Профилактика и медиаторный подход

Основы и цели

Медиаторный подход охватывает формы психологической интервенции, которые направлены не прямо на нуждающегося в поддержке ребенка, а на его социальное окружение (Perrez, 1988). В рамках первичной профилактики психических нарушений содействие оказывается прежде всего семьям, имеющим детей с повышенным риском нарушения. При этом риск может быть со стороны ребенка, родителей или социальных ситуаций. В рамках медиаторного подхода родители приобретают основополагающие навыки и умения воспитания ребенка, которые позволяют им впоследствии самостоятельно преодолевать проблемные ситуации. Таким образом, возникновение нарушений может быть предупреждено (Weissbourd & Kagan, 1989); стоимость терапии снижается, и раннее содействие становится ближе к семье. Группа соавторов (Price, Cowen, Lorion & Ramos-McKay, 1989) подтвердила, что в 14 эффективных профилактических программах было использовано 5 медиаторов. Такие программы не только предотвращают расстройства, но и влияют на ситуацию в семье и развитие ребенка в течение долгого времени. Кроме родителей в качестве медиаторов можно использовать также учителей, ровесников, сиблингов (см. Odem & Deklyen, 1989, а также раздел 4.2 этой главы).

Конкретные подходы

Значимые для ребенка лица осваивают с помощью тренинга медиаторов следующие навыки:

- без предрассудков воспринимать поведение ребенка;

- с помощью целенаправленного подкрепления поддерживать поведение ребенка;

- устранять недостатки поведения ребенка, оказывая ему целенаправленную помощь;

- оценивать проблемное поведение как вполне преодолимое.

Наряду с повышением чувствительности к детскому поведению новые стратегии дополняются поведенческим тренингом, например в форме ролевых игр.

Далее мы представим в прим. 39.2.1 тренинг родителей, используемый для первичной профилактики задержки развития в раннем детском возрасте (Lowry & Whitman, 1989). Во время программы ранней интервенции матерей информируют о принципах подкрепления и обучают их применению. Обучение этим принципам проводится на конкретных игровых ситуациях, причем тренер с помощью целенаправленных стратегий (вербальных инструкций, научения по моделям, обратной связи, тренинга генерализации) оптимизирует исключительно интерактивное поведение матерей.

Примечание 39.2.1. Программа содействия раннему развитию для генерализации навыков воспитания (Lowry & Whitman, 1989)

Постановка вопроса

Овладение навыками воспитания с помощью программы интервенции и проверки генерализации поведения.

Метод

-Выборка. Тренировалось пять матерей детей в возрасте от 15 до 34 месяцев с задержкой в развитии.

- Метод исследования. Сеансы наблюдений и тренинга проводились у участниц на дому и записывались на видео. Поведение матерей дифференцировалось по следующим категориям: 1) оказание помощи, связанное с активностью, 2) другие адекватные формы помощи, 3) поощрения, 4) поощрения в ответ на реакции ребенка, 5) наказания и 6) другая вербализация. Поведение детей классифицировалось как адекватная активность, неадекватная активность, связанная с игрушками, либо как полное отсутствие взаимодействия с материалом или с матерью.

- Интервенция. Был проведен многофакторный (см. Petermann, 1996) анализ пяти конкретных случаев. После 15-минутного наблюдения матерей обучали адекватному использованию подкрепления и оказанию помощи. Сначала тренер моделировал поведение. Затем мать должна была тренировать при наличии вербальной обратной связи с тренером это поведение с теми же самыми игровыми предметами со своим ребенком. После проведения нескольких сеансов назначались еще три короткие (по 20 минут) встречи для генерализации навыков. Тренер при этом показывал матери новые игровые ситуации, разъяснял, как в них можно использовать поощрение и оказывать помощь.

Результаты

Анализ конкретных случаев подтвердил, что все матери значительно чаще стали использовать позитивную обратную связь и оказывать помощь по сравнению с исходными данными. Хотя матери тренировали поведение, связанное только с определенной игрушкой, они начали использовать его и при взаимодействии с другими игровыми предметами. Тренинг генерализации в большинстве случаев также способствовал адекватному поведению матерей.

---

Родители используются также в качестве медиаторов для того, чтобы мотивировать к совместной работе детей, полностью отказывающихся от таковой (Forehand & Long, 1988). Ввиду того что такой отказ от сотрудничества часто является предвестником будущего агрессивного поведения (см. Petermann & Petermann, 1994), этот подход носит профилактический характер. Сначала вместе с родителями определяются проблемные ситуации; затем один из родителей тренирует новое поведение, которое он мог бы применить в выбранных ситуациях. В ходе учебной ситуации мать или отец получают информацию о том, как они должны себя вести, незаметно, через наушники. Тренинг состоит из двух фаз: сначала осваивается эффективная стратегия подкрепления, а затем и техники (например, метод исключения позитивного подкрепления), с помощью которых можно редуцировать поведение отказа. Многообещающим кажется также метод, получивший название «домашний видео-тренинг» («Video-Home-Training»), использующийся в Голландии и Германии (Gens & Heimbürger, 1994) для работы как с детьми с повышенным риском нарушений, так и с родителями со специфическими нарушениями. Тренер делает видеозапись естественных эпизодов взаимодействия в семье и потом анализирует их вместе с родителями. Т. е. у родителей целенаправленно повышают чувствительность к детским сигналам. Вырабатывается позитивная концепция взаимодействия, которая должна постоянно тренироваться. После таких сеансов родители становятся более компетентны в создании удачных взаимодействий с ребенком и их расширении. Первые результаты позволяют предположить, что этот рано начинающийся тренинг может предотвратить более поздние отклонения в поведении и тем самым может использоваться в профилактических целях.

