Терапевтический процесс и техники вмешательства

При использовании психоаналитическо-интерактивной терапии в фокусе внимания находятся взаимоотношения пациент-терапевт. Со стороны пациен­та они определены его старанием и искренностью (правило свободного взаи­модействия). Со стороны терапевта взаимоотношения строятся с учетом соб­ственных спонтанных ответных чувств и ассоциаций. Эти реакции разделяют на первичный перенос (пациента), на контрперенос (на перенос пациента) и на бесконфликтный опыт. Внимание терапевта направлено на интерактивную ди­намику обоюдных высказываний. Явная структура диалога основывается либо на одностороннем согласии, исходящем от терапевта, либо на взаимном согла­шении, в котором понимание достигается в ходе взаимообмена; либо она пре­рывиста, что часто происходит у пациента и иногда - у терапевта.

Реальность, переживаемая терапевтом, сталкивается с реальностью, кото­рая переживается пациентом. Эти коллизии могут образовываться следующим образом:

– 284 –

• воспринимаемое пациентом как осуждение, как обесценивающая критика, как обида (что само по себе не что иное, как благосклонное критическое высказывание терапевта), становится для него непереносимым, поэтому в ответ выдаются колкости (перенесение вины вовне и идентификация с агрессором); таким образом может быть прекращено столкновение с критикой, использованной терапевтом;

• переживаемое пациентом как разочарование, высказывание идеализированного им терапевта должно получить ответ в виде резкой смены темы, иначе можно опасаться за превращение идеализирования терапевта в его обесценивание;

• прерывание диалога может произойти также по причине внезапно воз­никшего психосоматического регуляционного расстройства, например из-за головокружения или внезапного снижения тонуса, которое может выразиться в мышечном расслаблении (осанка), в потере голоса, или из-за сильного беспокойства, проявляющегося в моторике. В этом случае в субъективном пережива­нии пациента продолжение диалога, процесса взаимообмена становится вдруг опасным из-за ощущения чрезмерной близости либо чрезмерного дистанциро­вания от кажущегося недоступным объекта.

Такоепрерывание диалога требует тщательного подхода и терапевтичес­кого влияния, поскольку в местах прерывания проявляется «стратегическая концепция» пациента.

Для процесса взаимодействия при использовании психоаналитической интерактивной психотерапии большое значение имеет внимание; для этого процесса характерно восстановление объектных (частично объектных) отношений, направленных на терапевта; необходимо понять их регуляторную фун­кцию. Если в ходе сессии произойдет такое прерывание диалога, мы можем говорить о наличии состояния усиленной регуляции. При появлении подобно­го прерывания диалога необходимо проверить, не нарушил ли терапевт грани­цу толерантности пациента (как в отношении близости и дистанции, так и в отношении разочарования, обиды, оскорбления, страха, стыда и вины).

Используемые в данной терапии техники основаны на: 1) принципе аутентичного (хотя его экспрессия носит селективный характер) ответа терапевта; 2) на принципе принятия на себя терапевтом функций вспомогательного Эго; 3) на работе с аффективными переживаниями пациента (дифференциация, идентификация, прояснение аффекта или прояснение контекста).

«Ответ» должен сообщать пациенту, что его определенное поведение, вызванное дифицитом Эго и Суперэго, влияет на других; он должен продемонстрировать, что терапевт, как реальный человек, отличается от перенесенного на него частичного объекта; он должен также ясно показывать, что терапевт будет защищаться оттакого обращения с собой, которое соответствует переносимому частичному объекту(Heigl-Evers, 1993; Heigl-Evers und Heigl, 1980a,b, 1983b, 1988a,b; Heigl-Evers und Nitschke, 1991; Heigl-Evers und Streeck, 1983, 1985).

– 285 –

Вспомогательное Эго - терапевт - диктует способы поведения, которыми пациент, находясь под воздействием доминирующего частично объектного от­ношения, не владеет потому, что они мешают поддержанию этих отношений (Fuerstenau, 1977, 1992; Heigl-Evers und Heigl, 1979f, 1980a,b, 1983b, 1987, 1988a).

Терапевтический подход, помогающий пациенту переживать аффекты и их компоненты, должен помочь понять выпадения и гипертрофию компонен­тов его аффективной системы и их влияние на регуляцию отношений, на пере­работку информации и на рефлексию. Дифференцирование, идентификация и прояснение аффектов, а также прояснение контекста - вот используемые в дан­ном случае техники (Heigl-Evers und Heigl, 1979f, 1980a,b, 1983b, 1987, 1988a, Heigl-Evers und Henneberg-Monch, 1985, 1990a).

4.7. Терапевтический принцип «ответа»

Техника «ответа» используется как способствующая терапевтическому про­цессу в целом и специально применяется тогда, когда случается прерывание диалога.

