНО ЧЕЛ. __________________________________________(Подпись, печать врача)

^{Полное наименование региональной федерации СБЕ (ММА)}

ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ: Руководитель региональной федерации ( )

М.П. подпись Ф.И.О. (юридический адрес, контактный телефон)

Орган исполнительной власти в области ФК и С субъекта РФ

( )

_{Руководитель (название должности) подпись М.П. ФИО}

Приложение №3

КАРТОЧКА УЧАСТНИКА

Вес _________________ № жеребьевки___________

Ф.И.О. _____

Спортивная организация __________________________Город _____________________

Дата рождения ____________________________Гражданство ______________________

Вид единоборств ____________________________________________________________

Степень мастерства (разряд, звание, титулы) ____________________________________

___________

___________

Стаж занятий ____________________________Тренер ____________________________

Подпись___________________________ Дата заполнения _________________________

Р А С П И С К А (от родителей)

Дата и название мероприятия «______»___________20__ г.

________________________________________________________

сот. телефон ____________________________________

Я, _____________________________________

^Ф.И.О.

^{Наличие документов (медицинская справка, страховка): _______________________________________________}

с Уставом СРОО «ФЕСО» от 5 марта 2013 г., Правилами, утвержденными Министерством спорта РФ от 02.02.2016 г. приказ №92 и положением Союза ММА России ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять. Считаю, что я физически и технически подготовлен для данных занятий. В случае получения мной различных травм и даже летального исхода ни я, ни мои родственники, а также мои доверенные лица претензий к организаторам, тренерам, имеющих отношения к проведению занятий и соревнований различного уровня, иметь не будут. Медицинских противопоказаний к занятиям смешанными боевыми единоборствами не имею.

Паспортные данные/свидетельство о рождении: Серия ________ №___________, выдан ____________________________________, __________________________ дата выдачи _________, код подразделения ____-____, прописка _________________________________ __________________________.

«____» ______________ 20___ г. Подпись ______________/__________________