Терапевтический процесс. «Человек, способный жить в контакте с обществом, не будучи проглоченным и не

Цели

«Человек, способный жить в контакте с обществом, не будучи проглоченным и не отстраняясь от него полностью, может считаться хорошо интегрированным... Такой человек способен сознавать границу контакта между собой и обществом, может дать кесарю кесарево и оставить себе свое собственное. Целью психотерапии является создание таких людей» (Perls, 1973, р. 26).

Если патология заключается в нарушении равновесия в организме, «цель каждого вмешательства, психотерапевтического или любого другого, состоит в восстановлении равновесия и оптимального функционирования» (Perls, 1947, р. 69). Стойкий дисбаланс характеризуется разного рода избеганиями, в том числе эмоций и возбуждения, часто в силу тормозящего влияния стыда. Таким образом, терапия неизбежно имеет дело с избеганиями, доводя их до сознания индивида. «Осознавание и способность переносить нежелательные эмоции служит обязательным условием успешного лечения»(Perls, 1947, р. 179).

Что касается взаимоотношений организма с окружением, цель терапии состоит в восстановлении контакта и нормального взаимодействия, а также в замене аномальных ретрофлексии, интроекции, проекции и слияния на ассимиляцию. «Лишь благодаря восстановлению деструктивного отношения к пище и всему тому, что препятствует цельности индивида, благодаря восстановлению успешной агрессии возможна реинтеграция обсессивной и даже параноидной личности» (Perls, 1947, р. 136).

Если рассматривать патологию как нарушение функции Эго, то целью терапии является восстановление интегративной функции Эго. «Итак, проводя терапию, мы пытаемся, шаг за шагом, помочь индивиду присвоитьотчужденные части личности, пока человек не станет достаточно сильным для самостоятельного роста» (Perls, 1969a, р. 38). Целостность организма должна быть восстановлена.

Поскольку невроз является прекращением или замедлением роста, терапия этот рост ускоряет. Фокусирование на самоконтроле позволяет индивиду самоактуализироваться,не пытаясь актуализировать представления о себе(Я-образ). В связи с незрелостью и зависимостью невротической личности от других терапия нацелена на созревание, независимость и переход от внешней поддержки к самостоятельности.

Основой для решения всех этих задач является осознание: «осознавание само по себе может оказать целительное действие»(Perls, 1969a, р. 16). Здоровый человек «пребывает в тесном контакте с собой и с реальностью» (Perls, 1969a, р. 46). Осознание ведет к саморегуляции организма на основе «мудрости организма» в отличие от «патологии самоманипуляции, контроля окружения и тому подобного, что нарушает этот тонкий организменный контроль» (Perls, 1969a, р. 17). При наличии осознания «организм может работать, исходя из принципа здорового гештальта: всегда возникает наиболее важная незавершенная ситуация, с которой можно справиться» (Perls, 1969a, р. 51). Это происходит во время терапии, поэтому психотерапевту нет нужды глубоко копать, ведь незавершенные ситуации всегда выходят на поверхность.

Терапия, как и сама жизнь, происходит здесь и сейчас. «Все существует здесь и сейчас» (Perls, 1969a, р. 41). Прошлое существует только потому, что представлено в теперешней памяти, а будущее выражается исключительно в ожиданиях и антиципации. Прошлое влияет на индивида, проявляя себя в незавершенных ситуациях.

Процесс

Пациент обращается за терапией, поскольку пребывает в экзистенциальном кризисе: его психологические потребности не удовлетворяются. Так возникает мотивация, однако при этом он испытывает некие ожидания и предпринимает невротические (безуспешные) попытки заставить поработать на себя окружение. Пациент ожидает от психотерапевта поддержки, использует специальные приемы манипуляции, например «надевает маску ребенка-паиньки».

Хотя гештальт-терапия дает пациенту многое из того, что он хочет (исключительное внимание, например), она не дает всего, что пациент ожидает (необходимые, по мнению пациента, ответы, восхищение, похвалу). Таким образом, получая некоторое удовлетворение, пациент также испытывает и фрустрацию.

