Основные составляющие психотерапевтического процесса
Цель психодинамической психокоррекции заключается в преодолении бессознательных конфликтов, перераспределении либидонозной энергии и агрессивных влечений, адаптации к инвариантной зрелой самореализации, достижении гармонии с самим собой, своей семьёй, с социальным окружением.
Задачи психодинамической психокоррекции:
- психодиагностика основных типов личностных трудностей, поверхностной тревоги, изучение истории личностных трудностей, проблемы клиента на фоне истории жизни;
- осознание и преодоление глубинных конфликтов, причин их происхождения, снижение глубинной тревоги;
- осознание психосексуальной идентичности и личное переструктурирование, в том числе – перераспределение либидонозной энергии и агрессивных влечений на достижение нормальных целей, личностной зрелости, продуктивности;
- адаптация к различным вариантам самостоятельной зрелой реализации сексуальных и агрессивных влечений в контексте жизненных ситуаций, в том числе – творческой сознательной сублимации;
- достижение гармоничного сосуществования с самим собой, постоянной партнершей, семьей в целом, социальным окружением в процессе деятельности.
Фокус психодинамической психокоррекции связан, как правило, с личностной проблематикой (более узко – базовым типом личностных трудностей), но при длительной психотерапии меняется, переходит и на другие проблемы, личностные трудности.
В психокоррекции активно используется вербальный материал(из рассказа клиента) – свободные ассоциации (но меньше, чем в психоанализе), сновидения, ошибочные и симптоматические действия, юмор, фантазии, воспоминания, обсуждение текущих событий (проблем).
Анализирование невербального материала (из наблюдений за поведением клиента) не так интенсивно и сильно фокусировано как в консультировании, а является более длительным и обязательно сопоставляется с вербальными средствами.
Основными механизмами психокоррекционного процесса являются перенос, сопротивление (защиты), контрперенос.
Перенос–это «переживание чувств, побуждений, отношений, фантазий и защит по отношению к личности в настоящем, которая не является подходящей для этого, но это есть повторение реакций, образованных по отношению к значимым фигурам раннего детства, бессознательно перемещенным на личности в настоящем».
Наиболее вероятны реакции переноса – на людей, выполняющих функции, подобные тем, которые в прошлом реализовывались родителями пациентов. Это могут быть учителя, возлюбленные, лидеры, любые авторитеты, психотерапевты, врачи, начальники, знаменитости и др.
Основные клинические проявления переноса:
1) неуместность реакций;
2) интенсивность (или отсутствие) эмоциональных реакций;
3) амбивалентность (сосуществование противоположных чувств);
4) непостоянность (беспорядочность, неустойчивость, ригидность).
По различным основаниям переносы различают следующим образом:
позитивные (эротизированные, эротические) и негативные (агрессивные);
отцовские, материнские, сестринско-братские и т.п.;
В психоаналитической теории и практике особо выделяют такую форму как сопротивление-перенос, состоящую в выражении и отражении борьбы против инфантильных прошлых импульсов, которые произошли в прямом или измененном виде как реакция клиента на личность психотерапевта.
Сопротивление-перенос включает в себя «сознательное утаивание пациентом мыслей» о психотерапевте и бессознательные переносные мысли, от которых его Я стремится защититься.
Этапы анализирования переноса:
1) демонстрация;
2) прояснение;
3) интерпретация;
4) тщательная проработка.
Контрперенос– это реакция-ответ психотерапевта на перенос клиента. Эта «нормальная» эмоциональная реакция может быть важным психотерапевтическим инструментом и основой для эмпатии и понимания.
Контрперенос возникает в ходе психотерапии и практически существует на всем ее протяжении. В случаях неосознания этих реакций или неспособности справиться с ними контрперенос может привести к осложнениям, неправильному проведению психодинамической психокоррекции.
Целесообразно различать также виды контрпереноса (такие же, как и переноса), и прежде всего – позитивный (эротизированный) и негативный (ненависть в контрпереносе по Д.Винникотту). Р. Урсано и соавт. (1992) особо выделяют следующие виды реакций контрпереноса: а) согласующаяся (эмпатическое переживание эмоционального состояния клиента-военнослужащего) и б) дополнительная (такое же переживание какой-то значимой личности в жизни клиента).