Семейная интервенция

Основы и цели

В этой главе мы уже неоднократно упоминали о том, что комплексная терапия наиболее успешна при лечении нарушений поведения и развития. Центральной частью такой комплексной программы обязательно является семейная интервенция. Многие приверженцы семейной терапии даже рассматривают мероприятия, направленные на семью, как вполне достаточные, мероприятия же, направленные на ребенка, как излишние, если даже не как вредные. Правда, окончательно этот вопрос может быть решен только тогда, когда будет досконально изучена эффективность семейной терапии. Сегодня ее оценка находится пока еще в начальной стадии (см. Heekerens, 1993, 1996). Мы предложим вашему вниманию два подхода семейной интервенции, об эффективности которых существует более или менее достоверная информация, это:

- руководство для родителей (Parent-Management-Training) исследовательской группы Г. Р. Паттерсона (G. R. Patterson) и

- функциональная семейная терапия (funktionale Familientherapie) исследовательской группы И. Ф. Александера (I. F. Alexander).

Целью этих семейных интервенционных подходов является главным образом такое изменение условий семейного окружения, чтобы кратковременный эффект, достигнутый при терапии или тренинге ребенка, стал долговременным. Семейная интервенция как вспомогательный или основной подход в рамках терапии ребенка показана уже только потому, что большую часть причин детских нарушений поведения и развития можно объяснить, только исходя из семейного контекста, который может также и поддерживать нарушение.

Различные аспекты работы с семьей уже давно не новы. В настоящей главе мы неоднократно упоминали, что учитель или члены семьи участвуют в поведенческих техниках как «помощники психотерапевта» (ко-тренеры или ко-психотерапевты). Чтобы стабилизировать достигнутый в разных сферах повседневной жизни успех, тренировка ребенка должна осуществляться и в повседневной жизни. В противоположность этому семейная интервенция нацелена на непосредственное изменение комплексных отношений в семье, вскрывая при этом влияние, оказываемое членами семьи друг на друга.

Конкретные подходы

7.2.1. Руководство для родителей исследовательской группы Г. Р. Паттерсона

Эта исследовательская группа ставила своей задачей научить обоих родителей по-другому строить отношения со своим агрессивным ребенком. Авторы исходили из того, что детское агрессивное поведение формируется подсознательно и поддерживается неадекватным взаимодействием между родителями и ребенком (см. Patterson et al., 1990). Особенно характерны при общении с агрессивными детьми следующие стили взаимодействия:

- прямое подкрепление агрессивного поведения,

- командный стиль,

- необоснованно суровые наказания и

- отсутствие внимания к адекватному поведению.

Группа Паттерсона определила, что для семьи с агрессивными детьми чаще всего характерен «принудительный» паттерн взаимодействия (das «erpresserische» Interaktionsmuster), благоприятствующий проявлению агрессии. Родители подкрепляют агрессивное поведение ребенка «невольно», отвечая на него противодействием. Хотя такое поведение родителей мгновенно прекращает агрессию ребенка, но повышает вероятность появления агрессивного поведения в дальнейшем. Мгновенный успех подкрепляет поведение родителей, таким образом устанавливается паттерн взаимодействия, при котором и родители, и ребенок вынуждены вести себя агрессивно. Этот тренинг (Patterson et al., 1990) направлен на замену этого взаимного агрессивного поведения поддерживающим (просоциальным) поведением. Родители тренируют различные способы поведения:

- введение правил, которых ребенок должен придерживаться,

- предоставление позитивных подкрепляющих стимулов для адекватного поведения ребенка,

- использование более мягких, адекватных наказаний и

- содействие готовности к компромиссу.

