Данные лабораторных, психологических и других методов исследования

ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

1.Паспортная часть (Ф.И.О., год рождения, семейное положение, образование, профессиональная занятость).

2.Жалобы должны быть записаны так, как их излагает сам больной, т.е. его словами, и позволяли бы понять, почему он обратился за помощью именно сейчас (если больной отказывается их предъявлять, то это должно быть отмечено, уточнить причину госпитализации). В некоторых случаях основные нарушения удается выявить со слов другого лица, доставившего больного в стационар.

3.История диагностированного в настоящее время заболевания.

Во время беседы необходимо изучить симптомы, наблюдающиеся у больного в данный момент. Особое внимание следует уделить самым ранним проявлениям болезни и наиболее опасным для больного симптомам. Уместно задать вопрос типа: «Как это у вас все началось?». Что предшествовало психическим расстройствам (переутомление, соматическое заболевание, инфекция, травма головного мозга, интоксикация, алкоголь, наркотики, психическая травма).

Важно проследить динамику развития симптомов и момент появления нарушений, кульминация которых заставила обратиться к врачу. Как повлияла болезнь на трудоспособность, отношения в семье, положение на работе, изменение личности, памяти, речи.

Детально изложить предыдущие эпизоды, перенесенные больным психических расстройств, симптомы болезни, степень нетрудоспособности, получаемое лечение. Перечислить больницы, в которых он ранее лечился, длительность и эффективность терапии (в хронологическом порядке). Особого внимания заслуживает первый, а также наиболее часто повторяющийся эпизод заболевания и суицидальные попытки.

Анамнез жизни.

- сведения о родителях: их возраст, профессия, сколько лет было родителям, при его рождении, когда и где он родился, которым по счету ребенком в семье, если родители умерли, то, в каком возрасте, причина смерти.

Наследственность - наблюдались ли ранее в семье: злоупотребление алкоголем, лекарствами или наркотиками, депрессии и другие психические заболевания или суицидальное поведение у родственников. Личностные особенности родителей.

- перинатальный период: состояние здоровья матери во время беременности, был ли ребенок желанным, как протекали роды у матери, имелись ли у ребенка травмы при рождении.

- развитие в детстве: имелись ли признаки невропатии в первый год жизни, грудное вскармливание, его длительность и нарушения, наблюдавшиеся при кормлении. Когда начал сидеть, стоять, ходить, говорить. Возраст приобретения навыков опрятности. Перенесенные в детстве соматические и инфекционные заболевания, их тяжесть. ЧМТ. Наличие припадков, страхов, снохождения, ночного недержания мочи и расстройства поведения (сосал ли ребенок палец, кусал ли ногти, онанизм и др.).

Особенности личности в раннем детском возрасте: застенчивость, беспокойство, гиперактивность, уход в себя, упрямство. Физическое развитие, способность к дружеским отношениям, особенности игровой деятельности. Посещал ли детские дошкольные учреждения, как перенес разлуку с матерью, или воспитывался в домашних условиях.

Важно располагать сведениями о людях, окружающих ребенка в первые три года жизни. Когда пошел в школу, как адаптировался к ней, отношение к неприятностям, имевшим место в период обучения в школе, успеваемость, любимые предметы, взаимоотношения со сверстниками и учителями. Способности и наклонности. Внешкольная деятельность. Занятия спортом, увлечения.

Обстановка в семье, взаимоотношения между родителями, распределение обязанностей. Роль, которую играл каждый из членов семьи в воспитании. Материально-бытовые условия.

-особенности подросткового периода: выраженность подростковых реакций (группирования, эмансипации, хобби и др.), были ли идеи неполноценности (дисморфофобия и дисморфомания), уходы из дома и бродяжничество, агрессивное поведение, жестокость к животным, курение, употребление наркотиков, алкоголя или злоупотребление ими. Отношение с окружающими, с родными, братьями, сестрами. Сколько было друзей, в том числе близких. Был ли лидером или подчиненным. Популярность среди сверстников.

-взрослый период: выбор профессии, как проходило обучение и подготовка к будущей профессиональной деятельности. Кем работает в настоящее время, как относится к своей работе, какие у него отношения с начальством, сослуживцами и с подчиненными. Места работы, длительность пребывания на каждом из них, отметить частоту и причину смены работы, наличие профессиональных вредностей. Социальная деятельность: продолжительность и характер межличностных отношений, дружеские связи, их глубина.

Служба в армии, отношение к ней, обращался ли больной к психиатру во время прохождения службы в армии, имел ли дисциплинарные взыскания. Начало половой жизни, гармоничность, дисгармония.

У женщин необходимо выяснить возраст появления менструального цикла, его характер, регулярность, болезненность, не сопровождался ли какими-либо психическими нарушениями, сколько было беременностей, родов, абортов. Если месячные прекратились, то указать в каком возрасте, не было ли в этот период отклонений в психической сфере, их характер, стойкость.

Возраст вступления в брак (юридически оформленный или гражданский), взаимоотношения в семье, имена, возраст и описание всех детей, и отношение родителя к каждому ребенку.