Гештальт-терапия не проявляет интереса к причинам поведения пациента, которые можно попытаться отыскать в личной истории пациента, его бессознательном, то есть сновидениях. Она отвергает тезис о первопричине. Кроме того, причины мало что объясняют и могут привести к проекции ответственности. Гештальт-терапия фокусируется на текущих характеристиках поведения пациента, которые сам он не сознает. Неосознанное гораздо шире бессознательного и включает в себя не только материал, который подавляется, но также материал, который никогда не достигал сознания, который стерся или не был ассимилирован; оно «включает навыки, стереотипы поведения, моторные и вербальные привычки, слепые пятна и т. д.» (Perls, 1973, р. 54). Таким образом, осознанное и неосознанное являются продуктами психической, а также сенсорной и моторной деятельности.

Большое значение имеют сновидения, которые отражают попытку отыскать решение очевидного парадокса. Они не подлежат интерпретации психотерапевтом. Напротив, психотерапевт опирается на них, пытаясь помочь пациенту выявить этот парадокс, представленный двумя несовместимыми стремлениями. Все элементы сновидения, объекты и люди, отражают спроецированные и отчужденные части личности, которые предстоит присвоить и интегрировать.

Проблемы невротической личности лежат не в прошлом, а в настоящем. Терапевт должен, следовательно, работать с имеющимися видами поведения и проблемами через развитие осознания здесь и теперь. Разрешение текущих трудностей способствует разрешению остаточных проблем прошлого, которые одновременно являются и текущими проблемами. С помощью терапии пациент учится жить в настоящем, переживая терапевтическую ситуацию здесь и сейчас.

Фокусируясь на текущих проблемах, гештальт-терапия является эмпирической терапией. Пациенту предлагают пережить как можно больше собственных проявлений — жестов, дыхания, голоса и т. д. Переживая способы блокирования, или «прерывания», себя, пациент лучше осознает, в чем, собственно, заключается его самость. Сосредоточение на себе, то есть на человеке, испытывающем переживания или понимание, возлагает на пациента ответственность за чувства, мысли и действия. Пациент начинает осознавать взаимоотношения между чувствами и поведением в разных сферах, приобретая, таким образом, способность интегрировать разрозненные части своей личности, восстанавливать равновесие и соответствующие границы между собой и окружением.

Незавершенные или прерванные дела пациента в прошлом необходимо пережить вновь, а не просто припомнить, чтобы разрешить их здесь и теперь. Разумного объяснения или понимания (инсайта) тут недостаточно. Психотерапевт предлагает пациенту сосредоточиться на каждой конкретной области незавершенного дела. В отличие от свободных ассоциаций в психоанализе, гештальт-терапия придает особое значение концентрации. (Перлз называл свой метод «терапией концентрации», пока не подыскал название гештальт-терапия.) Свободные ассоциации ведут к избеганию, полету идей, или «диссоциации». Концентрация подразумевает фокусирование на фигуре, а не на фоне.

Несмотря на присущие пациенту нарушения и замешательство, на первом плане всегда можно разглядеть некое гештальт-образование, пусть даже загрязненное и фрагментарное. Причиной его появления служит тот факт, что оно отражает наиболее насущную в настоящий момент потребность. Как правило, это бывает потребность в безопасности и поддержке со стороны психотерапевта в сочетании с сопротивлением, связанным с сохранением самостоятельности. В безопасной обстановке терапии незавершенные ситуации (или проблемы) могут образовать более четкие фигуры. Концентрация необходима для преодоления сопротивления. Когда каждый элемент незавершенного дела наконец завершен, гештальт также завершается и уничтожается, а пациент готов перейти к другому элементу незавершенного дела. В конце концов удается достичь того, что пациент уже не прерывает себя и процесс ассимиляции/деструкции.

Терапия, таким образом, с помощью фокусирования на признании и осознании интересов и потребностей, пытается восстановить нормальный процесс, благодаря которому эти интересы и потребности могут сформировать фигуру и быть проработаны либо путем поиска их удовлетворения в окружении, либо путем решительного отстранения от них с закрытием гештальта. Следовательно, гомеостаз, или процесс саморегуляции, может быть продолжен без прерывания и аккумуляции незаконченных дел или незавершенных гештальтов. Поскольку целью терапии является не разрешение проблем пациента, а обучение пациента их разрешению, терапия не является процессом решения проблем. После завершения терапии пациент должен уметь решать собственные текущие проблемы, а также самостоятельно предотвращать, уменьшать или разрешать будущие проблемы.

