Суицидальное поведение лиц 5 страница
294 ГЛАВА 6
Цель состояла в том, чтобы попытаться понять и объяснить суицид у пациента, психические нарушения которого были диагностированы как личностные расстройства. Совершенный им акт аутоагрес-сии принципиально стоит в одном ряду с имевшими место в подростковом возрасте попытками самоповреждений. Однако здесь уже возникает новое качество — достаточно четкое намерение лишения себя жизни (об этом свидетельствует прежде всего способ самоубийства). Это уже крайний вариант аутоагрессии. И хотя этот суицид из разряда так называемых «молниеносных», при которых момент принятия решения об уходе из жизни и его реализация практически совпадают (все это длится секунды), необходима его адекватная оценка с точки зрения участия различных факторов.
Прежде всего следует отметить, что с точки зрения личностного смысла этого суицида, здесь исключен какой-либо призыв, крик о помощи. В суициде, по существу, отсутствуют обращенность к окружению, попытки с помощью самоубийства изменить или хотя бы как-то повлиять на ситуацию. По характеру совершенных самоубийцей действий и предшествующей этому ситуации можно предполагать протест или даже отказ от жизни. В любом случае эта внутренняя мотивировочная составляющая свидетельствует о несомненной выраженности намерения покончить жизнь самоубийством. Другое дело, что этот молниеносный аффективный суицид, по сути дела, лишен настоящей борьбы мотивов, какие-либо антисуицидальные факторы здесь просто не успевают включиться. В качестве средства реализации выбирается первый же попавшийся в поле зрения предмет кухонной обстановки (газовая плита), и выбранный пациентом способ самоубийства практически не оставляет каких-либо шансов на спасение.
Характер совершаемых пациентом аутоагрессивных действий как с точки зрения силы аффективного напряжения (вне этого подобный суицид невозможен), так и со стороны скорости и самого способа реагирования (свидетельствующих о заведомой неадекватности аффекта) не может быть объяснен только личностными особенностями суици-дента. Хотя выше уже писалось, что пациент обнаруживает специфические расстройства личности, объяснить возникающий патологический аффект только личностными аномалиями не представляется возможным. Безусловно, характер личностных расстройств, своеобразная мозаичность психопатических черт, наличие элементов смешанного расстройства личности при несомненном преобладании клиники эмоциональной неустойчивости объясняют многое в моделях поведения этого юноши. Однако выраженность аффекта, тяжесть совершенного суицида в какой-то мере могут быть связаны и с некоторыми прехо-
Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 295
дящими моментами, не относимыми к категории постоянных личностных характеристик, выступающих как предиспозиционные суицидо-генные факторы.
По мнению автора, существенным фактором, обусловившим в данном случае возникновение эмоционального взрыва по типу патологического аффекта, является наличие у пациента в тот период выраженного астенического состояния после перенесенного гриппа. Сами родители отметили изменения в психической жизни сына («стал какой-то тихий и во всем соглашался»). Не вызывает сомнений, что подобное «стирание» присущих ему на протяжении всей жизни личностных особенностей, делающих его весьма трудным в общении,— это вовсе не благоприятная динамика психофизиологического функционирования, а показатель болезненного состояния мозга.
Без привлечения соматогении, действующей в данном конкретном случае в качестве непосредственного физиогенного фактора, понять и объяснить этот суицид не представляется возможным. Покушение на самоубийство здесь не вытекает ни из личности, имеющей несомненные признаки личностного расстройства, ни из психосоциальных воздействий. Тем более что как таковой психосоциальный фактор в данном суициде, по существу, отсутствует, и нет вполне осознаваемого мотива самоубийства. Этот молниеносный суицид скорее должен рассматриваться не в связи с характером психосоциальных воздействий и соответствующих мотивировок, а в связи с особенностями состояния самоубийцы (его статуса) во время суицидальной попытки. По мнению автора, именно в статусе суицидента в период времени, непосредственно предшествующий покушению на самоубийство, заключена основная причина этого суицида.