Родителей сначала учат систематически наблюдать за поведением ребенка, а затем они должны применить сформированные способы поведения при взаимодействии с ним. Тренинг базируется на принципах социального научения, в основном на ролевых играх и научении по моделям. Значительная часть тренинга посвящена тренировке техник позитивного подкрепления более мягких форм наказания (например, лишение подкрепления), форм дискуссии и обратной связи. Родителям предоставляется возможность получать между тренировками консультации по телефону. Тренинг рассчитан на родителей, имеющих трудных детей в возрасте от трех до двенадцати лет. Тренинг (Patterson et al., 1990) был разработан в 80-е годы и показал во всех эмпирических исследованиях, проведенных с 1982 года и по сей день, значительно более высокую эффективность, чем традиционная семейная терапия, причем как кратковременную эффективность, так и долговременную. Эффективность данного подхода была исследована очень подробно. Так, эффект выявлялся не только по оценке учителей и родителей, но и на основе прямого наблюдения за поведением в школе и дома. Эффект появился уже в ходе самого тренинга (см. Kazdin, 1988) наблюдался год после окончания тренинга и был подтвержден даже по прошествии 4,5-10,5 лет (см. Patterson et al., 1990). Тренинг положительно сказался не только на агрессивном поведении детей, но и на психических проблемах родителей (депрессии); эта методика оказала положительное воздействие и на остальных членов семьи, а также изменила в лучшую сторону другие отклонения от нормы у проблемных детей.

7.2.2. Функциональная семейная терапия рабочей группы И. Ф. Александера

Эта терапия подходит к семейным проблемам с точки зрения теории научения и теории коммуникации. Рабочая группа исходит из гипотезы, что ярко выраженное проблемное поведение ребенка представляет собой единственный путь поддержания интерперсональных функций (близость, дистанция, поддержка) между членами семьи (Morris, Alexander & Wandron, 1988). Так, социальная неуверенность ребенка может в семейной системе иметь функцию удовлетворения желания матери быть ближе к своему ребенку. Целью функциональной семейной терапии является изменение паттернов взаимодействия и коммуникации, чтобы способствовать установлению более адекватных отношений. Так, социальную неуверенность у ребенка можно устранить, например, за счет улучшения отношений к нему родителей, т. е. за счет предоставления ему большей свободы и большей ответственности. Для того чтобы терапевтически повлиять на семью, необязательно воздействовать на ярко выраженное проблемное поведение. При планировании интервенции в центре внимания находятся комплексные семейные связи, причем специфические терапевтические стратегии выводятся из исследований семейного взаимодействия, основанных на теории научения (см. Patterson et al., 1990).

Психотерапевт при проведении функциональной семейной терапии добивается того, чтобы вся семья осознала функции, которые поддерживают поведенческую проблему в семье. При этом психотерапевт показывает членам семьи, как они влияют друг на друга в повседневной жизни. Однако он обязательно должен учитывать ту проблему, из-за которой семья обратилась за помощью. Если семье удастся выработать альтернативный взгляд на проблему, то она сможет конструктивно ее преодолеть. Основными целями являются улучшенный обмен между членами семьи и более частое взаимное позитивное подкрепление; более частными целями являются:

- ясные паттерны коммуникации в семье;

- выражение потребностей;

- конструктивные беседы;

- разработка альтернативных решений поведенческих проблем.

Эмпирические исследования подтверждают, что успех функциональной семейной терапии зависит от структурированности подхода и отношений, которые формирует психотерапевт между членами семьи (см. Morris et al., 1988). В сравнительных исследованиях форм терапии этот подход показывает лучшие результаты, чем клиенто-центрированные и психодинамические методы (см. Kazdin, 1988).

Фармакотерапия

Основы и цели

Использование фармакотерапии для лечения нарушений поведения долгое время критиковалось из-за того, что ее воздействие кратковременно и индивидуально и нельзя прогнозировать долговременный эффект (см. Henker & Wahlen, 1989). При этом чаще всего называют следующие серьезные недостатки фармакологического лечения детей:

- серьезная опасность возникновения зависимости от лекарств или стремления решать поведенческие проблемы исключительно с их помощью;

- существенные проблемы терапевтического сотрудничества (около двух третей детей принимают лекарство нерегулярно, см. Henker & Wahlen, 1989; Perrez & Burckhardt, 1987);

- более частое возникновение парадоксальных эффектов, чем у взрослых.

Поэтому медикаментозное лечение в детском и подростковом возрасте должно очень тщательно планироваться и применяться вместе с психотерапевтическими мероприятиями (например, детской поведенческой терапией). Такая комбинация поведенческой терапии с фармакотерапией может быть наиболее эффективной. Согласно Шмидту и Бринку (Schmidt & Brink, 1995), фармакотерапия может использоваться как дополнительная подготовка к поведенческой терапии, как ее поддержка или как средство стабилизации ее эффекта (см. табл. 39.2.5). Так, например, ребенка с ярко выраженным страхом перед разлукой можно подготовить к систематической десенсибилизации и техникам самоконтроля, используя предварительно медикаментозное лечение, которое редуцирует тревогу и напряжение. Чтобы поддержать эффективность поведенческой терапии аутичных детей, можно использовать лекарственные препараты для уменьшения сильного аутоагрессивного или стереотипного поведения. Можно стабилизировать долговременный успех терапии гиперактивных детей, повышая степень самоконтроля и самоэффективности за счет комбинации когнитивных методов с терапией стимуляторами.