Самое главное при работе с контрпереносом – это внимательно и постоянно исследовать психотерапевтом свои многообразные чувства и отношения к пациенту, не допускать вторжения контрпереносных реакций в процессе анализирования, максимально использовать (через осознание и понимание) этот феномен во благо клиента, процесса психотерапии. Для этого психотерапевту необходимы личный опыт персональной психотерапии, самоанализ, внутренняя супервизия (самонаблюдение), индивидуальная или групповая супервизия у специалистов.
Сопротивлениепредставляет собой все силы внутри клиента-военнослужащего, которые противодействуют процедурам и процессам психоаналитической работы. Оно в большей или меньшей степени присутствует на протяжении всего анализа. Сопротивления выступают оппозицией психотерапевту, аналитической работе, приемлемому Я клиента.
В зависимости от источников в современном психоанализе сопротивления классифицируют в следующем виде:
1) сопротивления вследствие угрозы, возникающей в ходе анализа;
2) сопротивления-переносы;
3) сопротивления вторичных выгод;
4) сопротивления Сверх-Я;
5) сопротивления в результате ошибок психоаналитика;
6) сопротивления, вызывающие сложности со значимыми для клиента людьми из-за изменений в его психике в ходе анализа;
7) сопротивления боязни вылечиться и потерять общение с аналитиком;
8) сопротивления, связанные с угрозой самооценке клиента;
9) сопротивления необходимого отказа от осуществляемых в прошлом способов адаптации;
10) сопротивления характера.
Защиты и сопротивление – родственные понятия (синонимы – в работах З. Фрейда), относящиеся к тем силам в психике клиента, которые противодействуют целям психотерапии.
Защитные механизмы:
- примитивные(отрицание, расщепление, проекция, проективная идентификация, всемогущество, обесценивание, примитивная идеализация); - - зрелые защиты(вытеснение, формирование реакции, перемещение, обращение, подавление, идентификация с агрессором, аскетизм, интеллектуализация, изоляция аффекта, регрессия, сублимация).
Этапы анализирования сопротивления (защит) таковы:
1) осознание сопротивления;
2) демонстрация его пациенту;
3) прояснение мотивов и форм сопротивления;
4) интерпретация сопротивления;
5) интерпретация формы сопротивления;
6) тщательная проработка (Р.Гринсон, 1995).
Основные аналитические и неаналитические приемы (процедуры), используемые в психодинамической психотерапии:
1. Интерпретацияявляется наиболее характерным инструментом в арсенале психотерапевта. Интерпретировать означает «делать сознательным бессознательное значение, источник, историю, форму или причину данного психического события».
Различают интерпретации переноса (содержания, символические, правильные, преждевременные, изменчивые), защит и экстрапереносные.
В процессе тщательной проработки(другой важной аналитической процедуры), которая имеет место после инсайта (достижения смыслов), пациент принимает вытесненные элементы, на протяжении длительного времени раскрывает для себя полный смысл интерпретации, освобождается от всевластия механизмов повторения, и тем самым происходят изменения в его личностной структуре, поведении и отношениях. Вклад в эту аналитическую работу вносят и психотерапевт, и пациент.
В психодинамической психотерапии могут использоваться неаналитические процедуры:
- отреагирование (разрядка эмоции, связанной с вытесненным ранее переживанием);
- внушение (индукция мыслей, чувств, побуждений клиента в обход его реального мышления);
- манипуляции (восстановление памяти клиента без его знания);
- продуманное, осознанное принятие на себя каких-либо ролей психотерапевтом и др.
Что касается психотерапевтического эффекта психодинамической психотерапии, то всегда необходимо связывать его с понятием инсайта.Когда «пациент сумел понять и сохранить понимание связей между сознательными и бессознательными мотивами своей психики, равно, как и между настоящим и прошлым», то в этом случае он достиг инсайта (прозрения, самопостижения).
В психоанализе различают интеллектуальный инсайт(способность формулировать свою собственную психодинамику) и эмоциональный ( «истинный» или «аффективный») инсайт(способность ощущения и эмоционального постижения значения бессознательного, символики).
От инсайта к инсайту интрапсихического мира конфликтов клиента-военнослужащего и углубленное исследование, постижение, проживание объектных отношений (переноса) – в этом заключается эффект психодинамической психотерапии.