Заключение и оценка.

Заключение.В основе гештальт-терапии лежат два принципа, разработанных Перлзом: это холистический принцип (человек есть организованное целое) и диалектический принцип противоположности, включая принцип гомеостаза. Переживание потребности ведет к нарушению равновесия в организме. Организм как единое целое реагирует в попытке восстановить равновесие, удовлетворяя возникшую потребность. В гештальтистских терминах потребность возникает из фона и становится фигурой. Организм включается в сенсорное и моторное поведение при взаимодействии со своим окружением с целью удовлетворения потребности. Когда потребность удовлетворена, завершая гештальт, гештальт растворяется или разрушается, организм при этом готов к возникновению другой доминантной потребности. Постоянный процесс осознавания возникающих потребностей ведет к нарушению равновесия, далее следует агрессивный контакт с окружением и удовлетворение потребности через ассимиляцию, в результате на короткое время устанавливается равновесие, что ведет к росту и развитию.

Нарушение этого процесса вызывает невроз или психоз. Страдающий психическим расстройством индивид не осознает своих потребностей, не способен организовать их в иерархию или не может достичь удовлетворения потребности, поэтому прибегает к патологической интроекции, проекции, слиянию и/или ретрофлексии.

Терапия заключается в возобновлении процесса роста, в осознании пациентом своих неудовлетворенных потребностей, незавершенных дел или неполных гештальтов, так чтобы пациент смог завершить или разрешить их, переходя затем к удовлетворению насущных потребностей. Гештальт-терапия не пытается возродить прошлое с помощью анализа. Незавершенное дело прошлого проявляет себя в настоящем, в частности в невербальном поведении и сновидениях. Таким образом, терапия фокусируется на поведении здесь и сейчас, что ведет к осознаванию неразрешенных конфликтов с другими и с собой. По мере осознавания пациент обретает способность разрешать конфликты или интегрировать свои отчужденные части.

Оценка. Гештальтистский подход предлагает весьма соблазнительную теорию. Она преодолевает ограниченность психоанализа и интерперсональной теории Салливана, с ее пренебрежением к индивиду. Она идет дальше теорий, которые концентрируются на разуме и интеллекте в ущерб аффекту и эмоциям, а также дальше тех, которые все это учитывают, но не отдают должное физическому телу и моторной деятельности. Теория Перлза вместе с тем не ограничивается последним, как некоторые другие подходы, такие как терапия Райха или биоэнергетика Лоуэна. Концепция целостного организма в его окружении все это включает.

Гештальтистская концепция «Я» как системы границы контакта с окружением и осознавания этой границы является важнейшим дополнением психоаналитической концепции Эго. Подчеркнуты различия между актуализацией себя и актуализацией Я-образа. Гештальтистская концепция мотивации — это унитарная концепция, почти идентичная другим подобным концепциям (Combs & Snygg, 1959; Rogers, 1951). Признание того, что потребности возникают в порядке важности для процесса самоактуализации, позволяет преодолеть проблему, с которой столкнулась теория иерархии Маслоу (Maslow, 1969), точно так же, как это предложил Паттерсон (Patterson, 1964). Подобно клиент-центрированному подходу, гештальт-терапия феноменологична по своей ориентации. Она признает, что человек создает субъективный (и фактически реальный) мир в соответствии со своими интересами и потребностями. На самом деле значение имеет не внешняя, а только внутренняя реальность.

Еще одним сходством с клиент-центрированным подходом служит параллель между саморегуляцией организма и роджеровской концепцией целостной реакции организма на феноменальное поле. Существует также параллель с роджеровской концепцией полностью функционирующего человека, открытого всем переживаниям, способного отразить эти переживания в осознавании, а также способного переживать себя как локус оценивания, когда процесс оценивания происходит в самом организме, а не в окружении. Разработанная Перлзом концепция интроекции ценностей («нападающее» Эго) обладает сходством с роджеровской концепцией неконгруэнтности как результата смены местоположения локуса оценки, который в детстве располагался в самом индивиде, но под влиянием чужих (родительских) представлений о ценности сместился вовне. Наконец, обнаруживается близкое сходство целей клиент-центрированной терапии и гештальт-терапии: осознавание у клиента, ведущее к процессу самоактуализации.

