Целенаправленные психосоциальные воздействия

Герман (1992) показал общую трехфазовую структуру лечения травмированных пациентов. Фаза, на которой пациенту предлагает­ся поддержка, создается чувство безопасности, ощущение своей си­лы, сменяется следующей - восстановлением в памяти травмирую­щего материала и работа с ним. Затем, на фазе реабилитации вни­мание концентрируется на помощи пациенту в реинтеграции его личности, восстановлении межличностных отношений и взаимо­действия с обществом. Герман определяет эти стадии как; безопас­ность, воспоминание и скорбь, и восстановление связей.

Эта трехфазовая структура лежит в основе лечения, предлагаемо­го современными авторами (Браун. 1986; Фаин, 1991; Клафт, 1991ц, 1993а; Путнам, 1989; Росс, 1989; Теркес, 1991). Например, Клафт (1991в) выделяет стадии: (1) психотерапевтической диагностики. (2) предварительного взаимодействия, (3) сбора анамнеза и картирования, (4) преобразования травмы, (5) движения в направлении интеграции/разрешения или (6) интеграции / освобождения, (7) обу­чения управлению своим состоянием, (8) закрепления достигнутых результатов и их проработки и (9) последующего наблюдение. Ста­дии 1-3 являются аналогичными фазе безопасности у Германа, ста­дия 4 соотносится с воспоминанием и скорбью, а остальные стадии соотносятся с восстановлением связей.

Цели лечения включают в себя устранение разобщенности, дез­ориента-ции во времени и амнезии (которая оказывает влияние на стабильность актуальной памяти), облегчение сложностей в обще­нии и оказание помощи паци-енту в реинтеграции его личности от­носительно тех травм, к которым, как предполагается, пациент мо­жет относиться терпимо.

Недавнее исследование психиатров, занимающихся лечением DID (Путнам и Левенштайн. 1993) показало, что методом выбора при лечении этого расстройства является психотерапия в сочетании с гипнотерапией и психофармакологией. Часто используются тера­пия живописью и другие фупповые методики. В изданном Амери­канской Психиатрической Ассоциацией пособии «Лечение психиат­рических расстройств» (1995) утверждается, что минимальной нор­мой для эффективной психотерапии ОШ являются два еженедель­ных занятия по 45 минут (Клафт, 1995; Вильбур и Кафт, 1989). Та­кая интенсивность терапии определяется как природой данной пси­хопатологии, так и направленностью лечения. При этом отмечается, что пациенты, страдающие DID, крайне чувствительны к дестаби­лизации (Клафт, 1984а, 1995), тем не менее, им, как правило, при-

84
ходится снопа и снова проходить через воспоминания, которые при­чиняют страдания. Душевное состояние многих пациентов с дан­ным расстройством нередко оказывается нестабильным и даже кри­тическим, в случае, если лечение является недостаточно интенсив­ным, чтобы обеспечить им необходимую поддержку при выполне­нии такой болезненной работы. Разработаны формы лечения, при которых внимание сосредоточено исключительно на адаптации, при этом работа с травмирующим материалом исключается, по эффек­тив-ность длительного использования таких подходов с точки зрения излечения остается невыясненной. Многие пациента с DID не по­лучают адекватного лечения, и им предписывают поддерживающую терапию, с промежуточными целями, ориентированную на дости­жение состояния стабильности и безопасности. Однако, как прави­ло, эта терапия не может продвинуться далее первой фазы лечения травмы.

В целом современные подходы к лечению DID характеризуются свободой использования терапевтических средств (1988, 1993в). Це­ленаправленное лечение DID включает стратегический интеграционализм, тактический интеграционализм, адаптационализм и личностно-ориентированные методы лечения. Однако не существует сис­тематического описания ни одного из перечисленных методов, которое можно было бы использовать в научно-исследовательских целях.

Стратегический интеграционализм берет свое начало в работах покойной Корнелли Б. Вилбур (19X4. 1986), основное внимание в которых уделялось диссоциативным способам защиты, а также то­му, чтобы лишить пациента потребности в них путем поддерживаю­щей и экспрессивной психодинамической психотерапии. В тактиче­ском интеграционализме акцент делается на применение дискретных воздействий с целью достижения ряда задач таких, как подавление ретроспекции или изоляция одной из тождествен ноете и с целью по­следующей работы с ней, чтобы не повредить другие. Тщательно спланированное и детально разработанное, при этом подходящее к определенной когнитивной поведенческой парадигме лечение напо­минает серию непродолжительных терапевтических методов, испо­льзуемых в контексте длительной психотерапии (как в работах Беннета Г. Брауна, 1986 и Кэтрин Г. Фаин. 1988, 1991. 1993).

Адаптанионализм первостепенное внимание уделяет функции и управлению жизненной активностью. Интеграция и работа с про­шлым не являются главными приоритетами, хотя им может уделять­ся внимание. Этот метод получил развитие преимущественно по­тому, что соотношения эффективности и стоимости диктуют при­менение лечения, направленного на отдельные аспекты. Но ни ис­следования, ни практические отчеты не доказывают эффективность этого. Развитию личностно-ориентированных методов лечения во многом способствовала работа авторов Ваткинс и Ваткинс (1993) и покойного Дэвида Кола (1984). Основное внимание в них уделяется

дипломатии решения проблем или «семейной терапии своего «Я», когда тождественности принуждаются к тому, чтобы вступить в со­трудничество, при этом движение к интеграции не обязательно.