Таблица 39.2.5. Обзор механизмов воздействия комбинированной поведенческой терапии и фармакотерапии(изменено по Schmidt & Brink, 1995)

Подготовка к поведенческой терапии	Поддержка поведенческой терапии	Стабилизация эффекта поведенческой терапии
Снижение интенсивности поведения	Снижение интенсивности поведения	Улучшение регуляции поведения и самоконтроля
Улучшение регуляции поведения и самоконтроля	Снижение частоты проявления поведения	Снижение частоты проявления поведения или профилактика рецидивов
Редукция тревоги и напряжения	Редукция тревоги и напряжения	Усиление самоэффективности

Чаще всего фармакотерапия применяется для воздействия на гиперактивность и аутизм, поэтому ниже мы рассмотрим эти расстройства.

Как сообщается в одном обзоре (Döpfner, Lehmkuhl & Roth, 1996), фармакотерапия с большим успехом применяется при гиперактивности. Согласно исследованиям, эффект фармакотерапии при агрессивности и социальной уверенности довольно противоречив и кратковремен (см. Campbell & Spencer, 1988; Essau & Petermann, 1996). Фармакологическое лечение агрессивных и гиперактивных детей, которым не помогли психотерапевтические мероприятия, тоже зарекомендовало себя как успешное (см. Speltz, Varley, Peterson & Beilke, 1988). Применение фармакологически активных веществ должно быть внимательно рассмотрено с точки зрения неврологически-психологических зависимостей. Лечение химически активными веществами лишь тогда является целесообразным, когда (исходя из специфической неврологической гипотезы) можно точно установить наличие психологического эффекта.

Конкретные подходы

8.2.1. Фармакологическое лечение гиперактивности

Уже начиная с 60-х годов известно, что психостимуляторы, т. е. вещества, активизирующие ЦНС, оказывают парадоксальное воздействие на нарушения поведения. Парадоксальным этот эффект называется потому, что стимуляторы (главным образом метилфенидат, торговое название — риталин) производят успокаивающий эффект на гиперактивных детей, что идет вразрез с их обычным воздействием. Новейшие исследования сообщают, что лечение стимуляторами успешно примерно у 70-90% подростков, причем прежде всего это проявляется в редукции ядерных симптомов, таких как моторное беспокойство и нарушения внимания. Раппорт и др. (Rapport et al., 1994) даже сообщают о нормализации внимания и поведения в школе у 78% детей, прошедших лечение. У детей младше 5 лет показатель позитивных результатов составил около 50% (см. также обзоры Barkley, 1990; Döpfner, Lehmkuhl & Roth, 1996). На побочные эффекты существуют противоположные точки зрения: в то время как некоторые авторы (например, Perrez & Burkhard, 1987) настоятельно предупреждают о возникновении побочных эффектов (например, расстройство сна, потери аппетита и головных болей) в случае продолжительного приема лекарств и высокой дозировки, другие (например, Döpfner et al., 1996) считают такую опасность незначительной. Появление тика, который может обостриться из-за приема стимуляторов, является опровержением последнего высказывания. В этой связи достойно внимания и мнение группы соавторов (Brown, Borden, Wynne, Spunt & Clingerman, 1987) о том, что при фармакотерапии нужно исходить из намного более низкой готовности ребенка к терапии, чем при психотерапии, где личный контакт между психотерапевтом и ребенком намного интенсивнее.

В качестве позитивного эффекта фармакотерапии следует прежде всего назвать улучшение способности к концентрации внимания, уменьшение импульсивности, а также улучшение школьной успеваемости и редукцию гиперкинетического и импульсивного поведения, а также улучшение социальной интеракции (Henker & Wahlen, 1989; Rapport, Denney, DuPaul & Gardner, 1994).

Сравнительные исследования фармакотерапии и психологических мероприятий при гиперактивности показывают, что при фармакотерапии школьная успеваемость не улучшается, но создаются благоприятные предпосылки для этого улучшения, поскольку повышается выносливость и тщательность выполнения заданий (см. Douglas, 1989). Стимуляторы влияют на некоторые фундаментальные когнитивные процессы, например на внимание и память, однако они ни кратковременно, ни долговременно не изменяют мотивацию и установки к учебе и не могут компенсировать отсутствующие навыки (Henker & Wahlen, 1989). Таким образом, хотя фармакотерапия и эффективна при лечении гиперактивных детей, ее эффект скорее кратковременный; так, например, эффект после приема небольшой дозы метилфенидата длится от 30 минут до 5 часов.

