Q Понятно. А насколько подробно при изложении симптомов нарушений надо описывать пробы, с помощью которых они были выявлены?

Жестких правил здесь нет. Степень подробности описания симптомов и проб определяется в основном общим объемом нейропсихологического заключения ( вы помните, что он не должен быть слишком большим), а также сложностью выявленного синдрома. Заметим, что описывать использованные при объективном исследовании методики вообще не принято; их желательно только называть и при необходимости упомянуть о том, что те или иные пробы выполнялись в сенсибилизированных условиях.

q А как лучше группировать симптомы: последовательно описывать нарушения (или особенности) различных психических функций или же перечислять нарушения базисных составляющих психической деятельности (произвольной регуляции, «энергетического» обес­печения и т.п.)?

При написании нейропсихологического заключения воз­можны обе стратегии. Каждая из них обладает и достоинства­ми, и недостатками. В первом случае перед нами будет более подробное описание дефекта, но, к сожалению, не свободное от повторов, поскольку при нарушениях разных психических функций могут встречаться одинаковые симптомы. Во втором случае мы выбираем более обобщенную стратегию, повторов удается избежать, но в заключение такого рода не всегда умест­ны детали, подробности. Поэтому нейропсихологии часто ис­пользуют «синтетическую» стратегию: например, сначала харак­теризуют состояние базисных компонентов психической дея­тельности, а затем описывают наиболее важные для понимания характера и степени выраженности дефекта нарушения отдель­ных психических функций. Чтобы вам было понятнее, приве­дем несколько примеров описанных стратегий построения ней­ропсихологического заключения.

В качестве примера текста, в котором преобладает описа­ние нарушений отдельных аспектов психических функций, можно привести заключение, составленное Е.Ю. Балашовой и Н.П. Щербаковой по результатам обследования больной Б., 1947 г.р., лечившейся в клинике НЦПЗ РАМН в 2004 г. с диаг­нозом «апато-адинамическая депрессия».

Больная удовлетворительно ориентирована в месте и време­ни. Соглашается участвовать в нейропсихологическом обследо­вании, однако держится замкнуто, пассивно, заинтересованнос­ти в выполнении заданий не проявляет. Лицо гипомимичное, го­ворит тихим голосом. Обращенную речь понимает хорошо; ин­струкции выполняет. При расспросах жалуется на слабость, бес­сонницу, плохое настроение, неопределенный страх. Бывают го­ловные боли. Наличие выраженного снижения памяти отрицает, однако говорит, что иногда кое-что забывает. Считает, что за вре­мя пребывания в клинике состояние несколько улучшилось. Правша, данных о семейном левшестве нет. Образование сред­нее специальное.

При объективном исследовании состояния ВПФ были вы­явлены следующие симптомы:

1) отчетливые нарушения памяти в виде сужения объема, труд­ностей запоминания порядка элементов, патологической тор-мозимости следов, дефицита их избирательной актуализации, инертности. Выявленные нарушения носят модально-неспе­цифический характер и лишь отчасти доступны компенса­ции при введении смысловой организации и небольшом объеме запоминаемого материала. Отмечаются также затруд­нения при обращении к упроченным в прошлом знаниям;

2) трудности называния деталей предметов, доступные коррек­ции при неглубокой подсказке;

3) в двигательной сфере — затруднения при выполнении проб праксиса позы по зрительному образцу левой рукой и при переносе поз по кинестетическому образцу с левой руки на правую, тремор в левой руке, грубая «зеркальность» в пробах пространственного праксиса, тенденция к инертности при выполнении «реакции выбора»;

4) значительные затруднения при осмыслении содержания сю­жетных картинок, невозможность самостоятельного решения арифметических задач (при сохранности выполнения отдель­ных счетных операций и серийного вычитания), отказ от объяснения переносного смысла пословиц и метафор;

5) дефицит проекционных и координатных представлений в са­мостоятельном рисунке и при копировании;

6) значительная погрешность при непосредственной оценке времени суток и продолжительности обследования. Следует отметить, что психическая деятельность больной в целом характеризуется дефицитом мотивационного обеспечения и активной произвольной регуляции, импульсивностью.

Оценка: Полученные данные свидетельствуют о достаточно выраженной дисфункции глубинных подкорковых структур и о снижении уровня функционирования передних отделов мозга больше справа. Можно говорить о наличии признаков отчетли­вого мнестико-интеллектуального снижения.

