Суицидальное поведение
Основной причиной самоубийства всегда является социально-психологическая дезадаптация личности при неблагоприятном стечении жизненных обстоятельств или при субъективной интерпретации данных обстоятельств как неразрешимых.
Независимо от причин, условий и форм дезадаптации, принятие суицидального решения предполагает необходимый этап личностной переработки конфликтной ситуации, которая преломляется через систему личностных ценностей, установок, что и определяет выбор того или иного варианта поведения: пассивного, активного, агрессивного, суицидального и др. (Тихоненко, Сафуанов, 2004).
Различают внутренние и внешние формы суицидальной активности.
Внутренние формы суицидальной активности включают суицидальные мысли, представления, переживания, а также суицидальные тенденции, состоящие из замыслов и намерений.
Внешние формы суицидальной активности — суицидальные действия — включают суицидальные попытки и завершенные суициды.
К внешним факторам, формирующим суицидальные намерения, относятся:
несправедливое отношение (оскорбления, обвинения, унижения) со стороны родственников и окружающих;
ревность, супружеская измена, развод;
потеря значимого другого, болезнь, смерть близких;
одиночество, социальная изоляция;
недостаток внимания, заботы со стороны окружающих;
половая несостоятельность;
соматические заболевания;
физические страдания;
социальная неустроенность, материально-бытовые трудности.
К внутренним факторам можно отнести: комплексы вины, тяжелые болезни, реальные или мнимые неудачи, резкое изменение социального статуса (потеря работы в связи с инвалидностью).
Ведущий американский суицидолог, основатель и руководитель ряда Центров исследований и профилактики самоубийств, Э. Шнейдман (2001) феноменологию суицида описывает следующими характеристиками:
Общей целью суицида является поиск решения.
Самоубийство всегда представляется выходом из создавшегося положения, способом решения проблемы, кризиса, конфликта, невыносимой ситуации.
Общей задачей суицида является прекращение сознания.
Самоубийство легче всего понять как стремление к полному выключению сознания и прекращению невыносимой психической боли.
Общим стимуломк совершению суицида является невыносимая душевная боль.
Суицид — это не только движение по направлению к прекращению сознания, но и бегство от нестерпимых чувств, невыносимой боли, неприемлемых страданий.
Общим стрессором при суициде являются фрустрированные психологические потребности(нереализованные психологические потребности в заботе, понимании, любви, прощении).
Из дневника суицидентки: «...Прошел год, как я не заглядывала в дневник, пришлось долго вылезать из мыслей о своей смерти. Так удобно было спрятаться от себя и проблем в эти мысли. Под покрывалом их я могла не думать о том, что меня волнует, могла не вспоминать, как он бросил меня в тот момент, когда был нужен больше всего на свете, потому что он трус, а у меня серьезное заболевание и вылезли все волосы. В воронку мыслей о смерти погрузилась за месяц, а выползала год миллиметр за миллиметром, пришлось впустить в себя все то, что со мной произошло. Сегодня первый день, когда мне не хочется думать о смерти».
Общей суицидальной эмоцией является беспомощность—безнадежность.
Общим внутренним отношением к суициду является амбивалентность.
Люди, совершающее самоубийство, испытывают двойственное отношение к жизни и смерти, даже в тот момент, когда они кончают с собой. Они желают умереть, но одновременно хотят, чтобы их спасли.
Общим состоянием психики при суициде является сужение сознания — резкое ограничение выбора вариантов поведения, обычно доступных сознанию данного человека в конкретной ситуации, — «всё или ничего».
Общим коммуникативным действием при суициде является сообщение о своем намерении. Многие люди, намеревающиеся совершить самоубийство, несмотря на амбивалентное отношение к планируемому поступку, исподволь, сознательно или безотчетно подают сигналы бедствия в виде прямых или косвенных словесных сообщений или поведенческих проявлений.
Выделяют несколько видов суицида, основные из них:
• Демонстративный, который своей целью предполагает не лишение себя жизни, а лишь демонстрацию этого намерения, хотя не всегда осознанную.
• Истинный, который имеет целью лишение себя жизни. В качестве конечного результата выступает смерть, однако степень желания смерти может быть различна, что отражается на условиях и степени реализации суицидальных тенденций.