Результаты

Опубликованы два исследования, которые последовали после того, как пациенты с DID пройми курс лечения. Ни в одном не ис­пользовались четко отработанные критерии или приблизительные оценки. Работая в государственной клинике, Кунз (1986) проводил наблюдение за лечением 20 больных DID. Многие больные лечились у психиатров, которые впервые работали с DID, и при этом проходи­ли осмотр, в среднем, один раз в неделю. При последующем наблю­дении в течение, в среднем, 39 месяцев у двух третей пациентов было отмечено умеренное и значительное улучшение состояния, и одна четверть пациентов достигли интеграции. Ни один из методов не был функционально определен, а полученные выводы основаны на мне­ниях работников клиники.

Клафт (1984с, 1986, 1993в, 1994в) обследовал 123 пациента с DID, получавших лечение у частного опытного психиатра. По данным от­чета последнего. 103 достигли интеграции и закончили лечение; 14 не довели лечение до конца, или лечение оказалось неудачным (включая 2 случая суицида); 6 пациентов продолжили активное лече­ние, из них у 4 по-прежнему отмечалось клиническое DID, и у 2 па­циентов были отмечены признаки, относящиеся к диссоциативному расстройству, которое было определено не иначе как DID. Критери­ями определения успешной интеграции были следующие.

Три месяца: 1) стабильности актуальной памяти, 2) отсутствие яв­ных поведенческих признаков DID, 3) субъективное ощущение це­лостности, 4) отсутствие тождественности и (или конкретной тожде­ственности) во время повторного исследования (преимущественно с использованием гипноза), 5) соединение всех тождественностей. влияющее и результате на трансформацию и 6) клиническое под­тверждение того, что объединенная саморепрезентация пациента включает социальные установки и знания, которые ранее принадле­жали разным персоналиям (Клафт, 1991в, с. 180).

Для того чтобы состояние интегрированности было признано, па­циенты должны были демонстрировать его в течение еще двух лет. При последующем наблюдении у 94 % пациентов с DID, которые оставались в состоянии интегрированности в течение 3 месяцев и 2 лет, не наблюдалось признаков явного поведенческого DID. Три четверти из них больше не использовали патологические диссоциативные способы защиты. В отношении остаточных явлений, в общем, самые быстрые результаты давала дополнительная психотерапия (Клафт, 1984с, 1986).

Формы диссоциации

Абсорбция (поглощенность).Различные состояния внимания спе­цифицируются особыми состояниями сознания напряженно­стью, усилием, интересом, удивлением, чувствами активности и по­глощенности деятельностью. Однонаправленность, высокая степень и узкий объем внимания характеризуют и состояние концентрации, и состояние абсорбции. Различие между ними поясняется следую­щим образом; «Концентрация является сознанием будничным, аб­сорбция же - необыкновенным. Концентрация - это работа, аб­сорбция - игра и развлечение. Концентрация включает в себя ин­тенсивную умственную деятельность: когнитивную переработку, анализ и размышление. Абсорбция означает временное прекраще­ние любой внутренне инициируемой деятельности. Концентрация подразумевает взаимодействие, участие Эго и усиление; она нацеле­на на получение практических результатов. Абсорбция же реактив-па, внушаема, снимает напряжение и растворяет Эго, гармонично захватывает посредством какого-то очарования. При концентрации налицо строгое разделение субъекта и объекта - чувство «моего», противопоставленного чему-то внешнему. Абсорбция же - это еди­ный контроль внимания, приводящий к тотальному недифференци­рованному состоянию тотального внимания; это переживание слия­ния с внешним объектом. Мы концентрируемся, когда чем-то обес­покоены. Мы поглощены, когда наслаждаемся».

Рассеянность.В контексте диссоциации имеются в виду такие состояния рассеянности, когда человек находится в состоянии меч­тательности или грез наяву, а также и другой тип рассеянности; «пу­стой взор». Примером такой рассеянности может служить блужда­ние мысли при чтении, когда через какое-то время читатель вдруг осознает, что пролистал несколько страниц и при этом совершенно игнорировал смысл текста, не помнит прочитанного. Как правило, читатель довольно точно определяет то место, с которого он стал рассеянным. Дорожный транс (гипноз) или временной провал явля­ются феноменами, родственными состоянию пустого взора. При ха­рактеристике рассеянности подразумевают глобальное невнимание у большей части содержаний сознательного опыта.

Деперсонализация.Явление деперсонализации у больных невро­зами впервые было описано Р. Крисгабером в 1873 году. Субъекты, находящиеся в состоянии деперсонализации, говорят о своеобраз­ной двойственности этого переживания: им кажется, что они потеря­ли чувственность и реальность ощущения своего тела, не испытыва­ют чувства реальности в восприятии внешнего мира; они говорят о потере своих эмоций, об отсутствии образов в процессе мышления, о полной пустоте своей психики. Им кажется, что они переживают ис­чезновение своего «Я», что они обезличиваются и превращаются в

безвольные автоматы. Тем не менее объективное исследование пока­зывает относительную сохранность функций органов чувств, эмоци­ональных переживании и разумность мыслительного процесса.