Теория Перлза выглядит довольно привлекательно; мало что в ней можно отвергнуть, мало с чем можно резко разойтись. Можно задать вопрос относительно применения теории: являются ли методы и техники гештальт-терапии обязательными следствиями теории, действительно ли они необходимы и наиболее действенны для достижения целей гештальт-терапии без нежелательных побочных эффектов? Здесь-то и возникают сомнения.

Проблема главным образом возникает в связи с отсутствием систематического анализа гештальт-терапии в той ее части, которая касается связи с теорией. Следовательно, приходится опираться на описание методов, фрагменты сессий и примеры, чтобы понять суть происходящего. Значительная часть этого материала взята из проведенных Перлзом семинаров. Вместе с тем, как указывают Полстеры (Polsters, 1973): «Когда работает мастер, крайне трудно различить, где кончается стиль и начинается теория, поддерживающая этот стиль» (р. 286). Трудно, если вообще возможно, отделить метод от человека, суть от стиля. Перлз был, как он сам признавал, шоуменом. В своей автобиографической книге он писал: «Я чувствую себя лучше всего, когда могу быть центральной фигурой, могу демонстрировать свое умение быстро проникнуть в суть человека и его затруднения» (Perls, 1969b). Перлз (Perls, 1969b) был в высшей степени самоуверенным человеком: «Полагаю, что являюсь лучшим психотерапевтом, занимающимся неврозами, в Соединенных Штатах, а может быть и в мире. Это отдает манией величия. Но я действительно готов и желаю подвергнуть свою работу любой исследовательской проверке».

К сожалению, кроме торжественных заявлений, поддержать притязания Перлза нечем. Его короткие демонстрации часто производили сильное впечатление. Они, как и отзывы свидетелей, иногда кажутся чудом, однако нет фактических данных об устойчивости и ценности сильных эмоциональных переживаний участников семинаров. Те, кто знал Перлза и видел его в работе, отдают ему должное как эффективному терапевту. Кемплер (Kempler, 1973), например, писал, что «его умение заключалось в удивительной способности воспринимать поведение и влиять на него. Его собственное поведение было провокационным, вызывающим и вселяющим воодушевление. У людей после встречи с ним нередко возникало ощущение большей цельности». Однако сам Перлз явно сомневался в собственной эффективности. Сразу же после утверждения о своей эффективности как психотерапевта, он отмечает: «В то же время я вынужден признать, что не могу исцелить всякого, что так называемые чудесные исцеления хотя и зрелищны, но не многого стоят с экзистенциальной точки зрения» (Perls, 1969b).

Шеферд (Shepherd, 1970) предостерегал против веры в то, что гештальт-терапия сулит «мгновенное исцеление», на основании порой драматических эффектов во время кратких демонстраций. Пока не ясно, каково происхождение подобных эффектов. По-видимому, воздействие личности Перлза, его репутации, уверенности в себе, техник наряду с установками и ожиданиями участников, или «пациентов», как он их называл, оказывало мощный плацебо-эффект. Кемплер, лично знавший Перлза, писал (Kempler, 1973):

«Ни в коей мере поведение Перлза не может быть названо «Я» (в контексте «я и ты»). Он был кукольником, манипулятором, руководителем. Всякое предложение Перлзу взглянуть на свое собственное поведение наталкивалось на рекомендацию участнику рассмотреть егособственные мотивы данного предложения. Несомненно, Перлз делал свое дело мастерски, однако всегда чего-то недоставало. Недоставало личности самого Перлза» (р. 280).

Кроме того, следует помнить, что «пациенты», с которыми он работал во время своих демонстраций, были в основном профессионалами. Вероятно, они были людьми, для которых гештальт-терапия наиболее эффективна: «чрезвычайно социализированные, сдержанные, ограниченные люди — часто описываемые как невротичные, фобические, перфекционалистские, неэффективные, подавленные и т. д. — чье функционирование ограничено или непоследовательно, главным образом в силу внутренних ограничений, а радость жизни у них минимальна» (Shepherd, 1970, р. 235); другими словами, это, по сути, «нормальные» люди, однако заторможенные, придавленные своим интеллектом.