Вторая форма встречается достаточно часто у людей с ПТСР. Такие люди ищут облегчения от интенсивного страдания. Возникает ощущение, что не существует никого, кто бы мог помочь с этим страданием.
10% самоубийств в Вооруженных Силах Российской Федерации среди офицерского состава со времен первой чеченской компании произошло на почве посттравматического стрессового расстройства (Войцех, Кучер, Костюкевич, Биркин,2004).
В отдельных случаях, когда человек принимает решение о суициде, он внешне успокаивается и старается вести себя «ярко» по отношению к семье и друзьям.
Офицер, ветеран нескольких локальных войн, застрелился, сводив перед этим свою семью в «пафосный» ресторан.
Часто суицид происходит импульсивно, когда какое-либо событие является «последней каплей» в «чаше негативных эмоциональных переживаний» человека.
После известных событий в Беслане в сентябре 2004 г. в Москве перед попыткой суицида одна женщина написала в своем дневнике: «...Нет ощущения безопасности... нет возможности защитить своих детей... есть ощущение безысходности и обреченности...»
В современной литературе широко распространены понятия «аутодеструктивного», или «саморазрушительного», поведения. Считается, что существует ряд взаимопереходящих форм саморазрушительного поведения, крайней точкой которого является суицид.
К саморазрушительному поведению, наряду с суицидальным, относят злоупотребление алкоголем, наркотиками, сильнодействующими медикаментозными средствами, а также курение, намеренную рабочую перегрузку, упорное нежелание лечиться, рискованную езду на автотранспортных средствах (особенно управление автомобилем и мотоциклом в нетрезвом состоянии), излишнее или стойкое увлечение экстремальными видами спорта.
В рамках психоанализа при изучении соматических болезней делался акцент на исследовании психологического смысла болезни. Врач-психотерапевт Франц Александер выделил группу из семи «психосоматических» заболеваний: язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, эссенциальную гипертонию, ревматоидный артрит, гипертиреоз, нейродермит и бронхиальную астму.
Далее психосоматические заболевания были разбиты на нозологические подгруппы: нервно-психические, сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные, болезни печени и почек, позвоночника, органов дыхания и прочие.
Были выделены особенности реагирования людей в разных жизненных ситуациях и соотнесены с имеющимися у них психосоматическими заболеваниями.
Так, считается, что «язвенному» типу людей свойственно «самоедство», то есть подавление в себе потребностей, не согласующихся с социальными требованиями. Такие люди отвергают потребности в зависимости, поддержке, сопереживании; не уверены в себе, прямолинейны, категоричны.
Гипертония встречается у людей, которым присуще выраженное стремление к успеху, одобрению, достижению, повышенная ответственность*. Такая мотивация достижения часто сопровождается агрессивностью (зачастую подавляемой, так как ее не выгодно выражать открыто, важно одобрение других людей).
Бронхиальная астма встречается у людей с депрессивным фоном настроения, эмоционально чувствительных, сенситивных, зависимых. Их самооценка занижена или неустойчива. До обнаружения многочисленных аллергических компонентов астмы это заболевание считалось «нервным».
Эти заболевания, а также ряд других (онкологические заболевания, туберкулез), в возникновении и динамике которых выявляется роль психологического фактора, относят к психосоматическим расстройствам.
Психосоматические реакции могут быть вызваны сложными (кризисными) ситуациями в жизни человека:
1. Стресс (интенсивный, продолжительного воздействия)
Исследования «невидимого» стресса радиационной угрозы (Тарабрина, 1996) показали, что переживание такого стресса ведет не только к возникновению ПТСР, но и коррелирует с более высоким уровнем психосоматизации.
Анализ историй болезни 82 ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС выявил высокие уровни астено-невротических нарушений, вегетососудистой дистонии, гипертонической болезни, желудочно-кишечных заболеваний, что соответствует общепринятому регистру психосоматических расстройств.
2. Фрустрация (невозможность удовлетворения потребности)
Одним из психологических аспектов психосоматических расстройств является получение человеком «вторичной выгоды».