«Сознание "Я" наличествует во всех событиях психической жиз­ни. В форме "я мыслю" оно сопровождает все восприятия, представ­ления и мысли. Вся психическая жизнь включает в себя переживание единственной и фундаментальной активности. Любое проявление психическою несет в себе этот особый аспект принадлежности "мне"; данное качество психики мы называем персонал и зацией. Когда проявления психического сопровождаются осознанием того, что они не принадлежат мне. чужды, автоматичны, существуют сами по себе, приходят извне, мы имеем дело с феноменом деперсонали­зации» (К. Ясперс).

Объединяя феномены деперсонализации и дереализации в один ряд, Ясперс приводит следующие основные черты этих пережива­ний: изменение осознания собственною наличного бытия, сознание потери чувства собственного «Я»; изменение осознания принадлеж­ности «мне» тех или иных проявлений психическою.

Диссоциативные изменения идентичности. Диссоциация может приводить и к изменениям идентичности, которые, как и другие дис­социативные феномены, расположены вдоль континуума «норма -патология» и выражаются либо в трапзиторных, скоропереходящих состояниях, либо в тяжелых формах психопатологии, например, в расстройстве диссоциированной личностной идентичности. «Пере­живание фундаментального единства "Я" может подверниься замет­ным изменениям. Например, иногда по время разговора мы замеча­ем, что говорим словно автоматически; мы можем наблюдать за са­мими собой и слушать себя как бы со стороны. Если такое раздвоение длится достаточно долго, обычное течение мыслей нару­шается; но за короткий промежуток времени мы переживаем "раз­двоенность" собственной личности без каких бы то ни было рас­стройств» (К. Ясперс). Ясперс подчеркивает, что в данном случае речь идет не о конфликте мотивов, страстей и моральных установок, и не о случаях множественной личности (раздвоение личности, представляющее собой «объективную данность при альтернирующем состоянии сознания). «Переживание раздвоенности возникает, когда характер развертывания двух рядов событий психической жизни по­зволяет говорить о двух отдельных, абсолютно независимых друг от друга личностях, каждой из которых свойственны свои переживания и ассоциации в сфере чувств» (К. Ясперс).

Амнезии. Этим термином обозначаются расстройства памяти, от­носящиеся к определенному ограниченному отрезку времени, о ко­тором ничего не удается вспомнить; кроме того, под "амнезией» по-

нимаются менее жестко привязанные к определенному времени пе­режива-ния. Возможны следующие случаи:

1. Никакого расстройства памяти вообще нет; есть состояние глу­боко расстроенного сознания, совершенно не способного к аппер­цепции (способности к охвату целостного содержания) и соответст­венно к запоминанию: никакое содержание не получает выхода и па­мять; соответственно ничто не вспоминается.

2. Апперцепция становится возможна на какой-то ограниченный
промежуток времени, но способность к запоминанию серьезно нару­шена, вследствие чего никакое содержание не удерживается в памя­ти.

3. В условиях аномального состояния возможно мимолетное, едва
заметное воспоминание, но материал, отложившийся в памяти, разрушается под воздействием органического процесса; наиболее отчетливо это наблюдается при ретроградных амнезиях, например, после травм головы, когда все, что было пережито в течение последних ча­сов или дней перед получением травмы, совершенно угасает.

4. Имеет место расстройство способности вспоминать. Содержа­ние в полном объеме присутствует в памяти, но способность к его воспроизведению утрачена; успешное воспроизведение этого содер­жания становится возможным под воздействием гипноза. Амнезии этого типа были исследованы Жане. Индивиды не могут вспомнить некоторые переживания (систематическая амнезия), или какие-то определенные периоды своей жизни (локализованная амнезия), или свою жизнь в целом (общая амнезия). В конце концов, амнезия мо­жет исчезнуть - либо сама собой, либо под влиянием гипноза.

Различают два вида спонтанных воспоминаний:

1) суммарное воспоминание: смутное, недетализированное воспоминание о самом существенном;

2) воспоминание о массе разрозненных, мелких, несущественных под-робностей, при котором ни их взаимоотношение во времени, ни их контекст не выявляются.

Подвергшийся расщеплению (диссоциации) материал сохраняет определенную связь с сознательной психической жизнью: он влияет на осознанные действия и тем самым, так сказать, возвышается до уровня сознания. Ясперс полагает, что для диссоциативных явлений метафорическое обозначение «расщепление психических комплек­сов» было бы весьма удачным. Он говорит о том, что это всего лишь метафора, теоретическое построение, со всей тщательностью разра­ботанное Жане для описания определенного ряда случаев, но вовсе не обязательно применимое к психической жизни в целом. Предпо­лагается существование единого механизма, служащего основой для значительною числа диссоциативных явлений. Диссоциативные яв­ления проистекают из определенных шокирующих переживаний -психических травм.