А вот другое заключение, также составленное Е.Ю. Балашо­вой и Н.П. Щербаковой в 2004 г. по результатам обследования больной Р. (1928 г.р., диагноз — «сосудистое заболевание го­ловного мозга»). В нем сначала дается характеристика состоя­ния «энергетического» обеспечения и произвольной регуляции психической деятельности, а затем описываются особенности выполнения различных нейропсихологических проб, исследу­ющих произвольные движения, память, восприятие и т.д.

Больная ориентирована в месте и времени. Охотно соглаша­ется участвовать в нейропсихологическом обследовании, держит­ся в целом адекватно ситуации. Инструкции выполняет. Обра­щенную речь понимает, однако из-за снижения слуха иногда тре­буется дополнительный повтор и объяснение инструкций. Гово­рит, что лечится в клинике по настоянию дочери. Жалуется на головокружения, неустойчивость при ходьбе, плохой сон, ухуд­шение памяти. Считает, что в настоящее время состояние не­сколько улучшилось. Больная — правша, данных о семейном лев-шестве нет. Образование среднее специальное.

При объективном исследовании состояния ВПФ были вы­явлены следующие симптомы:

1) замедление темпа психической деятельности, сужение ее объема, трудности включения в задания, колебания произ­вольного внимания и уровня достижений, снижение возмож­ностей произвольной регуляции деятельности и критичнос­ти к допускаемым ошибкам;

2) тенденция к синкинезиям и застыванию при выполнении проб праксиса позы, затруднения при переносе поз по кине­стетическому образцу с левой руки на правую, грубая, прак­тически недоступная коррекции «зеркальность» в пробах Хэда, трудности самостоятельного усвоения моторной про­граммы и координатные ошибки в пробе «кулак—ребро—ладонь», в целом хорошо компенсируемые при включении «вто­ричной» речевой регуляции, негрубая тенденция к инертно­сти при выполнении «реакции выбора». Следует отметить, что больная часто предпочитает начинать выполнение мо­торных проб с левой руки, а также путает правую и левую руки;

3) в мнестической сфере — сужение объема памяти, отдельные нарушения порядка элементов, относительно негрубо выра­женная тормозимость следов и нарушения избирательности при воспроизведении неорганизованного по смыслу матери­ала в условиях гомогенной интерференции, тенденция к инертности;

4) ошибки «на шаг» при определении времени по «немым»

часам;

5) тенденция к левостороннему невниманию в пробах зритель­ного предметного гнозиса;

6) нелепые интерпретации содержания сюжетных кар­тинок;

7) дефицит проекционных и координатных представлений в са­мостоятельном рисунке;

8) отдельные замены согласных в повторной речи (возможно, данный симптом связан со снижением слуха).

Оценка:Полученные данные свидетельствуют о дисфункции подкорковых образований билатерально, но с акцентом в правом полушарии, о снижении уровня функционирования передних отделов мозга. Мнестико-интеллектуальное снижение носит от­носительно негрубый характер и в основном обусловлено дефи­цитом нейродинамического обеспечения психической деятель­ности.

q Еще один вопрос. Нужно ли писать в заключении о сохранных зве­ньях психических функций?

Однозначно ответить трудно. Есть две возможности. Пер­вая: упомянуть о сохранных аспектах психической деятельнос­ти в начале объективной части или в итоговой оценке. Вторая: не упоминать о них вообще. Специалист поймет, что, раз в тексте заключения речь идет о нарушенных психических функци­ях, то, «по умолчанию», не упомянутые в нем психические про­цессы являются относительно или полностью сохранными.

q Часто нейропсихологи проводят повторное («в динамике») об­следование больных. Есть ли в этих случаях какие-нибудь осо­бенности у заключения?

Прежде всего, отметим, что подобная задача может ставить­ся как лечащим врачом, так и самим нейропсихологом. Леча­щий врач может рекомендовать повторное обследование боль­ного, если он замечает изменения в его психическом статусе и считает, что могут возникнуть и определенные перестройки ког­нитивного функционирования пациента. С другой стороны, нейропсихолог, проводя первое обследование вскоре после по­ступления пациента в клинику, иногда сам приходит к выводу, что некоторые аспекты выявленной им картины нарушений (изменений) психических функций могут в какой-то степени трансформироваться с течением времени. В этом случае необ­ходимо повторное обследование спустя две-три недели. Нако­нец, если больной поступает в клинику во второй или в третий раз, то нейропсихолог, обследовав его, сравнивает в своем зак­лючении данные об актуальном состоянии психических функ­ций с данными предшествующего обследования.

Ниже приводятся два примера нейропсихологических заклю­чений, написанных по результатам повторных обследований па­циентов.

Первая пациентка — К., 1941 г.р., лечившаяся в клинике НЦПЗ РАМН с диагнозом «апато-адинамическая депрессия на фоне сосудистого заболевания головного мозга» в 2006 и 2007 гг. Вот текст заключения, составленного в 2007 г. Е.Ю. Балашовой.