Особенности личности, ее привычный тип реагирования определили только направление реакции юноши на сказанные в его адрес практически индифферентные слова матери и отца. Однако по своему характеру форма реагирования, обусловившая тяжелый суицид, заведомо выходит за рамки его поведенческого стереотипа пациента, связанного с неприятием каких-либо «ущемляющих свободу» или осуждающих слов и действий окружающих (в первую очередь родителей). Поэтому данный суицид в контексте настоящей работы, по-видимому, может быть достаточно ярким примером своеобразного физиогенного влияния преходящей соматической болезни на статусные характеристики суицидента. Возникающее при этом состояние выступает уже как ведущая детерминанта самого суицида.
Естественно, что, наряду со своеобразным «физическим» влиянием соматической болезни, любого рода заболевания нередко несут в себе
ГЛАВА 6
еще и определенный психотравмирующий момент. Выраженность этого так называемого нозогенного влияния соматических, заболеваний определяется множеством факторов. Среди них можно упомянуть и «призму индивидуального видения», восприятие индивидуумом внутренней картины болезни, его отношение к проявлениям заболевания, перспективам лечения и исходу. Понятно, что неизлечимые тяжелые болезни (типа неоперабельного рака) — это один вариант соматического заболевания, а другой — преходящие расстройства или хронические болезни, которые сплошь и рядом не лишают возможности адаптации человека к прежнему образу жизни или к новым условиям существования.
По нашим наблюдениям, совпадающим с выводами исследователей этого вопроса, наиболее часто покушения на самоубийство при диагностике неизлечимого онкологического заболевания происходят в так называемой «фазе бунта» (Гнездилов А. В., 1995). Это первая стадия адаптации к заболеванию, связанная с активным неприятием диагноза. И хотя диагностика того или иного онкологического заболевания далеко не всегда в действительности является «приговором», реально существующие у большинства людей представления об обязательном неблагоприятном исходе любого «рака» не позволяют адекватно воспринимать даже «деонтологически выдержанные» сообщения врачей.
По литературным данным, у большинства соматических больных, совершивших самоубийство, в картине болезни присутствовали депрессивные расстройства различной степени выраженности (в том числе и у больных, находящихся в терминальной стадии неизлечимого заболевания). Однако, по нашему мнению, говорить об обязательном наличии во всех этих случаях клинически очерченного депрессивного синдрома вряд ли правомерно. Вполне понятное и адекватное ситуации снижение настроения вряд ли правомерно отождествлять с депрессией как достаточно очерченным психическим расстройством.
Нередко в подобных случаях абсолютно неверно говорить о нарушениях адаптации вообще, а тем более — связанных с наличием психического расстройства. Подобные суициды, по-видимому, можно расценивать как адекватный выбор человека, находящегося в экстремальной ситуации, предполагающей только один исход. К счастью, среди всех лиц, совершивших суицидальную попытку, эти суициденты составляют ничтожно малый процент. Но это их сознательный выбор и своеобразная форма адаптации к сложившимся обстоятельствам. Эти так называемые «холодные» самоубийства, как правило, заканчиваются летальным исходом, поэтому подобные суициденты исключи-
Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 297
тельно редко попадают в поле зрения врачей после совершения неудавшейся (по тем или иным причинам) суицидальной попытки.
Чаще здесь возникает вопрос о посмертной медико-психологической аутопсии, не вызывающей, впрочем, в большинстве случаев особых затруднений в понимании психологического смысла этих суицидов: отказ от жизни при невозможности ее продолжения в сложившихся обстоятельствах. Подобная мотивация суицидальных действий (психологический или личностный смысл суицида) по вполне понятным причинам сочетается с наибольшей летальностью. Сказанное выше вовсе не исключает необходимости обследования и медико-психологической помощи этим пациентам как до, так и после суицида, если они оказываются в поле зрения врачей.