Это может быть «бегство в болезнь», когда человеку выгоднее быть больным. В нашей культуре к больному принято относится с уважением и заботой, он освобождается от выполнения обязанностей, за ним ухаживают и ему оказывают внимание. Даже если сознательно человек не прибегает к таким способам привлечения внимания, то бессознательно, через болезнь, он может искать тепла и ласки.
Ребенок, одинаково любящий обоих родителей, которые, однако, относятся друг к другу враждебно, не может найти иного выхода из дискомфортной ситуации, кроме как «уйти в болезнь», этим «сплотить родителей» и переключить на себя их внимание и активность.
Конфликт интересов с неконструктивной стратегией выхода
В медицинской психологии рассматривают феномен враждебности в его связи с соматической заболеваемостью. Выявлена прямая корреляция враждебности и смертности в случаях тяжелых форм заболеваний. В этих случаях больший процент оставшихся в живых составляют люди, «картина мира» которых не враждебна.
4. Собственно кризисный период, связанный с тем, что человек не может разрешить проблему, не может уйти от нее, как это бывает в ситуации смерти близкого или тяжелой болезни.
Психологические аспекты кризисного периода отчетливо прослеживаются в ситуации онкологического заболевания.
Ситуация опасного для жизни заболевания сходна с так называемым «информационным» стрессом. Травматична не столько сама ситуация заболевания, сколько субъективные представления о том, что может произойти в будущем (ухудшение состояния, смертельный исход). Человека может разрушить само известие о диагнозе.
Людям свойственна «иллюзия бессмертия». Когда приходит болезнь, возникает острое ощущение непрожитости жизни. Тяжелая болезнь срывает жизненные планы и замыслы (человек собирался защитить диссертацию, поехать отдохнуть, купить новую машину), человек злится на самого себя за то, что заболел. Рак воспринимается, как «предательство» со стороны тела (Семенова,1997).
Тяжелое соматическое заболевание сопровождается физическими страданиями и затрудняет привычную жизнедеятельность человека. Вследствие этого резко меняется качество жизни.
Болезнь можно расценивать как кризисную ситуацию. В одних случаях болезнь может быть серьезным потрясением, сохраняющим, однако, шанс вернуться к прежнему образу жизни. В других случаях болезнь может стать кризисной ситуацией, перечеркивающей все жизненные замыслы: «выхода нет». Когда обстоятельства жизни изменить невозможно (запущенные стадии заболевания), остается менять себя, делаться другим, менять жизненный смысл.
Динамика эмоциональных реакций онкологического больного описана психотерапевтом, много лет проработавшим в этой области, — Э. Кюблер-Росс (2001):
Шок от известия о болезни, который сопровождается невозможностью двигаться, либо хаотичностью движений.
Отрицание нового, невыносимого знания о себе. Служит охранной функцией для психики, блокирует подключение личностного ресурса.
Агрессия. Ощущение несправедливости: «Почему именно я?». Человек ищет и пытается найти причины болезни. Обвиняет других. В основе этой реакции лежит страх.
Депрессия. Человек не верит в лечение, не видит в нем смысла, высказывает суицидальные мысли.
Принятие или «попытка сговора с судьбой». Принятие реальности болезни, сотрудничество с окружающими, психологическое чувство облегчения, равновесия. Возникают новые смыслы, приходит чувство освобождения. В некоторых случаях происходит обогащение, гармонизация личности в процессе болезни.
Известны случаи, когда люди, узнав о том, что у них неизлечимое заболевание и дни их сочтены, решали дожить остаток жизни так, как они мечтали, но в силу обстоятельств не могли себе позволить, не растрачиваться на обиды и суету. Позволив себе ощутить вкус и радость жизни, люди избавлялись от симптомов заболевания и выздоравливали.
Преодоление кризисного состояния включает переживание, позволяющее человеку разумно снизить ожидания от жизни и адаптироваться к новой жизненной ситуации. Преодоление становится возможным, если человек проявляет поисковую активность с подключением волевой саморегуляции. Особенно труден поиск выхода из ситуации, в которой трудно прогнозировать, приведут ли потраченные усилия к какому-либо результату.
Вспомним сказку про двух лягушек, попавших в кувшин с молоком. Где одна сдалась сразу и, не попытавшись предпринять усилий, пошла на дно и утонула, другая же решила барахтаться, пока хватит сил. В результате сбила лапками молоко в масло и смогла выбраться.