Больная обследована повторно (предыдущее обследование в мае 2006 г.). Объективное нейропсихологическое обследование выявляет определенную положительную динамику в состоянии психических функций: не отмечается имевших место при предыду­щем обследовании проявлений импульсивности, тремора, затруднений при выполнении сенсибилизированных проб праксиса позы, симптомов левостороннего невнимания при восприятии сюжетных картинок, повышенной тормозимости следов и кон­таминации при воспроизведении слухоречевого материала. Вме­сте с тем сохраняется ряд симптомов, указывающих на дисфунк­цию подкорковых образований мозга, больше справа. Это незначи­тельные колебания произвольного внимания и уровня достиже­ний, сбои левой руки в быстром темпе при выполнении рецип-рокной координации, единичные «зеркальные» ошибки в пробах пространственного праксиса, ошибки при оценке простых рит­мов, отдельные ошибки «на шаг» при определении времени по «немым» часам.

Второй пациент — Г., 1950 г.р., лечившийся в клинике НЦПЗ РАМН в марте и октябре 2006 г. Диагноз «реккурентное депрессивное расстройство». Вот текст заключения, составлен­ного в октябре 2006 г. Е.Ю. Балашовой и Н.П. Щербаковой.

Больной обследован повторно (предыдущее обследование 28.03.06). Ориентирован в месте и времени, держится в целом адекватно ситуации. Фон настроения ровный. Правша, данных о семейном левшестве нет.

Объективное нейропсихологическое обследование состояния ВПФ по-прежнему выявляет комплекс симптомов, свидетельству­ющий о дисфункции передних подкорковых образований мозга (боль­ше в правом полушарии):

1) колебания произвольного внимания и уровня достижений, тенденция к импульсивности;

2) в мнестической сфере — негрубо повышенная тормозимость следов, отдельные нарушения их избирательной актуализа­ции, единичные ошибки при воспроизведении порядка сти­мулов на начальных этапах заучивания слухоречевого мате­риала;

3) отдельные «зеркальные» ошибки в пробах пространствен­ного праксиса, неточность при переносе поз по кинесте­тическому образцу с левой руки на правую, трудности удержания моторной программы в пробе «кулак—ребро—ла­донь» (введение речевой регуляции оптимизирует выпол­нение);

4) тенденция к левостороннему невниманию в письме и ри­сунке.

Вместе с тем необходимо отметить появление выраженных нарушений акустического неречевого гнозиса: отмечаются мно­жественные ошибки при оценке предъявляемых в быстром темпе ритмических структур (в сторону переоценки). Имеют место на­растание трудностей при объяснении способа решения арифме­тических задач, возникновение значительных неточностей при непосредственной оценке времени.

Эти симптомы могут свидетельствовать об усугублении сте­пени дисфункции правой гемисферы мозга.

q Спасибо. А как должно быть составлено нейропсихологическое заключение, если оно адресовано не врачам, а учителям?

Речь идет о тех случаях, когда нейропсихологическое об­следование детей младшего или среднего школьного возраста проводится для выяснения причин дезадаптации к ситуации школьного обучения и/или неуспеваемости по отдельным предметам учебной программы (Корсакова, Микадзе, Балашо­ва, 2001). Часто подобные проблемы связаны с наличием у детей минимальных мозговых дисфункций, отставания в со­зревании определенных церебральных зон и систем. Поэтому в своих заключениях нейропсихологи предпочитают говорить не о нарушениях психических функций, а об их недостаточ­ной сформированности. Целесообразно также указать, как выявленные нейропсихологические симптомы могут влиять на усвоение тех или иных предметов учебной программы, на раз­витие школьных навыков, на поведение ребенка. Наконец, в заключение желательно отразить рекомендации по поводу воз­можных мишеней и целесообразных мер психологической кор­рекции.

Ниже приводятся заключения, которые достаточно нагляд­но иллюстрируют указанные особенности.

Первое заключение (автор Е.Ю. Балашова) написано в 2006 г. по результатам нейропсихологического обследования Васи Г. (6 лет) с целью определения готовности к школьному обучению.

Мальчик контактен, хорошо понимает обращенную речь, в целом ведет себя адекватно, охотно работает с психологом. Во время беседы периодически отвлекается, может убежать в другую комнату или взять какую-нибудь из лежащих вокруг игрушек и начать играть. К работе возвращается только по настоянию пси­холога. Инструкции в основном выполняет, хотя иногда откло­няется от предложенного психологом способа работы и начинает действовать по-своему. Мальчик пишет и рисует правой рукой, однако специальные пробы выявляют наличие ряда признаков до­минирования левой руки в моторной сфере.