Материально-бытовые условия семьи: имеет ли собственное жилье, сколько комнат в квартире, сколько человек там проживает. Источники дохода семьи и финансовые трудности. Как относится семья больного к его заболеванию (оказывают поддержку, равнодушны, негативно настроены).

Перенесенные заболевания: соматические, инфекционные, особенно, СПИД, туберкулез, сифилис. ЧМТ, операции, интоксикации, частота употребления алкогольных напитков, доза, преимущественный вариант опьянения, употребление наркотиков, абстиненция. Эпиприпадки.

- особенности личности больного, его характер, поведение в стрессовой ситуации, интересы (общественные, интеллектуальные, материальные), система ценностей (социальные, нравственные аспекты), религиозность.

5.Соматическое состояние(исследуется по общепринятой схеме).

6.Неврологическое состояние (исследуется по общепринятой схеме).

7.Психическое состояние:

- СОЗНАНИЕ (ориентировка в месте, времени, окружающих лицах и в собственной личности; наличие выключения или помрачения сознания).

- ОБЩЕЕ ОПИСАНИЕ БОЛЬНОГО: внешность, конституциональные особенности, выражение глаз, мимика, поза, осанка. Манера одеваться, опрятность, состояние волос и ногтей. Поведение больного, активность, наличие тревожности и способ ее выражения. Описываются любые проявления манерности, тики, жестикуляция, подергивания, стереотипные движения, гибкость или ригидность, а также походка и координированность больного.

Речевая активность: количественный аспект речи, скорость и качество (заикание). Больной может быть многословным, молчаливым, может отвечать лишь на вопросы врача. Речь бывает быстрая или медленная, затрудненная, запинающаяся, невнятная, эмоциональная или монотонная, громкая или тихая.

Отношение к врачу (дружественность, сотрудничество, заинтересованность, враждебность, оборонительная позиция, осторожность и др.).

- ОЩУЩЕНИЯ (гиперестезия, гипостезия, парастезия).

- ВОСПРИЯТИЕ (иллюзии, галлюцинации): слышит ли больной голоса или видит какие-либо образы, их содержание, к какой сенсорной модальности они относятся, обстоятельства их появления. Истинные или псевдогаллюцинации. Наличие деперсонализации, дереализации (чувство отчужденности от самого себя и окружающей действительности) и психосенсорных расстройств (нарушение схемы тела).

- МЫШЛЕНИЕ: темп, последовательность, правильность построения предложений. Наличие сверхценных, навязчивых или бредовых идей и их содержание.

- ВНИМАНИЕ: устойчивость, переключаемость, объем и направленность. Для проверки способности сосредоточить внимание больному предлагают вычитать по 7 из 100, или более легкие задания – 4 умножить на 9 и др.

- ПАМЯТЬ: имеются ли нарушения запоминания, удержания и воспроизведения информации, память на события прошлой жизни и запоминание текущих событий и их воспроизведение – запоминание в эксперименте 10 слов, трехзначного числа, прочитанного текста. Память на прочитанное в художественных произведениях, увиденного в кинофильме. Память на события личной жизни (анамнез). Наличие и характер нарушений памяти (гипермнезия, гипомнезия, амнезия и парамнезия).

- ЗНАНИЯ И ИНТЕЛЛЕКТ: официальный образовательный уровень больного и степень самообразования. Необходимо задать ряд вопросов, позволяющих определить образовательный и культурный уровень больного, круг интересов, творческие возможности. Исследовать способности больного к анализу, синтезу, отвлечению, обобщению.

- ЭМОЦИОНАЛЬНО-ВОЛЕВАЯ СФЕРА: характеристика настроения, его колебаний, адекватность эмоциональных реакций. Наличие эмоциональных нарушений (эйфория, гипертимия, мория, экстаз, гипотимия, депрессия, дисфория, эмоциональная лябильность и др.). Наличие аффекта и степень его выраженности.

- ВЛЕЧЕНИЯ: нарушения пищевого, полового и оборонительного инстинктов.

- ВОЛЯ: гипербилия, гипобулия, абулия и парабулии. Поведение: адекватность, мотивированность, целенаправленность.

- СТЕПЕНЬ ОСОЗНАНИЯ БОЛЬНЫМ ФАКТА СВОЕЙ БОЛЕЗНИ (адекватная самооценка, неполное осознание своей болезни, полное отрицание своего заболевания).

Данные лабораторных, психологических и других методов исследования.

9.Диагноз:

Синдромологический диагноз – оценка психопатологических симптомов, определение психопатологического синдрома, дифференцирование с другими синдромами, имеющими сходные симптомы.

Нозоологический диагноз – учет особенностей психопатологического состояния, его динамика в совокупности с данными психологического, соматического, неврологического и лабораторного исследования и критериев МКБ-10. Дифференциальный диагноз.

Развернутый диагноз с отражением этиологического фактора, сопутствующего заболевания, моментов, играющих провоцирующую роль, преморбидных особенностей личности и социальных аспектов.

10.Схема лечения:рекомендуемое лечение (стационарное, амбулаторное), биологическая терапия психических расстройств, психотерапия и социально-трудовая реабилитация.

Дневники.

Эпикриз.