Обобщая вышеизложенное о психосоматических реакциях, можно сказать следующее:
Есть периоды в жизни человека и истории человечества, которые сопровождаются кризисными ситуациями, катастрофами, большим количеством сильных или продолжительных эмоций. Однако в эти моменты число психосоматических заболеваний падает за счет активности, объединяющей всех людей.
Во время Второй мировой войны отмечалась снижение проявлений ряда заболеваний — уменьшилось число приступов шизофрении, язвы желудка и других заболеваний.
После периода активности следует период спада, во время которого и может возникнуть эффект капитуляции, отказа от поиска, и в этот момент болезнь выходит на первый план.
Исследователи, изучавшие частоту психических нарушений при землетрясениях, пришли к выводу, что после прекращения катастроф или стихийных бедствий у значительной части пострадавших отмечается стойкое нарушение здоровья.
Так, в течение года после землетрясения в Манагуа количество госпитализированных в психиатрической клинике увеличилось в два раза, а невротические и психосоматические нарушения у пострадавших отмечались на протяжении ряда лет.
Известен «феномен Мартина Идена» (героя книги Джека Лондона), который умирает на вершине успеха, достигнув того, чего хотел и к чему долго стремился. Пока человек находится в поиске, он не болеет. Остановка в поиске часто означает болезнь и смерть.
Пока человек активен, положительно эмоционально настроен — болезни отступают. Это положение указывает на основной принцип профилактики психосоматических заболеваний.
Травматичность события в большой степени зависит от того смысла, который это событие имеет для личности. Важную роль здесь играет субъективная значимость события, формирующаяся через отношение личности к угрожающей ситуации, мировосприятие, религиозные чувства, нравственные ценности, принятие на себя частичной ответственности за случившееся.
Трагическое происшествие может нанести тяжелую травму одному и почти не затронуть психики другого. Даже испытав схожие переживания, люди по-разному реагируют на ситуацию после ее завершения.
Если человек справляется с психологической травмой и извлекает из своего переживания важный опыт, он становится гораздо более зрелой личностью. Вне зависимости от своего возраста он будет психологически взрослее того, кто никогда не сталкивался с человеческой трагедией, — будет больше понимать жизнь и лучше чувствовать других людей.
ПТСР — это специфическая клиническая форма нарушения процесса посттравматической стрессовой адаптации. Критерии диагностики ПТСР содержатся в международном диагностическом стандарте МКБ-10 — Международном классификаторе болезней, принятом в странах Европы и в России. ПТСР отнесено к группе расстройств, связанных с нарушением адаптации и реакции на сильный стресс.
ПТСР возникает в результате воздействия на человека травматических событий, связанных с гибелью, серьезными ранениями людей, возможной угрозой гибели или ранений. При этом человек, переживший подобную травматическую ситуацию, может быть как жертвой происходящего, так и свидетелем страданий других лиц. В любом случае, в момент пребывания в травматической ситуации он должен испытать интенсивный страх, ужас или чувство беспомощности.
Особенностью этого расстройства является тенденция не только не исчезать со временем, но становиться более выраженным, а также проявляться внезапно на фоне общего благополучия.
Распространенность ПТСР
Изучение ПТСР началось с клинических наблюдений и анализа последствий влияния на человека экстремальных факторов, в основном военного стресса, а также последствий стихийных и антропогенных катастроф. Было выявлено, что последствия войн и катастроф не исчерпываются видимыми жертвами, есть также и скрытые последствия — психическая травма, которая может принять форму патологического синдрома, называемого посттравматическим стрессовым расстройством.
Показатели распространенности ПТСР у лиц, переживших экстремальные ситуации, согласно данным литературы, колеблются от 10% (у свидетелей события) до 95% среди тяжело пострадавших (в том числе с соматическими повреждениями). Эти цифры зависят от многих обстоятельств, в частности, от конкретной характеристики стрессогенного события, группы обследованных (свидетели, участники, пострадавшие или ликвидаторы), диагностической позиции исследователя и метода исследования.
Рассмотрим обобщенные данные, имеющиеся в литературе.