Прерывание в диалоге, как правило, появляется тогда, когда проверка реальности со стороны пациента ограничена или нарушена, когда взаимо­связи реальности разорваны, а способы ее отображения искажены. Такая ограниченность проверки реальности имеет место тогда, когда в терапевти­ческом взаимодействии с помощью защиты пациент не воспринимает тера­певта как такового. Это происходит как по причине характерных для ба­зальных расстройств защитных и оборонительных механизмов, так и из-за находящихся на службе у защиты адаптивных (служащих для приспособле­ния к внутреннему миру, к субъективной реальности пациента), ограничен­ных и поэтому дефицитарных других функций Эго (например, проверка реальности, способность к антиципации, контроль побуждений, самокри­тичность).

В ходе терапевтического взаимодействия и особенно в случае прерывания диалога терапевт задается следующими вопросами.

1. Какие аффекты, ассоциации и фантазии вызывает у меня пациент?

2. На какой вид (частично-) объектных отношений, которые пациент пере­носит на меня, замыкаются мои аффекты? Какой (частичный) объект пациент видит во мне и с каким аффектом связано у него это видение?

3. Как иначе, под влиянием каких защитных реакций пациент бессозна­тельно моделирует свое Эго, чтобы поддерживать и стабилизировать этот вид объектных отношений?

4. Как я могу - аутентично, хотя и избирательно-экспрессивно - pеагировать на такое отношение пациента? Какие из моих аффектов, отвечающих на поведение пациента, могут быть терапевтически полезны?

– 286 –

5. Каковы границы толерантности пациента к разочарованию, обиде, бли­зости и дистанции в актуальной ситуации и в случае антиципации воздействия запланированного «ответа»?

Ниже описывается пример такого «отвечающего» вмешательства. 25-лет­няя пациентка, долгое время участвующая в групповой терапии по поводу тя­желой нервной анорексии, пришла к терапевту на индивидуальную сессию. Во время этой беседы она дала понять, что ей стало хуже, чем когда-либо; она заметила, что ее сестра и ее подруга, за то время, которое она посвятила учас­тию в терапевтической группе, очень продвинулись в жизни, сегодня у них се­мья и стабильная профессиональная карьера. Незадолго да этой беседы с тера­певтом она разговаривала со своей тетей, и та увещевала ее: «Скажи, я хочу индивидуальную терапию, я хочу индивидуальную терапию, я хочу индиви­дуальную терапию!» Пациентка описывает свое состояние как горечь. (У тера­певта возникает вопрос - горько: значит, со мной обошлись горько-несправедливо, или я горько разочаровалась в терапевте и терапии?)

Терапевт задает себе ранее сформулированные вопросы (1-5) и отвечает на них следующим образом.

На первый вопрос: «Я чувствую легкое беспокойство и угрозу, чувствую себя несколько виноватым, переживаю досаду, хочу защититься».

На второй вопрос: «Из моей аффективной реакции можно заключить, что пациентка видит во мне объект, который пренебрегает пациенткой и, обходя ее вниманием в пользу других, обижает ее; объект, поглощенный пациенткой, ин­корпорированный ею, поскольку он порождает горечь; объект, который должен полностью предоставить себя в ее распоряжение и не должен быть разделен с другими; объект, являющийся адресатом требований, за которые пациентка не хочет нести ответственность и поэтому делегирует их внешнему объекту (тете)».

На третий вопрос: «Предпринимаются следующие оборонительные ходы: объект инкорпорируется; это происходит таким образом, что внутри субъекта порождается не удовлетворение, а горечь. Суперэго носит дефицитарный ха­рактер и приводит к идентификации с агрессором: не я (пациентка, субъект) разрушаю объект, инкорпорируя его, а инкорпорированный объект разрушает меня, поскольку он производит во мне неисчезающий привкус горечи (в дефи­ците - функция самокритичности)».

На четвертый вопрос: «Как я могу ответить на предложенные отношения? В конце концов, терапевтической целью является освобождение от оральной вины, которая вызывается инкорпорированием объекта, симбиотическим сли­янием. Эту цель я достигну при помощи «ответа», при этом прояснится и сле­дующий вопрос».

На пятый вопрос: «Какую толерантность здесь нужно принимать во вни­мание? Во-первых, толерантность к обиде (обида при сравнении с сестрой и подругой, которые имеют больше и продвинулись дальше, чем пациентка), во-

– 287 –

вторых, толерантность к вине и стыду (я поглотила объект, я внновата, мне стыдно). Особое значение имеет толерантность к разочарованию, так как ма­нифестируемые пациенткой разочарования могут разделяться терапевтом».

Ответ терапевта на слова пациентки был следующим: «Я чувствую сожале­ние, что до сих пор не смог Вам помочь. К сожалению, я также не вижу ника­кой возможности помочь Вам сейчас, поскольку всю помощь Вы ждете только от меня».