Поэтому больших терапевтических успехов сегодня ожидают скорее от мультимодального лечения, т. е. от комбинации стимуляторов и поведенческой терапии. Однако во многих исследованиях превосходство мультимодальной интервенции над исключительно терапией стимуляторами было признано весьма незначительным (Gittelmann-Klein & Abikoff, 1989; Ialongo et al., 1993). Правда, если рассматривать долговременную эффективность, то преимущество комбинированной интервенции становится очевидным. Для достижения максимальной терапевтической эффективности Депфнер (Döpfner, 1996) предлагает последовательно использовать различные терапевтические стратегии, индивидуально подобранные в каждом конкретном случае. В зависимости от того, как сильно генерализовано проблемное поведение ребенка, проявляется ли оно и дома, и как быстро должно быть достигнуто уменьшение симптоматики, чтобы, например, это не отразилось на посещении школы, необходимо дифференцированно использовать тренинг самоинструктирования, лечение стимуляторами и/или тренинг родителей. Использовать лечение стимуляторами первым показано (Döpfner et al., 1996) в том случае, если имеется тяжелая, выходящая за рамки конкретной ситуации симптоматика и обстоятельства требуют как можно более быстрой ее редукции. Но стабильного улучшения поведения можно достичь, только сформировав у ребенка новое поведение, недостающие навыки и изменив окружающие условия в школе и в родительском доме. При лечении дошкольников на переднем плане должны стоять тренинг родителей, интервенция в детском саду и игровые тренинги (Döpfner et al., 1996). Медикаментозная терапия должна использоваться лишь в том случае, если другие методы не принесли желаемого успеха.

8.2.2. Фармакологическое лечение аутизма

Согласно обзору Куша и Петерманна (Kusch & Petermann, 1991), 25% всех аутичных детей, как и 75% аутичных подростков, проходят фармакологическое лечение, причем применяются лекарства самого различного рода. По причине комплексного характера этого расстройства, больших индивидуальных различий детей и множественных неврологических нарушений существует лишь несколько лекарств, которые успешно применяются для лечения аутичных детей (новый обзор о современном уровне знаний см. у McDougle, Price & Volkmar, 1994). И если лечение седативными средствами, стимуляторами, антидепрессантами и витаминами является неэффективным, парадоксальным или эффективным только в некоторых случаях, то более многообещающим кажется лечение нейролептиками и блокаторами серотонина, например кломипрамином и флувоксамином (см. Lewis, 1996; McDougle, Price & Volkmar, 1994).

Часто эффективно можно воздействовать только на некоторые симптомы и определенные подгруппы аутичных детей. Так, с помощью блокаторов серотонина можно уменьшить, прежде всего, навязчивое или стереотипное поведение детей. Аутичные взрослые, прошедшие лечение селективным блокатором серотонина флувоксамином, согласно современным исследованиям демонстрируют менее агрессивное, импульсивное и стереотипное поведение (Sheman, 1995). Надежда, что благодаря антагонистам опиатов, таких как налтрексон, можно успешно уменьшать саморазрушающее поведение, в соответствии с новыми эмпирическими данными не подтвердилась (Lewis, 1996). Нейролептики выделяются благодаря своему одновременному воздействию на многие «психотические» симптомы, не устраняя, правда, их причины (см. Holm & Varley, 1989; Kusch & Petermann, 1991). Так, нейролептик галоперидол воздействует на два симптома аутистического расстройства, а именно на неконтактность и стереотипное поведение. Комбинация галоперидола и поведенческого тренинга при лечении эхолалии, нарушений коммуникации и сниженной речевой активности аутичных детей оказалась эффективнее, чем поведенческая терапия или фармакотерапия, применяемые по отдельности (см. Campbell & Spencer, 1988). При продолжительном применении галоперидола повышаются показатели интеллектуальных тестов. В любом случае, чтобы избежать негативных побочных эффектов, например дискинезии, необходимо придерживаться низкой дозировки.

Экспериментальные исследования лечения нейролептиками показали, что особенно хороших результатов у аутичных детей с такими симптомами, как гиперактивность, агрессивность, низкая толерантность к фрустрации и нарушения внимания, можно достичь при использовании галоперидола (см. Kusch & Petermann, 1991). Как обнаружили Кемпбелл и Спенсер (Campbell & Spencer, 1988), наиболее эффективны комбинации медикаментозного лечения и поведенческой терапии. К сожалению, контролируемые исследования эффективности психофармакологических препаратов и их показания для совместного использования с психотерапией для лечения аутичных детей очень редки!

Обобщение результатов

Проблемы лечения аутизма. В разделе, посвященном аутизму, мы уже упоминали о фундаментальных проблемах генерализации. Особую трудность при обсуждении вопросов, связанных с лечением этого расстройства, представляют понятие генерализации раздражителей (= перенос на другие, не связанные с терапией ситуации) и стабильность результатов. Эффективность того или иного лечения оценивается по тому, в каком объеме проявляется приобретенное поведение в различных окружающих условиях и в поведенческих взаимосвязях и остается ли оно стабильным. Кегель и Кегель (Koegel & Koegel, 1987) рекомендуют два пути повышения генерализации:

- Последовательная модификация. В этом случае целенаправленно занимаются теми способами поведения, при которых до сих пор не происходило генерализации. Тренинг проводится по возможности с учетом всех сфер окружающей ребенка среды и до тех пор, пока не наступит спонтанная генерализация. При таком подходе значимые для ребенка лица используются как ко-тренеры.