По данным исследований, проведенных в США, среди ветеранов вьетнамской войны, распространенность ПТСР составила 30%. У лиц, переживших нацистские концентрационные лагеря, состояния, которые сейчас рассматриваются как ПТСР, наблюдались в 85—100% случаев.
В отечественной литературе показатель распространенности ПТСР среди перенесших тяжелый стресс составил 50 — 80%. В популяции расстройства у женщин встречаются более чем в два раза чаще (1,2%), чем у мужчин (0,5%).
Посттравматическое расстройство может появиться в любом возрасте, однако, учитывая природу ситуаций, вызывающих это расстройство, оно чаще встречается у лиц молодого возраста.
Распространенность ПТСР в популяции зависит от частоты травматических событий. Так, можно говорить о травмах, типичных для определенных политических режимов или географических регионов, в которых особенно часто происходят природные или иные катастрофы.
Результаты эпидемиологических исследований показывают, что подверженность ПТСР коррелирует с определенными физиологическими и психическими нарушениями, которые либо возникают как следствие травмы, либо присутствуют изначально. К числу таких нарушений относятся: невроз тревоги, депрессия, склонность к суицидальным мыслям или попыткам, медикаментозная, алкогольная или наркозависимость, психосоматические расстройства, заболевания сердечно-сосудистой системы. У 50—100% пациентов с ПТСР имеется какое-либо из перечисленных сопутствующих заболеваний, а чаще всего два или более. Кроме того, у страдающих ПТСР особую проблему представляет высокий показатель самоубийств или попыток самоубийств.
Интенсивность психотравмирующей ситуации является фактором риска возникновения ПТСР. Другими факторами риска являются: низкий уровень образования, социальное положение; предшествующие травматическому событию психиатрические проблемы; наличие близких родственников, страдающих психиатрическими расстройствами, хронический стресс.
Большое значение придается личностной уязвимости, способности индивидуума к совладанию с событием, которое расценивается как жизненная катастрофа.
Расстройства, развивающиеся в результате пережитой катастрофы, описывались и диагностировались уже давно.
В 1888 г. X. Оппенгейм ввел в практику широко известный диагноз «травматический невроз», в рамках которого описал многие симптомы современного ПТСР. Э.Крепелин (1916), характеризуя травматический невроз, впервые показал, что после тяжелых психических травм могут оставаться постоянные, усиливающиеся с течением времени расстройства.
Много работ, посвященных этой проблеме, появляется после значительных военных конфликтов (Краснянский, 1993). Так, важные исследования появились в связи с Первой мировой войной (1914—1918).
После Первой мировой войны американские исследователи выделили две основные гипотезы психических расстройств. Первую из них можно назвать «снарядным шоком». Так, предполагалось, что нарушения у солдат вызваны действием повышенного давления во время «длительных артиллерийских дуэлей». Вторая гипотеза базировалась на представлениях о возникновении «военного» и «травматического» невроза. Здесь фигурировали две точки зрения. Сторонники первой их них считали, что психопатологические синдромы возникают только у тех, кто к этому предрасположен, имеет личностные дефекты. Война рассматривалась как фактор, провоцирующий развитие психического заболевания у исходно «неполноценной» личности (Фиглей,1978; Гудвин,1987). Вторая точка зрения в качестве главного фактора развития послевоенных неврозов ставила не органическую неполноценность головного мозга, а непосредственную психическую травматизацию во время войны («Психоанализ и военный невроз»). Причина травмы усматривалась в моментах неожиданности и страха, присутствующих на войне.
По итогам Второй мировой войны можно выделить несколько обобщающих концепций и сложившихся на данную проблематику взглядов.
«Модель болезни» основана на наличии довоенного внутриличностного конфликта, который активизируется переживаниями войны и приводит к «травматическому неврозу» (Кардинер А.).
Согласно «модели выносливости» считается, что у человека, участвующего в военных действиях, есть некий предел способности переносить эти военные действия. После этого следует психологическая декомпенсация, то есть невроз становится нормой и имеет название «боевого истощения»(Камерон,1963).