Во многих случаях, результаты создавались или провоцировались самим терапевтом, отчасти путем суггестии, а не достигались пациентом спонтанно. Есть что-то искусственное, насильственное в том, что пациенты пытались угадать, чего хочет Перлз, чтобы затем ему повиноваться. Иногда Перлз даже не слушал пациента, а ждал или манипулировал, чтобы проявился раскол, а затем начинал диалог «пустого стула». Это придавало представлению вид техничного вмешательства. Перлз избегал трюков и игр, хотя его демонстрации были к ним опасно близки. В своем обзоре избранных публикаций под заголовком «Gestalt Therapy Now» Стоун (Stone, 1971) указывал, что «наиболее непривлекательным аспектом терапии Перлза является то, что он и его последователи иногда явно играли людьми, вместо того чтобы играть вместе с ними». Хотя мы не заходим так далеко в своих оценках, психотерапевт действительно зачастую играет с пациентом в игры типа «угадай-ка».

Перлз имел все основания беспокоиться об увлеченности техниками без знания соответствующей теории. Гештальтистские техники получили широкое распространение, были подхвачены терапевтами без четкой теоретической ориентации или пополнили арсенал других школ, в частности трансакционного анализа Берна. Кемплер (Kempler, 1973) отмечал, что «величайшей опасностью для движения является психотерапевт-трюкач, тактик.... Многие ученики, жаждущие научения и искушенные в гимнастике для ума, увлеклись тактикой, выучились противостоять людям с помощью тактических приемов, появившихся с легкой руки Перлза, и считают себя гештальт-терапевтами».

На одном из семинаров Перлза был задан такой вопрос:

«Доктор Перлз, будьте добры, поясните, что такое гештальт-терапия. Вы сказали, что это сродни процессу открытия. Я полагаю, что люди способны подстроиться, чтобы оправдать ожидания психотерапевта. Так, я сижу здесь и наблюдаю за тем, как все друг за другом обнаруживают в себе полярности, конфликт сил, и мне кажется, что я тоже с этим справлюсь. Вместе с тем я не знаю, насколько спонтанным это будет, но уверен, что мне это покажется спонтанным. Вы имеете большой опыт общения с людьми; как вам кажется, мы подстраиваемся под вас или же вы нас открываете? (На что Перлз (Perls, 1969a) ответил: Не знаю)» (pp. 214-215).

Хотя до сих пор наши критические замечания адресовались Перлзу, важно отдавать себе отчет в том, что гештальтистская теория и терапия — это не только Перлз, гештальт-терапевты могут сильно различаться в методах своей работы, да и гештальт-терапия, несомненно, претерпела за эти годы заметные изменения. Так, Симкин и Йонтеф (Simkin & Yontef, 1984) утверждают, что

«в практике гештальт-терапии проявляется тенденция к большей мягкости, большему самовыражению со стороны психотерапевта, большему акценту на диалоге, меньшему использованию стереотипных техник,... усиленному использованию группового процесса... пациент имеет больше шансов встретить... мягкую манеру психотерапевта себя вести, большее доверие к феноменологии пациента, более явную работу с психодинамическими темами» (р. 287).

Эта точка зрения недавно подтверждена другими авторами (Rice & Greenberg, 1992).

«Гештальт-терапия также претерпевает любопытные изменения, одно из которых состоит в том, что отношениям «я—ты» придается значения больше, чем использованию техник. Кроме того, проявляется растущий интерес к Я-психологии, признается важность эмпатии для создания целительного окружения (Yontef, 1981). Интересным достижением представляется развитие... межличностного взгляда в гештальт-терапии» (р. 217).

Итак, относительное невнимание к взаимоотношениям между людьми, присущее раннему гештальтистскому мышлению, переросло в фокусирование на этих взаимоотношениях. По-видимому, это наиболее серьезная модификация гештальт-терапии за последние годы. По нашему мнению, это позитивное изменение.