Тема настоящей работы и ее объем не позволяют в достаточно полном виде обсуждать сложнейшие вопросы об эвтаназии неизлечимо больных, рассматриваемые в настоящее время как в теоретическом, так и в практическом аспектах. Естественно, что упомянутые выше «холодные» суициды совершают не только неизлечимо больные люди, но и гериатрические пациенты, а также люди, находящиеся в особых (как правило, экстремальных) ситуациях, исключающих возможность продолжения жизни для них (приговор суда, реальная угроза мучительной смерти и проч.). В соответствии с существующими клинико-диагностическими критериями поведение этих лиц не может быть отнесено к какой-либо рубрике психических и поведенческих расстройств. Наличие стрессовой ситуации здесь вовсе не приводит к появлению клинически значимых признаков болезни (психического расстройства, по современной терминологии). Как отмечалось выше, число этих суицидентов относительно невелико. В медицинской практике чаще всего речь идет о лицах, сознательно желающих прекратить жизнь вследствие выраженных страданий и отсутствия каких-либо надежд на улучшение.
В плане своеобразной иллюстрации сказанного выше весьма показательными являются обстоятельства последних лет жизни и смерти одного из самых известных людей XX в. — Зигмунда Фрейда.
Как известно, первые симптомы болезни, сопровождавшей Фрейда на протяжении последних 16 лет жизни, появились в феврале 1923 г., когда он обнаружил пятнышко крови на хлебе, который жевал. Через два дня кровотечение возобновилось, а через несколько недель он отметил, что кровавое пятно позади последнего зуба превратилось в припухлость, распространяющуюся на нёбо. Это обстоятельство заставило его обратиться к одному из ведущих отоларингологов (его старому приятелю). Специалист сказал, что это лейкоплакия, обус-
298 ГЛАВА 6
ловленная курением. Отвечая на вопрос больного о дальнейшем развитии этой опухоли, доктор бросил фразу: «Никто не может жить вечно»,— и посоветовал удалить ее, так как «это очень легкая операция».
Через несколько дней другой доктор (Дойч), посетивший Фрейда по личным делам, осмотрел по его просьбе это новообразование, узнал рак и посоветовал вырезать опухоль. Тревогу врача вызвала просьба Фрейда помочь ему «достойно покинуть этот мир», если он обречен умереть в страдании. Дойч принял эти слова за прямую угрозу самоубийства и сказал, что это обычная лейкоплакия, которую желательно удалить. Операция оказалась достаточно сложной, сопровождалась обильным кровотечением, и Фрейд смог уйти домой только на следующий день. Исследование удаленной опухоли показало, что это рак, но пациенту об этом ничего не сообщили. Это была первая из перенесенных на протяжении последующих лет 33 операций.
Уже после первой операции возникли осложнения, вызвавшие определенные неудобства для пациента: произошло настолько значительное стягивание тканей, что это сильно сократило ротовое отверстие и причиняло большие неудобства при приеме пищи. В дальнейшем было проведено несколько сеансов облучения (в том числе и радием в капсулах), сопровождавшихся выраженным токсическим эффектом. Даже спустя четыре месяца после этого он писал, что не было ни одного часа, чтобы он не чувствовал боли. После первой операции, несмотря на очевидность гистологического заключения, ни хирурги, ни его друзья и соратники не решились сказать больному правду. Когда спустя много лет, уже в Лондоне, Фрейд узнал это обстоятельство, он возмущенно спросил только: «По какому праву?»
Уже в начале октября 1923 г. была проведена радикальная операция после обнаружения злокачественной язвы на твердом нёбе, поразившей также соседние ткани, включая нижнюю челюсть и щеку. Операция проходила в два этапа с недельным перерывом. Первая операция — перевязка наружной сонной артерии и удаление подчелюстных желез, во время второй удалили верхнюю челюсть и нёбо на поврежденной стороне, что соединило в одно целое носовую и ротовую полости и потребовало изготовления специального протеза. Операции проходили под местной анестезией. После второй операции Фрейд в течение нескольких дней не мог говорить и его кормление осуществлялось через зонд. Правая щека оставалась парализованной, на ночь ему делали инъекцию морфия для сна, а в середине ночи сестра повторяла укол.