«Модели окружающей среды» выделяли различные внешние факторы, влияющие на возникновение ПТСР: физическое истощение, оторванность от семьи и близких, недостаток сна, тяжелый климат и т.д. Считалось, что их комбинация и вызывает психологические нарушения (Уенстейн, 1947; Хансон, 1949; Эппел,1966).
«Модель экспериментального невроза» аналогична теории И.П.Павлова по созданию искусственного внутреннего конфликта, приводящего к «сбивке» («сшибке») нервных процессов. В этой модели желание выжить вступает в противоречие с желанием выполнить свой долг (Вильсон, 1960).
После Второй мировой войны (1939—1945 гг.) над проблемой активно работали советские психиатры — В.Е.Галенко (1946 г.), Э.М.Залкинд (1946-47 гг.), М.В.Соловьева (1946 г.) и др. Интерес к проблеме возник в отечественной психиатрии в связи с военными конфликтами, природными и техногенными катастрофами, постигшими нашу страну в последние десятилетия. Особенно тяжелыми по последствиям были авария на Чернобыльской АЭС (1986) и землетрясение в Армении (1988).
Война во Вьетнаме послужила мощным стимулом для исследований американских психиатров и психологов. К концу 1970-х годов был накоплен значительный материал о психопатологических и личностных расстройствах у участников войны. Сходная симптоматика обнаруживалась у лиц, пострадавших в других ситуациях, близких по тяжести психогенного воздействия. В связи с тем, что данный симптомокомплекс не соответствовал ни одной из общепринятых нозологических форм, в 1980 г. М. Горовиц предложил выделить его в качестве самостоятельной единицы, назвав данный синдром «посттравматическим стрессовым расстройством» (post-traumaticstressdisorder, PTSD). В дальнейшем группа авторов во главе с М. Горовицем разработала диагностические критерии ПТСР, принятые сначала для американских классификаций психических заболеваний (DSM-III и DSM-III-R), а затем — для МКБ-10.
В зависимости от времени возникновения, длительности течения выделяются следующие диагностические формы ПТСР:
Острое расстройство—первичная манифестация симптомов в течение первых 6-ти месяцев после травмы (но не ранее 1 месяца после события). При этом длительность сочетанного проявления всех симптомов ПТСР — менее 6 месяцев.
Хроническое расстройство— продолжительность проявления симптомов — свыше 6 месяцев.
Отсроченное расстройство— комплекс симптомов впервые появляется не ранее, чем через 6 месяцев после стрессовой ситуации.
Первичные симптомы ПТСР.
В классификации психических и поведенческих расстройств, составленной Всемирной организацией здравоохранения, в симптоматическом комплексе посттравматического стрессового расстройства выделяют три группы симптомов:
Группа симптомов повторного переживания (или симптомы «вторжения»).
Группа симптомов избегания.
Группа симптомов физиологической гиперактивации (повышенной возбудимости).
Группа симптомов повторного переживания. (Флэшбэк).
Прошлое «не отпускает» человека: навязчиво и неотступно напоминает о том, «что было».
В памяти внезапно всплывают ужасные, неприятные сцены, связанные с пережитым. Каждый намек, все, что может напомнить о том событии: какое-то зрелище, запах, звук — как будто извлекают из глубин памяти картины и образы травматических событий. Сознание — как бы раздваивается: человек одновременно и в мирной обстановке, и там, где происходили события. Происходит ощущение эмоциональной зависимости, сужение сознания, ощущение «там и здесь». Эти неожиданные, «непрошеные» воспоминания могут длиться от нескольких секунд или минут до нескольких часов. И, как следствие, человек снова испытывает сильнейший стресс. Пережившие военные действия рассказывают, что бывает достаточно услышать, например, звук пролетающего вертолета, услышать скрежет, похожий на скрежет танка, почувствовать определенный запах, увидеть похожий силуэт, чтобы травмировавшие образы и представления вновь охватили сознание, чтобы человек вновь «вернулся» и вновь пережил «как наяву» наиболее травмировавшую его ситуацию. Возникает реакция повышенного испуга на неожиданный или громкий звук. При малейшей неожиданности человек делает стремительные движения, он может броситься на землю, если услышит звук низко пролетающего вертолета, он резко оборачивается и принимает боевую позу, если почувствует со спины чье-то приближение. Такого рода явления называются «флэш-бэками», они вызывают выраженный дистресс, физиологические реакции на какие-либо стимулы, ассоциирующиеся с травмой.