- Тренинг в реальных условиях. Предполагается, что естественная для ребенка обстановка в наибольшей степени пригодна для того, чтобы вызвать правильные реакции и повысить тем самым вероятность спонтанной генерализации на похожее поведение и похожие ситуации. Ослабление жесткой связанности стимула с определенной ситуацией происходит за счет того, что используются естественные материалы и подкрепление со стороны лиц, окружающих ребенка в повседневной жизни

- Меры по улучшению генерализации. Естественно, что в каждом конкретном случае проблемного поведения ребенка есть специфические причины, по которым затруднена генерализация результатов. Гольдштейн и Келлер (Goldstein & Keller, 1987) предложили специальные пособия для проведения психологических мероприятий с агрессивными детьми. Некоторые общие рекомендации (по Goetz & Sailor, 1988) предлагаются в табл. 39.2.6.

Таблица 39.2.6. Меры по улучшению генерализации:

- Поддержка способов поведения, необходимых и желательных в естественном окружении.

- Тренинг в различных условиях.

- Привлечение к терапии значимых лиц и соответствующего окружения (в школе и дома).

- Ориентация на процессы, возникающие естественным путем, а не на вызванные терапевтически.

- Подкрепление самооценки, способствующей адекватному поведению.

- Поддержка новых, адекватных способов поведения.

- Вовлечение в терапию ровесников в качестве реальных моделей.

Были разработаны также (Goetz & Sailor, 1988) конкретные меры по мотивации детей к освоению и долговременному применению нового поведения. С позиций психологии развития предполагается, что навыки генерализуются в том случае, если ребенок понимает их необходимость. Осваиваемое поведение должно быть желанно и приобретаться в социальном контексте, включающем взаимодействия между людьми. Навык может возникнуть только в конкретной ситуации, требующей от ребенка этого навыка (например, приготовление еды на кухне). Ребенок должен часто использовать навык; он должен соответствовать уровню его психологического развития и возрасту, а также делать его независимым. Навыки должны быть адаптируемыми, т. е. достаточно конкретными, чтобы быть узнанными, и достаточно общими, чтобы их можно было адаптировать к различным требованиям.

Литература

Asher, S. R. & Hymel, S. (1986). Coaching in social skills for children who lack friends in school. Sodal Works in Education, 8, 205-218.

Barkley, R. A. (1990). Attention deficit hyperactivity disorder. A handbook for diagnosis and treatment. Hove, East Sussex: Guilford.

Barkley, R. A., Fischer, M., Edelbrock, C. S. & Smallish, L. (1990). The adolescent outcome of hyperactive children diagnosed by research criteria: an 8-year prospective follow-up study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 29, 546-557.

Brown, R. T., Borden, K. A., Wynne, M. E., Spunt, A. L. & Clingerman, S. R. (1987). Compliance with pharmacological and cognitive treatments for attention deficit disorders. Journal of Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 26, 521-526.

Camp, B. W. & Bash, M. A. S. (1985). Think aloud: Increasing social and cognitive skills — A problem solving program for children. Champaign, IL: Research Press.

Campbell, M., Anderson, L. T. & Green, W. H. (1983). Behavior disordered and aggressive children: New advances in pharmacotherapy. Journal of Development Behavioral Pediatrics, 4, 265-271.

Campbell, M. & Spencer, E. M. (1988). Psychopharmacology in child and adolescent psychiatry: A review of the past five years. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 27, 269-279.

Cordes, H. & Dzikowski, S. (1991). Frühförderung autistischer Kinder. Bremen: Hilfe für das autistische Kind.

Döpfner, M. (1997). Verhaltenstherapie mit Kindern und Jugendlichen — Konzepte, Ergebnisse und Perspektiven der Therapieforschung. In F. Petermann (Hrsg.), Kinderverhaltenstherapie, Grundlagen und Anwendungen (S. 331-366). Baltmannsweiler: Schneider.

Döpfner, M. (1998). Hyperkinetische Störungen. In F. Petermann (Hrsg.), Lehrbuch der Klinischen Kinderpsychologie (3. korr, Aufl.,S. 165-217,). Göttingen: Hogrefe.

Döpfner, M., Lehmkuhl, G. & Roth, N. (1996). Kombinationstherapien. Kindheit und Entwicklung, 5, 118-123.

Döpfner, M. & Sattel, H. (1992). Verhaltenstherapeutische Interventionen bei hyperkinetischen Störungen im Vorschulalter. Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie, 19, 254-262.

Döpfner, M., Schürmann, S. & Frölich, J. (1998). Das Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten (THOP) (2. korrigierte Auflage). Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Douglas, V. I. (1988). Cognitive deficits in children with attention deficit disorder with hyperactivity. In L. M. Bloomingdale & J. A. Sergeant (Eds.), Hyperactive children. The social ecology of identification and treatment (pp. 283-318). New York: Academic Press.