Для отделения рта от носовой полости был изготовлен протез, причинявший больному на протяжении всех последующих 16 лет
Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 299
исключительные неудобства. Чтобы выполнять свои функции, протез должен был входить плотно. Однако чем плотнее он подгонялся, тем больше раздражались окружающие ткани. Когда боль становилась нетерпимой, протез приходилось снимать, но облученные ткани быстро стягивались, что крайне затрудняло постановку протеза на прежнее место. Он посещал кабинет оперировавшего его доктора Пихлера, где подгоняли протез так, чтобы он плотно закрывал отверстие. Иногда конструкцию так заклинивало, что, когда Фрейд хотел закурить сигару, приходилось прибегать к помощи бельевой прищепки, чтобы развести челюсти. Из-за разрезанной губы его голос стал хриплым, носовым, и Фрейд очень хорошо понимал, как это оценивают его пациенты. Прием пищи становился мучением, и Фрейд не любил есть в компании.
Уже в ноябре доктор Пихлер при очередном осмотре пациента, заметил пятно на мягком нёбе. Биопсия показала, что это раковая ткань. Хирург, объясняя это, сказал, что он хотел сделать рану поменьше, но теперь он должен удалить большую часть правого мягкого нёба пациента. 12 ноября доктор сделал очередную операцию, сопровождавшуюся обильным кровотечением и тяжелыми послеоперационными осложнениями. 17 ноября — новая операция, к сожалению, не облегчившая страдания больного и не остановившая страшную болезнь. В дальнейшем Фрейд вынужден перенести еще тридцать операций различной степени сложности. Все это сопровождалось почти ежедневными визитами к врачу и постоянными попытками улучшить протез. Через некоторое время он перестал считать число операций, электроприжиганий и сеансов рентгеновского облучения.
В 30-х гг. к страданиям, связанным с болезнью, присоединились и переживания, обусловленные как потерями близких (в том числе смерть друга и ближайшего соратника Абрахама от рака), так и создавшейся общественно-политической ситуацией (аншлюс Австрии, угроза репрессий, вынужденная эмиграция и проч.). Во время одной из многочисленных операций был поврежден слуховой нерв, и Фрейд стал плохо слышать, что особенно тяжело переживалось творцом психоанализа. Но на протяжении всего периода болезни он обнаруживал адекватное отношение к происходящему.
В одном из своих писем конца 20-х гг. Фрейд писал: «Количество различных моих телесных недугов заставляет меня интересоваться, сколь долго еще смогу я продолжать свою профессиональную работу, особенно с тех пор, как отказ от сладостной привычки курить вызвал у меня в результате значительное снижение интеллектуальных интересов. Все это нависает грозной тенью над ближайшим будущим. Един-
300 ГЛАВА 6
ственное, чего я действительно страшусь,— это длительной инвалидности без возможности работать, или, выражая то же самое более ясно, без возможности зарабатывать... Вы поймете, что при таком сочетании — угроза неспособности работать в связи с ухудшенными речью и слухом и с интеллектуальным ослаблением — меня не может серьезно огорчать работа моего сердца, особенно потому, что болезнь сердца открывает перспективу не слишком долгой задержки и не слишком жалкого исхода... Естественно, я знаю, что неопределенность диагноза в подобных случаях имеет в себе две стороны, что это может быть лишь преходящее предупреждение, что катаральное воспаление может пройти, и так далее. Но почему все должно совершаться так приятно в возрасте 70 лет?.. Не примите это ошибочно за то, что я нахожусь в состоянии депрессии. Я считаю победой сохранение ясного суждения во всех обстоятельствах в противовес бедному Абрахаму, который позволил себе обманываться эйфорией. Я также знаю, что, если бы не беспокойство по поводу возможной неспособности работать, я считал бы себя человеком, которому следует завидовать. Дожить до таких лет, находить столь много теплой любви в своей семье, среди друзей, иметь столь значительное ожидание успеха в таком рискованном предприятии, если не сам успех. Кто еще достиг столь многого?»