«Непрошеные» воспоминания приходят и во сне в виде ночных кошмаров, которые иногда, как видеозапись, воспроизводят травматическую ситуацию, и с такой же пугающей точностью человек во сне переживает собственные реакции на эту ситуацию. Он просыпается в холодном поту, задыхаясь, с сильно бьющимся сердцем, с напряженными мышцами, чувствуя себя совершенно разбитым. У человека возникают проблемы со сном, ему бывает трудно заснуть из-за неосознаваемого страха, иногда нарушения сна выглядят как постоянное раннее пробуждение, вследствие чего возникают усталость и апатия.
Повторяющиеся и насильно прорывающиеся, внедряющиеся в сознание воспоминания о событии, включая образы, мысли, представления. Впечатления, полученные во время чрезвычайного события, могут быть столь сильными, что их переживание будет продолжаться очень долго: часто бывают вспышки воспоминаний, когда повторяются чувства, которые человек испытывал во время или после события. Человек внезапно может начать чувствовать себя так, как если бы событие вновь происходило с ним. Повторяющиеся переживания могут быть очень тяжелыми и пугающими, но они в этой ситуации совершенно нормальны.
Человеку трудно приказать себе не думать о чем-либо, даже если это никаким образом для него не значимо. А уж если в ситуацию вовлечены близкие и родные и, тем более, ситуация травматическая, человек не в состоянии перестать думать о произошедшем.
Можно вспомнить те дни, когда произошло землетрясение в Армении. Как долго пережитое не «отпускало» выживших! Дети в своих играх снова и снова проигрывали случившуюся с ними и их родными трагедию: разбирали завалы, откапывали друг друга, хоронили и прощались.
Повторяющиеся кошмарные сны о событии.
В этих случаях сны развиваются обычно по двум типам «сценариев»:
1. Пострадавшему снятся кошмарные сновидения, в которых он вновь и вновь переживает произошедшее, но во сне он может видеть некий волшебный выход из ситуации.
Например, девочка, выжившая при землетрясении в Болгарии, но при этом потерявшая всех своих близких, видела каждую ночь один и тот же сон: сотрясается земля, поднимается пол и оттуда выходит дева Мария, которая затем выводит на крышу родного дома всю их многочисленную семью, тем самым спасая их от гибели.
2. Человек, переживший психотравмирующее событие, каждый день видит все новые и новые «фильмы ужасов», в которых его преследуют маньяки, он попадает в транспортные аварии, падает с высотных зданий, не может выбраться из подземелья и т.д.
Действия или чувства, соответствующие переживаниям во время травмы (иллюзии, галлюцинации, «вспышки воспоминаний»).
В один из приездов в Москву зарубежная делегация обедала в ресторане. Над городом проходил грозовой фронт. Огромные окна ресторана были раскрыты. От удара молнии они мелко задребезжали. У части обедавших людей возникло переживание, соответствующее тому, которое было в момент настоящего землетрясения, и они, вскочив с мест, бросились к окнам, выпрыгивая через подоконники на улицу, благо, что ресторан находился на первом этаже здания. Остальные члены делегации, глядя на действия первых и поддаваясь механизму эмоционального заражения, повторили их действия: они так же прыгали в окна, передавали детей из рук в руки — «спасали» себя и своих детей. Позже они объясняли, что ярко и глубоко пережили эмоции, соответствующие тем, что были у них при землетрясении.
Спазмы в желудке, головные боли.
Головные боли, спазмы в желудке — частые попутчики людей, переживших психотравмирующее событие. Работая с пострадавшими и родственниками пострадавших при ликвидации чрезвычайных ситуаций, психологи часто слышат жалобы на эти симптомы. Спазмы в желудке часто возникают при появляющихся у пострадавших страхах.
Группа симптомов избегания.
Еще одна группа симптомов проявляется в том, что травматический опыт вытесняется. Человек старается избегать мыслей и воспоминаний о пережитом, стремится не попадать в ситуации, которые могли бы напомнить, вызвать эти воспоминания, пытается делать все так, чтобы не вызвать их снова. Он упорно избегает всего, что может быть связано с травмой: мыслей или разговоров, действий, мест или людей, напоминающих о травме, становится неспособен вспомнить важные эпизоды травмы, то, что с ним происходило.