Гештальтистская теория в настоящее время поддерживается и развивается в США и Европе сетью крупнейших учебных институтов. Например, такие институты существуют в Нью-Йорке, Лос-Анджелесе, Кливленде и Атланте, там обучаются многие из тех, кто хотел бы стать гештальт-терапевтами. Журнал Gestalt Journal давно является главным источником статей о гештальт-терапии. Журнал British Gestalt Journal начал издаваться в 1991 г. Такие клиницисты, как Эрвин Полстер (Erving Polster, 1987, 1992), Мириам Полстер (Miriam Polster, 1987), Джозеф Зинкер (Joseph Zinker, 1977) и другие (например, Edwin Nevis, 1987) продолжают развивать и достойно представлять гештальтистский подход.

А как насчет исследований эффективности гештальт-терапии? Сам Перлз не делал заявлений о сенсационном успехе гештальт-терапии. На вопрос «Где ваши доказательства?» Перлз ответил в 1951 г.:

«Нашим стандартным ответом будет то, что все наши доказательства вы можете проверить на себе в терминах вашего собственного поведения, однако если у вас характер экспериментатора,... это вас не удовлетворит и вы потребуете «объективных данных» вербального толка, прежде чем сделать хотя бы один невербальный шаг процедуры» (Perls et al., 1951, p. 7).

Спустя десятилетия некоторые из этих соображений высказали другие авторы (Yontef & Simkin, 1989): «Гештальт-терапевты неподвластны влиянию... номотетической исследовательской методологии. Ни один статистический подход не скажет конкретному пациенту или психотерапевту, какие методы лучше применить в данном случае. Что годится для большинства, не всегда работает в конкретном случае» (р. 347).

Все же некоторые интересные исследования, посвященные гештальт-терапии, были выполнены, и нам бы хотелось сообщить об их результатах. В частности, наиболее систематическая попытка изучить гештальт-терапию была предпринята Гринбергом, одним из выдающихся современных исследователей. В серии работ (Greenberg, 1979, 1980; Greenberg & Clarke, 1979; Greenberg & Dompierre, 1981; Greenberg & Higgins, 1980; Greenberg & Rice, 1981; Greenberg & Webster, 1982; cp. Greenberg, Rice, Rennie & Toukmanian, 1991) он исследовал влияние диалога «двух стульев» на разрешение конфликта. «Эти исследования показали, что диалог "двух стульев" оказался более эффективным, чем использование эмпатической рефлексии для фасилитации разрешения конкретных конфликтов, если судить по глубине переживаний на сессии и постсессионных сообщений клиента, а также по достижению цели» (Greenberg, 1984, pp. 102-103).

Гринберг (Paivio & Greenberg, 1992; Singh & Greenberg, 1992) и другие (например, Beutler et al, 1987) также изучили влияние диалога «пустого стула» на работу с незавершенными делами. «Хотя требуются дальнейшие исследования, собранные на данный момент сведения подтверждают, что использование экспрессивного метода "пустого стула"... обнадеживает, во всяком случае при депрессии и для разрешения стойких негативных чувств к значимому другому» (Greenberg, Elliott & Lietaer, 1994, p. 529). Все эти исследования достаточно надежны и показывают ценность методов «двух стульев» и «пустого стула» для терапии.

За исключением Гринберга, нам неизвестны другие попытки систематического исследования гештальт-терапии. Мы также не осведомлены о том, проводится ли какая-либо работа по оценке эффективности гештальт-терапии в целом. Вероятно, если судить по работам Гринберга, такие исследования должны вскоре появиться.

Каково будущее гештальт-терапии? Как упоминалось ранее, в гештальт-терапии возник интерес к взаимоотношениям, который, скорее всего, сохранится. Несомненно, будут продолжены и расширены усилия по дополнению гештальтистской теории (например, Polster, 1992; Wheeler, 1991), а также усилия по совершенствованию и дополнению гештальт-терапии (см. Rice & Greenberg, 1992). Мы предсказываем сохранение интереса к гештальтистскому подходу. За последние 10-15 лет этот подход набрал хорошие темпы, институты продолжают готовить гештальт-терапевтов, периодически появляются гештальтистские публикации, предпринимаются попытки совершенствования терапии. Не столь популярная, как в 1960-1970-е гг., гештальт-терапия в настоящее время представляется более стабильной. Если судить о будущем по последним 10-15 годам, можно представить себе, что гештальт-терапия будет развиваться и дальше.