При объективном нейропсихологическом исследовании со­стояния высших психических функций были выявлены следую­щие особенности:

1) сбои в левой руке при выполнении двуручных проб (напри­мер, реципрокной координации) в быстром темпе;

2) трудности запоминания порядка стимулов на начальных эта­пах заучивания слухоречевого материала;

3) тенденция к хаотическому сканированию зрительного поля и к левостороннему невниманию в пробах зрительного гно­зиса и в серийных сюжетных картинках, а также отдельные ошибки при опознании реалистических и перечеркнутых предметных изображений;

4) множественные «зеркальные» ошибки и упрощения поз при выполнении проб на пространственную организацию движе­ний; ошибки в пробах на «схему тела», затруднения при само­стоятельном рисунке и копировании с образца, отдельные «зер­кальные» ошибки при опознании букв;

5) некоторые затруднения при назывании деталей предметов (по­могает только «глубокая» подсказка), при подборе слов по за­данному перцептивному признаку, при понимании речевых конструкций с предлогами, отражающими пространственные отношения, атрибутивных и падежных конструкций.

Вместе с тем следует отметить достаточно высокий уровень развития «макромоторики» и речевой моторики (у мальчика от­мечаются отдельные трудности только при повторении сложных скороговорок), тактильного восприятия, простых счетных опе­раций, письма под диктовку, хорошую прочность сохранения следов в слухоречевой и зрительной памяти, богатую фантазию, сообразительность, эмоциональную живость мальчика.

Таким образом, психологическое сопровождение ребенка должно включать систематизированное развитие разнообраз­ных пространственных представлений (координатных, метри­ческих, проекционных), выработку и регулярную тренировку пространственных навыков (например, определения времени по часам, рисования, копирования), развитие «тонкой» мото­рики и плавности движений, приемов концентрации внима­ния и контроля. Подобные меры позволят оптимизировать функционирование подкорковых структур и работу правого полушария мозга. В учебном процессе следует уделить особое внимание развитию некоторых аспектов устной речи (особен­но последовательного, логичного построения высказываний и рассказов и правильного употребления предлогов и падежных форм), а также навыков целенаправленного и избирательного извлечения из памяти нужной информации. Рекомендуется повторное нейропсихологическое обследование по окончании обучения в 1 классе.

Второе заключение составлено кандидатом психологических наук, старшим научным сотрудником факультета психологии МГУ имени М.В. Ломоносова Н.М. Пылаевой, по результатам обследования мальчика А., 7 лет, у которого было констатиро­вано наличие синдрома гиперактивности и дефицита внимания (СДВГ).

В нейропсихологическом статусе отмечается функциональ­ная недостаточность блока регуляции, программирования и кон­троля. Достаточно выражена утомляемость, пресыщаемость (ак­тивная продуктивная работа — 15 минут, далее ребенок требует стимулирующей и организующей помощи, постановки задач, повышающих мотивацию).

Динамическая и кинестетическая организация движений в целом сформирована. Однако характер движений резкий, от­рывистый; излишество и нерасчетливость жесто-мимических актов.

Зрительно-пространственные функции неравномерно сфор­мированы. Выполнение перешифровок в конструктивном праксисе, моделирование из кубиков Кооса, передача пространствен­ного расположения в рисунке соответствуют высоким возраст­ным показателям. Однако отмечаются трудности удержания стро­ки информации в зрительной памяти и копировании при услож­нении.

Зрительно-предметный гнозис в целом сформирован. Отме­чается небольшая фрагментарность.

В восприятии речевой информации трудностей не отмечает­ся. Темп усвоения материала соответствует возрасту. Несколько повышено влияние интерферирующих воздействий.

Оценка:на фоне снижения нейродинамических параметров деятельности выявляется слабость функций регуляции, планиро­вания и контроля и большая неравномерность (в сравнении с нормой) в становлении отдельных функций. Требует разверну­той регуляции извне с ориентировкой на усвоение социальных правил; дозированности занятий с опорой на познавательный интерес.

q Спасибо! Очевидно, что написание заключений требует серьез­ной профессиональной подготовки, определенных навыков и даже литературного таланта. Но опытные нейропсихологи на­верняка составляют их легко и быстро?

Не переоценивайте наши возможности. Несмотря на более чем двадцатилетний опыт практической деятельности в клини­ческой и консультативной нейропсихологической диагности­ке, мы часто сначала пишем черновик, правим его, иногда с тру­дом подыскивая формулировки. И не всегда довольны резуль­татами своих усилий.