Выражено снижение интереса к тому, что раньше занимало, человек становится равнодушным ко всему, его ничто не увлекает. Проявляется чувство отстраненности и отчужденности от других, ощущение одиночества.
Становится трудно устанавливать близкие и дружеские отношения с окружающими людьми. Многие перенесшие сильный стресс жалуются, что после пережитого им стало намного труднее испытывать чувства любви и радости (эмоциональная притупленность). Реже возникают или вообще исчезают периоды творческого подъема. Возникает депрессия, человек начинает чувствовать себя никчемным и отвергнутым, у него развивается неуверенность в себе, появляется реальное отчуждение от близких — «им меня не понять». В состоянии посттравматического стресса депрессия достигает самых беспросветных глубин отчаяния, человек утрачивает смысл существования. Возникает сильнейшая апатия, появляется чувство вины.
Человек перестает планировать свое будущее. Очень часто появляется чувство вины: «Я виноват в том, что я что-то не сделал: не спас, не помог, не предугадал...», возникают самоуничижительные мысли и поведение, вплоть до суицидальных. Часто возрастает агрессивность. Возникает стремление решать все жизненные коллизии с помощью силового давления. При этом не обязательно применяется грубая физическая сила, это может быть и речевая и эмоциональная агрессивность. Вспышки гнева, возникающие под влиянием алкогольного опьянения, маломотивированы и чаще всего превращаются в приступы яростного гнева.
Избегание мыслей, воспоминаний о пережитом, стремление не попадать в те ситуации, которые бы могли напомнить, вызвать эти воспоминания.
Человек боится повторения чрезвычайно сильных, разрушительных эмоций. Нередко возникает агрессия, если кто-то пытается каким-либо способом проникнуть в воспоминания пострадавшего.
В обычной жизни пострадавший может казаться вполне благополучным человеком, но любой стимул (соответствующий звук, запах, похожая ситуация, тень, мелькнувшая за плечом — может быть что угодно), возвращающий человека в критическую ситуацию, вызывает мгновенное оживление переживаний у пострадавшего. На защиту от этих переживаний пострадавшему требуется все больше и больше усилий. Вся психическая энергия человека уходит на это.
Нарушение памяти, концентрации внимания. Неспособность вспомнить важные эпизоды травмы, мест, людей.
Женщина, пережившая много лет назад гибель мужа, не могла припомнить, что несколько дней назад она была на встрече выпускников школы и с радостью увидела одноклассников, была, несомненно, счастлива в те минуты, но спустя всего три дня забыла про это. Ей уже снова казалось, что она окружена только одиночеством и серыми буднями, в которых нет ни радости, ни счастливых минут, ни друзей, ни любимого.
Из психотерапевтической практики известны случаи, когда человек «не может» вспомнить, как потом выясняется, наиболее травматичные моменты ситуации, которые всплывают в сознании лишь после направленного психотерапевтического вторжения.
Отстраненность, отдаленность от окружающего мира, отчуждение от других людей, ощущение одиночества («им меня не понять», «они этого не пережили»). Утрата способности устанавливать близкие отношения с окружающими людьми.
Павел принимал участие в боевых действиях в Чечне. Вернувшись домой, он никак не мог определиться с работой — школу окончил слабо, а сразу после школы ушел служить. К моменту его возвращения дома все изменилось: не хватало денег, отец пил, мать сильно сдала. Павел говорил: «Мне кажется, я зря спешил вернуться домой. Я понимаю, что никому не нужен. Но и мне никто из близких не интересен. Мне не о чем с ним говорить. Меня не тянет к друзьям. Их интересы перестали быть моими. Мне все кажется ненастоящим. Меня все меньше и меньше тянет выходить из дома, пустота вокруг меня приобретает живые очертания, наполненные звуками, голосами. Я никому не хочу рассказывать о моей службе, даже домашним. Меня все равно никому не понять!»
Труднее испытывать чувства любви, радости (эмоциональная притупленность), исчезают чувства творческого подъема.