По рекомендации Мари Бонапарт в 1929 г. домашним врачом Фрейда стал специалист по внутренним болезням (обученный также и психоанализу) Макс Шур. Во время их первой беседы пациент поставил важнейшим условием их общения то, что доктор никогда не должен скрывать от него правду, какой бы печальной она ни была. Фрейд добавил: «Я могу выдержать очень много боли и ненавижу обезболивающие средства, но я надеюсь, что вы не заставите меня страдать напрасно». Шур оставался лечащим врачом Фрейда на протяжении последующих 10 лет, вплоть до самой смерти пациента. Этот врач и дочь Анна остались основными людьми, вынесшими все бремя ухода за больным и пытавшимися, насколько это возможно, облегчить его страдания.
Как писал один из его друзей и ближайших сотрудников Эрнест Джонс, Фрейд был «образцовым пациентом», сердечно признательным за любое облегчение и на протяжении всех лет абсолютно не высказывавшим каких-либо жалоб. Он никогда не проявлял признаков раздражения или нетерпимости, какой бы ни была боль, никогда не жаловался на то, что ему приходилось терпеть. Его любимым выражением было: «Бесполезно ссориться с судьбой». Никогда не нарушалась его любезная вежливость, внимание и благодарность по отношению к своему врачу.
Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 301
После переезда в Лондон летом 1938 г., спустя несколько месяцев, Фрейду вновь пришлось перенести еще одну операцию. В одном из своих писем после этого он писал, что это была самая тяжелая операция после радикальной первоначальной операции 1923 г., что он все еще чувствует себя смертельно слабым и усталым и ему трудно писать и говорить.
В последний год его жизни многие из его друзей и соратников старались не смотреть на страдания их учителя и друга. Стоически выдерживали все происходящее только доктор Шур и дочь Анна, самоотверженно ухаживающие за умирающим в муках Фрейдом. Мучительные боли, не стихающие ни днем, ни ночью, не давали уснуть и полностью лишали какой-либо возможности работать. Анна была вынуждена вставать каждую ночь по нескольку раз, чтобы опрыскивать полость рта обезболивающими препаратами. Опухоль окончательно была признана неоперабельной. Все лицо больного покрывали многочисленные рубцы от разрезов, часть из которых оставляли постоянно открытыми, чтобы обеспечить доступ к разлагающейся опухоли. Сетка, закрепленная на щеке, прикрывала незаживающие разрезы от мух. Отвратительный запах шел от ран. Запах был настолько силен, что, когда к нему принесли его любимую чау, собака отбежала от хозяина в дальний конец комнаты. Услышав о начале войны, Фрейд заметил: «Так или иначе, это моя последняя война».
При всей мучительности своей агонии Фрейд никогда не проявлял ни малейшего признака нетерпения или раздражительности. Еще за три дня до смерти он пытался читать «Шагреневую кожу» Бальзака и заметил: «Эта книга как раз для меня. В ней речь идет о голодной смерти». До самой своей смерти он узнавал окружающих, и все его поведение свидетельствовало о четком осознании происходящего и принятии своей дальнейшей судьбы.
21 сентября 1939 г. Фрейд сказал своему лечащему врачу: «Мой дорогой Шур, вы помните нашу первую беседу. Вы обещали мне не оставить меня, когда придет мое время. Теперь все это лишь пытка и больше не имеет смысла». Шур пообещал, что даст ему седативное средство. Поблагодарив, Фрейд через некоторое время добавил: «Поговорите с Анной и, если она не возражает, покончите с этим делом». Его просьба была исполнена. На следующее утро Шур сделал первую подкожную инъекцию двух сантиграммов морфия, а через 12 часов повторил укол. Этой минимальной дозы наркотика оказалось достаточно для истощенного организма больного. По словам врача, «он вошел в состояние комы и больше не проснулся». Как пишет Пол Феррис (2001), фактически это была эвтаназия, и перед тем как пи-
ГЛАВА 6
сать отчет об этом эпизоде, Шур посоветовался с юристом. Смерть наступила в 3 часа утра 23 сентября. Как отметил Эрнест Джонс, «страдания кончились. Фрейд умер, как и жил, реалистом».