Duchan, J. F. (1987). Special education for the handicapped: How to interact with those who are different. In P. Knobloch (Ed.), Book on special education (pp. 127-149). New York: Wiley.

Durlak, J. A., Fuhrman, T. & Lampman, C. (1991). Effectiveness of cognitve-behavior therapy for maladapting children: A meta-analysis. Psychological Bulletin, 110, 204-214.

Essau, C. A. & Petermann, U. (1998). Angststörungen. In F. Petermann (Hrsg.), Lehrbuch der Klinischen Kinderpsychologie (3. korr. Aufl., S. 219-240). Göttingen: Hogrefe.

Esser, G., Schmidt, M. H., Blanz, B., Fätkenheuer, B., Fritz, A., Koppe, T., Laucht, M., Rensch, B. & Rothenberger, W. (1992). Prävalenz und Verlauf psychischer Störungen im Kindes- und Jugendalter. Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie, 20, 232-242.

Etscheidt, S. (1991). Reducing aggressive behavior and improving self-control: a cognitive-behavioral training program for behaviorally disorderd adolescents. Behavioral Disorders, 16, 107-115.

Feindler, E. & Ecton, R. (1986). Anger control training. New York: Pergamon.

Forehand, R. & Long, N. (1988), Outpatient treatment of the acting out child.: Procedures, long term follow-up data and clinical problems. Advances of Behavior Research and Therapy, 10, 129-177.

Gadow, K. D. (1985). Relative efficacy of pharmalogical, behavioral and combination treatments for enhancing academic performance. Clinical Psychology Review, 5, 513-533.

Gens, H. & Heimbürger, U. (1994). Video-Home-Training Reader 1: Grundlagen zu Theorie und Praxis. Düsseldorf: SPIN Deutschland.

Gittelman-Klein, R. & Abikoff, H. (1989). The role of psychostimulants and psychosocial tratments in hyperkinesis. In T. Saagvolden & T. Archer (Eds.), Attention deficit disorder (pp. 167-180). Hillsdale: Erlbaum.

Goetz, L. & Sailor, W. (1988). New Directions: Communication development in persons with severe disabilities. Topics in Language Disorders, 8, 41-54.

Goldstein, A. P. & Keller, H. (1987). Aggressive behavior. Assessment and intervention. New York:Pergamon.

Heekerens, H. P. (1993). Behavioral-systemische Ansätze bei der Behandlung von Verhaltensstörungen. In F. & U. Petermann (Hrsg.), Angst und Aggression bei Kindern und Jugendlichen (S. 77-90). München: Quintessenz.

Heekerens, H. P. (1997). Elterntraining und Familientherapie — Gemeinsamkeiten trotz Unterschiedlichkeit. Kindheit und Entwicklung, 6, 84-89.

Henker, B. & Wahlen, C. K. (1989). Hyperactivity and attention deficits. American Psychologist, 44, 216-223.

Holm, V. A. & Varley, C. K. (1989). Pharmacological treatment of autistic children. In: G. Dawson (Ed.), Autism. Nature, diagnosis and treatment (pp. 386-404). New York: Guilford Press.

Ialongo, N. S., Horn, W. F., Pascoe, J. M., Greenberg, G., Packard, T., Lopez, M., Wagner, A. & Puttler, L. (1993). The effect of a multimodal intervention with attention-deficit hyperactivity disorder in children: A 9-month follow-up. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 32, 182-189.

Kazdin, A. E. (1988). Effective child psychotherapy. New York: Pergamon.

Kazdin, A. E. (1991). Effectiveness of psychotherapy with children and adolescents. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 785-798.

Kendall, P. C. & Braswell, L. (1985). Cognitive-behavioral therapy for impulsive children. New York: Guilford Press.

Koegel, R. L. & Koegel, K. L. (1987). Generalization issues in the treatment of autism. Seminars in Speech Language, 8, 241-256.

Koegel, R. L., O'Dell, M. C. & Koegel, K. L. (1987). A natural language teaching paradigm for nonverbal autistic children. Journal of Autism and Developmental Disorders, 17, 187-200.

Kusch, M. & Petermann, F. (1991). Entwicklung autistischer Störungen (2. erw. Aufl.). Bern: Hans Huber.

Kusch, M. & Petermann, F. (1998). Tiefgreifende Entwicklungsstörungen. In F. Petermann (Hrsg.), Lehrbuch der Klinischen Kinderpsychologie (3. korr. Aufl., S. 325-350). Göttingen: Hogrefe.

Lewis, M. H. (1996). Psychopharmacology of autism spectrum disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 26, 2, 231-235.

Lochman, J. E. (1992). Cognitiv-behavioral intervention with aggressive boys: Three-year follow-up and prevention effects. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 426-432.

Lovaas, O. I. (1987). Behavioral treatment and non-educational and intellectual functioning in young autistic children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 3-9.

Lowry, M. A. & Whitman, T. L. (1989). Generalization of parent skills: An early intervention program. Child and Family Therapy, 2, 45-65.

