Vi. данные лабораторных методов исследования
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. ФИО: Данилевич Галина Борисовна
2. Пол: женский
3. Возраст: 58 лет (27.03.1955)
4. Место работы: ГУО «ФСЦД и М Первомайского района г. Минска»
5. Профессия: кладовщик
6. Дата поступления в клинику: 30.09.2013
7. Кем направлен: МКГОД
8. Диагноз при поступлении: Рак правой молочной железы рT1N1M0, II стадия.
9. Диагноз клинический: Рак правой молочной железы рT1N1M0, I стадия.
10. Осложнение: Лимфостаз правой конечности I стадии.
11. Сопутствующее заболевание: ИБС, СД II типа с ожирением III степени, холелитиаз с хроническим холециститом, гипотириоз.
II. ЖАЛОБЫ
12. Жалобы: Общая слабость, утомляемость, отёчность правой руки, боли в правом плече.
III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
13. История настоящего заболевания: Заболевание обнаружено в 2008 г. При посещении онколога, врач обнаружил уплотнение в правой молочной железе. Была сделана операция частичного иссечения правой молочной железы (резекция).
Заболевание обнаружено в феврале 2013 года при прохождении планового проф. медицинского осмотра (флюорография). Была взята биопсия. Лечился с 08.05.13 г. в Минском городском клиническом онкологическом диспансере, 16.05.13 г. сделала операция по удалению 3-го правого сегмента бронха. Осложнений после операции не было. Лечение комплексное: хирургическое лечение + химиотерапия. Химиотерапия (tab. Aminotriptillini 0,025 mg на ночь, tab. Nimesulidi 100 mg*3 раза в день 2 недели, Euolepril 5 mg (1+0+1), Biropriliv 5 mg (1+0+0), Famotiolin 10 ml (1+0+1)). Диетортерапия (Б), ФТЛ и ЛФК, ПеМП п/опер. рубца, «Бмоптрон», ингаляции, советы по ЗОЖ. Лучевой терапии не было. Находился 3 мес. на больничном листе, после- 1 неделю работал, с 28.08.13 г. снова пошел на больничный лист. Находился под наблюдением у онколога каждые 7 дней. Временная нетрудоспособность. Пациент отмечает появление боли в правом подреберье, в мышцах правой руки в течении длительного периода (около 2 лет) до обнаружения заболевания. Факторами, способствующими началу болезни являются отягощенная наследственность и курение с 15 лет. Настоящее заболевание началось с появления затруднённого вдоха. Основные жалобы на момент поступления в стационар: общая слабость, затруднённый вдох, боли в мышцах правой руки. Предварительный диагноз, поставленный больному при поступлении в стационар: заболевание правого сегментарного бронха с распространением на верхнедолевой бронх, 1А ст., рT1aN0M0 G2. Состояние пациента в стационаре от момента поступления до момента курации значительно улучшилось (утихли боли в мышцах, но сохранились при резких движениях, прошла общая слабость).
IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
14. Краткие биографические данные: Родилась 27.03.1955 в г. Минске в полной семье. Единственный ребёнок. Частые простудные заболевания в возрасте до 5 лет. Удаление щитовидной железы в 1993 г. Хронический холецистит в 2011 г. Ранений не было. Переливаний крови не было.
- Образование: средне-специальное, кладовщик.
- Трудовой анамнез: Трудовая жизнь началась с 18 лет. ГУО «ФСЦД и М Первомайского района г. Минска». Профессия на протяжении всей жизни. Работает в дневные смены по 8 часов. Внешних вредных воздействий нет. Психоэмоциональное напряжение на работе.
- Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту: удовлетворительные (регулярная уборка квартиры, соблюдение санитарных норм).
- Отдых: Своевременный, по мере утомляемости, перерывы на работе.
- Физкультурой и спортом самостоятельно не занимается.
- Питание: Регулярное, сбалансированное.
- Вредные привычки: Курение до операции.
15. Экспертно-трудовой анамнез: Инвалид 3 группы.
16. Наследственность: Не отягощена.
17. Аллергологический анамнез: Не отягощена.
V. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
18. Общее состояние пациента: Удовлетворительное
19. Сознание: Ясное
20. Положение пациента: Активное
21. Телосложение: Гиперстеник
22. Кожные покровы и видимые слизистые:
ü Цвет кожи: Обычная окраска
ü Видимые слизистые: Нормальные
ü Склеры: Нормальные
23. Подкожно-жировая клетчатка: Развита хорошо.
24. Лимфатические узлы: Не пальпировались
25. Мышцы: Слабая развитость, тонус снижен. Болезненность при пальпации мышц правой верхней конечности.
26. Костно-суставная система: Функция суставов не нарушена, болезненность в правом плечевом суставе.
27. Система органов дыхания:
ü Частота дыхания: 16 в мин.
ü Одышка: Нет
ü Дыхание: Везикулярное
ü Хрипы: Нет
28. Система органов кровообращения: ЧСС 92 уд. в мин., АД 145/80 мм рт. ст.
29. Органы пищеварения:
ü Язык: Влажный
ü Живот: Увеличен в объеме за счет жировых отложений, при глубокой пальпации мягкий, безболезненный.
29. Мочевыделительная система: В норме
30. Нервная и эндокринная системы:
ü Сон: В норме
ü Состояние памяти: Хорошее
ü Речь: Членораздельная
ü Зрение: Ослабленное
ü Движение глаз: Нормальное
ü Слух: Хороший
ü Обоняние: Нормальное
ü Вкусовые ощущения: Нормальные
ü Интеллект: Нормальный
ü Состояние ЩЖ: Удалена
ü Тремор рук: Отсутствует
VI. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови:
ü α – 6,2
ü Er – 5,08
ü СОЭ – 17 мм/ч
ü Hb 140 г/л
ü Лейкоциты 9,3х109/л
ü Палочкоядерные 4 %
ü Сегментоядерные 43 %
ü Эозинофилы 0 %
ü Базофилы 0 %
ü Лимфоциты 47 %
ü Моноциты 6 %
2. Биохимический анализ крови:
ü Билирубин – 17 моль/л
ü Общий белок – 69 г/л
ü Глюкоза – 7 ммоль/л
ü Триглицериды – 4,26 ммоль/л
ü Холестерин – 5,33 ммоль/л
ü Ca2+ - 2,44
ü К – 3,0
3. ЭКГ: Ритм синусовый, гипертрофия миокарда левого желудочка.