Приведенная выше история жизни последних лет и смерти (точнее, мучительного умирания при полном осознании отсутствия надежд на улучшение состояния и тем более выздоровление) — это вовсе не аргумент в вопросе об эвтаназии. Автор не ставил свой задачей обсуждение сложнейших медицинских, юридических и морально-этических аспектов этой проблемы. Цели автора лежат в плоскости суицидологии. Хорошо известные обстоятельства смерти Фрейда — пример так называемого реалистического суицида человека, находящегося в ситуации, адекватным выходом из которой становится его добровольная смерть. Мы можем сочувствовать выпавшим на его долю страданиям. Вместе с тем следует признать, что в сложившейся ситуации эта смерть действительно выступает как наиболее адекватная форма адаптации. Для понимания этой смерти как формы адаптации и были в достаточно развернутой форме приведены многочисленные симптомы болезни Фрейда, ставшие на протяжении последних лет определяющим фактором его жизни.
Таким образом, в данном случае желание уйти из жизни у неизлечимо больного и испытывающего мучения пациента не свидетельствует о расстройстве адаптации в клиническом значении этого слова, включающем различные формы эмоциональных и поведенческих нарушений. Несмотря на несомненное наличие здесь более чем выраженного стрессового фактора, затрагивающего как самого больного, так и его микросоциальное окружение. Выраженность физических и душевных страданий пациента в данном случае не приводит к качественному сдвигу психического функционирования. Вместе с тем здесь вряд ли можно говорить о полном психическом здоровье (по крайней мере, в соответствии с определением ВОЗ). С другой стороны, состояние пациента не может быть расценено и как одна из клинически определенных форм психических и поведенческих расстройств в соответствии с существующей в настоящее время их систематикой (МКБ-10). Это скорее «стресс, нигде более не классифицируемый».
При оценке суицидов, совершаемых вне рамок психических расстройств, упомянутая выше диагностика, по нашим наблюдениям, почти не встречается. Объяснение этому автор видит прежде всего в высокой летальности этих «холодных» самоубийств «отрицательного баланса», а для посмертной аутопсии специалисты-суицидологи привлекаются исключительно редко. Однако не меньшее значение имеет и своеобразная нозоцентрическая установка врача, дающего оценку
Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 303
случившегося. Априорная установка на те или иные формы психической патологии приводит к тому, что так называемые суициды практически здоровых всегда рассматриваются в рамках «малой» психиатрии только как острые реакции на стресс или расстройства адаптации.
Автор настоящей работы считает, что подобное рассмотрение суицидов психически здоровых лиц или имеющих пограничную патологию в абсолютном большинстве случаев целесообразно. Однако вряд ли оправдано понимание всех суицидов как форм нарушения адаптации в условиях переживаемого микросоциального конфликта. Исходя из такой постановки вопроса, следует специально подчеркнуть, что сам по себе суицид принципиально может быть одной из форм адаптации, не связанной с психической патологией. Однако подобные суициды — исключительно редкое явление в клинической практике. По-видимому, вне больниц, в повседневной жизни их несколько больше.
В клинической практике врачи чаще всего сталкиваются именно с патологическими формами острых стрессовых или адаптационных реакций. Одним из выраженных стрессогенных факторов может выступать сама диагностика и в дальнейшем наличие тяжелой соматической болезни. Однако тяжелая, особенно прогностически неблагоприятная, соматическая болезнь — это в первую очередь выраженный психогенный фактор (так называемый нозогенный компонент воздействия). Поэтому уже при первых сообщениях о характере болезни возможны острые психогенные реакции с нарушением эмоций и поведения, с неприятием болезни, истерическими и депрессивными реакциями (фаза бунта), в рамках которых возможны и суицидальные проявления.
По материалам хосписной службы, у лиц, находящихся в последней стадии заведомо некурабельной болезни, суициды — относительно редкое явление (по крайней мере, по сравнению с частотой самоубийств в процессе постановки и уточнения диагноза и соответствующей неопределенности прогноза во многих случаях онкологического заболевания). Понятно, что неопределенность прогноза — это выраженный психогенный фактор, суицидогенное значение которого, при соответствующем сочетании других моментов (особенности личности, психофизиологическое состояние в тот период и проч.), может быть не меньшим, чем достаточно ясное представление о дальнейшей динамике болевого синдрома и умирания в течение ближайшего года или нескольких месяцев. По мере прогрессирования болезни ее нозогенное влияние существенно снижается, хотя расстройства адаптации встречаются и здесь, в том числе и по типу пролонгированной депрессивной реакции с теми или иными суицидальными феноменами. Однако
ГЛАВА 6
взаимодействие депрессивных расстройств и суицида — сложный вопрос, требующий специального рассмотрения (этому будет посвящена отдельная глава монографии).