McDougle, C. J., Price, L. H. & Volkmar, F. R. (1994). Recent advances in the pharmacotherapy of autism and related conditions. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 3, 71-89.

McEachin, J. J., Smith, T. & Lovaas, O. I. (1993). Long-term outcome for children with autism who received early intensive behavioral treatment. American Journal on Mental Retardation, 97, 359-372.

Meichenbaum, D. H. & Asarnow, J. (1979). Cognitive-behavioral modification and metacognitive development: Implications for the classroom. In P. Kendali & S. Hoolon (Eds.), Cognitive-behavioral interventions: Theory, research and procedures (pp. 11-35). New York: Academic Press.

Michelson, L. & Mannarino, A. (1986). Social skills trainings with children: Research and clinical application. In P. S. Strain, M. J. Guralnik & H. M. Walker (Eds.), Children's social behavior (pp.373-406). New York: Academic Press.

Morris, S. B., Alexander, I. F. & Wandron, H. (1988). Functional family therapy: Issues in clinical practice. In R. H. Falloon (Ed.), Handbook of behavioral family therapy (pp. 107-127). London: Hutchinson.

Naumann, K. (1996). Verlaufsuntersuchungen und kovarierende Störungsbilder. Kindheit und Entwicklung, 5, 118-123.

Odem, S. L. & Deklyen, M. (1989). Social withdrawal and depression in childhood. In G. Adams (Ed.), Children's behavior disorders (pp. 127-151). Engelwood Cliffs: Prentice-Hall.

Patterson, G. R., Reid, I. B. & Dishion, T. J. (1990). Antisocial boys. Eugene, O. R.: Castalia.

Perrez, M. (1988). Psychologische Intervention über Mediatoren. Einführung in den Themenschwerpunkt. Heilpädagogische Forschung, 14, 133-134.

Perrez, M. & Burckhardt, R. (1987). Gebrauch und Mißbrauch von Psychopharmaka bei Kindern. In A. Kormann (Hrsg.), Beurteilen und Fördern in der Erziehung (S. 263-284). Salzburg: Otto Müller.

Petermann, F. (1987) Behavioral assessment and reduction of children's aggression. Journal of Human behavior and Learning, 4, 48-54.

Petermann, F. (Hrsg.). (1996). Einzelfallanalyse (3. Aufl.). München: Oldenbourg.

Petermann, F. (Hrsg.). (1997). Kinderverhaltenstherapie, Grundlagen und Anwendungen. Baltmannsweiler: Schneider.

Petermann, F. & Petermann, U. (1996a). Training mit Jugendlichen. Förderung von Arbeits- und Sozialverhalten (5. völlig veränd Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Petermann, U. & Petermann, F. (1996b). Training mit sozial unsicheren Kindern (6. erw. Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Petermann, F. & Petermann, U. (1997). Training mit aggressiven Kindern (8. erg. Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Petermann, F. & Walter, H. J. (1989). Wirkungsanalyse eines Verhaltenstrainings mit sozial unsicheren mehrfach beeinträchtigten Kindern. Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie, 38, 118— 125.

Petermann, F. & Warschburger, P. (1998). Aggression. In F. Petermann (Hrsg.), Lehrbuch der Klinischen Kinderpsychologie (3. korr. Aufl.). Göttingen: Hogrefe.

Price, R. H., Cowen, E. L, Lorion, R. P. & Ramos-McKay, J. (1989). The search of effective prevention programs. What we learned along the way. American Journal of Orthopsychiatry, 59, 49-58.

Rapport, M. D., Denney, C., DuPaul, G. & Gardner, M. J. (1994). Attention deficit disorder and methylphenidate: Normalization rates, clinical effectiveness, and response prediction in 76 children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 882-893.

Rogers, S. (1996). Early intervention in autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 26, 2, 243-246.

Saile, H. (1996). Zur Indikation von psychologischer Behandlung bei Kindern mit Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörungen. Kindheit und Entwicklung, 5, 112-117.

Schmidt, M. H. & Brink, A. (1995). Verhaltenstherapie und Pharmakotherapie. Kindheit und Entwicklung, 4, 236-239.

Schopler, E. & Olley, J. G. (1981). Comprehensive educational services for autistic children: The TEACCH model. In C. Reynolds & T. Guthins (Eds), Handbook for school psychology (pp. 113-156). New York: Wiley.

Sheman, C. (1995). Fluvoxamine improves adult autism's core effects. Clinical Psychiatry News, 8, 13-15.

Shore, D. L, Silva, P. A. & Adler, C. J. (1987). Factors associated with reading plus spelling retardation and specific spelling retardation. Development in Medicine Child Neurology, 29, 72-84.

Speltz, M. L., Varley, C. K., Peterson, K. & Beilke, R. L. (1988). Effects of Dextroamphetamine und contingency management on a preschooler with ADHD an oppositional defiant disorder. Journal of American Academy of Child