Как уже писалось выше, нозогенное (в контексте настоящей работы — суицидогенное) влияние характерно не только для онкологических заболеваний, но и для соматических расстройств самого широкого спектра. По-видимому, не имеет смысла обсуждение вопроса о выраженном психогенном влиянии тяжелых инвалидизирующих заболеваний, травм и других расстройств, обусловливающих в соответствии с системой ценностных ориентации личности действительный или мнимый ее крах. Начиная с первых суицидологических работ XIX в. и до настоящего времени известны самоубийства молодых женщин при неизгладимом обезображивании лица тем или иным воздействием. В то же время можно отметить относительную редкость подобной «суицидо-гении» у мужчин.
В качестве примера нозогенного влияния диагностируемой болезни, обусловливающего покушение на самоубийство, можно привести совершенный двадцатилетней девушкой достаточно тяжелый суицид после подтверждения специалистами диагноза эпилепсии.
Каких-либо выраженных особенностей развития, тяжелых соматических заболеваний в детстве у пациентки не отмечалось. Первые годы своей жизни она жила с родителями в деревне, там же закончила школу. Училась очень хорошо, участвовала в самодеятельности, занималась спортом. Считалась «первой невестой» среди девушек близлежащих деревень. Ходила на дискотеки, принимала активное участие в их организации. Однако среди местных ребят пары себе не видела: «все пили». После окончания школы уехала в другой район, где поступила в сельскохозяйственный техникум. Училась хорошо. В техникуме встретила несколько «серьезных» ребят, отслуживших в армии и желающих приобрести профессию, завести семью, нормально жить и работать.
Однако вскоре после поступления в техникум во время краткой поездки домой у девушки неожиданно (после участия в свадьбе брата) развился судорожный припадок. Со слов матери, при первом припадке никто не присутствовал, но ее нашли лежащей без сознания. Сама она ничего о припадке не помнила («неожиданно стало как-то жарко, а потом отключилась, хотя почти ничего не пила»). Родители и сама девушка посчитали случившееся обмороком или даже сотрясением мозга в результате случайного падения. Тем более что в дальнейшем, на протяжении года, она чувствовала себя хорошо, училась, начала встречаться с одним из «серьезных» парней. Съездили к его родителям,
Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 305
встреча закончилась «взаимным удовлетворением сторон». С молодым человеком шел разговор о свадьбе («после окончания учебного года, перед поездкой на практику»). Однако спустя полтора года после первого «падения» дома развивается большой судорожный припадок, свидетелем которого уже были родители. («Вскрикнула, а потом упала в судорогах», «помню только, что стало как-то тепло в груди, а потом отключилась, очнулась с сильной головной болью».)
Под предлогом необходимости поездки к заболевшей тете была привезена родителями в Ленинград, где проходила обследование в одном из медицинских учреждений. Был установлен диагноз эпилепсии, назначено лечение, даны рекомендации, включая необходимость повторного обследования и решения вопроса о возможном нейрохирургическом вмешательстве. Родители восприняли диагноз и необходимость лечения достаточно адекватно, активно интересовались и характером терапии, и возможным прогнозом операции.
Однако девушку с момента подтверждения диагноза «как подменили». «Думали, что через какое-то время поймет и начнет привыкать, тем более что все врачи говорили о том, что ее припадки очень редкие и могут даже просто на таблетках пройти, это подтверждали и больные». Несмотря на отсутствие припадков на протяжении полугода, настроение становилось все хуже и хуже, ни о чем другом не могла думать. Отложила свадьбу под каким-то предлогом, стала меньше общаться с женихом, «даже на свиданиях с ним и на занятиях думала только о том, что может снова развиться припадок».