Билет 11. Методы исследования заболеваний СМ.

Спондилография. Рентген позвоночника. Выявление патологических искривлений (кифоз, ротация по оси, сколиоз), аномалий развития позвонков (недорощение дужек позвонков и др.); травматические поражения позвоночника, специфические поражения позвоночника (при туберкулёзе); остеохондроз, метастазы, первичные и вторичные опухолевые процессы. Проводится по частям в боковой и прямой проекции. Так же выявляет патологии мозга и его корешков.

Рентгеноконтрастное исследование ликворных путей. Контрастные вещества, применяющиеся при рентгеновском исследовании ГМ СМ могут быть разные, в зависимости от того, что нужно выяснить.

Миелография. Введение контрастного вещества в подпаутинное пространство СМ с последующей рентгенографией позволяет уточнить характер и топику патологического процесса. Миелография показана при опухолях СМ, грыжах межпозвоночных дисков и др. патологических процессах, ограничивающих позвоночный канал. Миелография, как правило, легко переносится больными, однако возможно быстрое нарастание симптомов сдавления СМ, в частности, углубление парезов конечностей и тазовых нарушений, что свидетельствует о подвижной доброкачественной опухоли, чаще невриноме, и о её смещении. Такое состояние требует срочного хирургического вмешательства.

Спинальная ангиография. Контрастное вещество вводят в сосуды СМ, далее делают рентген, но обычно приходится выполнять зондирование многочисленных мелких артерий и поочерёдно выполнять ангиографию. Необходимость в выполнении этих сложных процедур возникает при подозрении на артериовенозную мальформацию и при некоторых спинальных опухолях.

Исследование цереброспинальной жидкости чрезвычайно важно и очень широко применяется в клинике. Это понятно, потому что ликвор, находящийся в интимной связи с оболоч­ками и с веществом мозга, естественно, претерпевает ряд изме­нений при заболеваниях их; в этих случаях в жидкости могут появляться патологические клеточные элементы и продукты на­рушенного обмена веществ. Исследование ликвора для невро­патолога в его диагностической работе является не менее важ­ным, чем для терапевта оценка гемограммы.

Извлечение цереброспинальной жидкости производится тремя основными способами: поясничным проколом, проколом большой цистерны и, наконец, проколом бокового мозгового желудочка.

Поясничный, или люмбальный, прокол является наиболее принятым. Его можно производить при лежачем или сидячем положении больного. Специальная игла с мандреном вводится в конечную цистерну между III и IV или между II и III поясничными позвонками, где спинного мозга уже нет и где внутри позвоночного канала находятся корешки конского хво­ста, омываемые ликвором. Для того чтобы правильно опреде­лить место укола, обе spinae iliacae. posteriores superiores соеди­няются прямой линией, наносимой на кожу палочкой с йодом; место пересечения этой линии и позвоночника соответствует приблизительно промежутку между остистыми отростками III и IV поясничных позвонков. Игла стерилизуется кипячением, руки соответствующим образом дезинфицируются, кожа поясницы протирается спиртом и смазывается йодом. Для более легкого проведения иглы между остистыми отростками спина больного должна быть максимально согнута, что осуществляется помощ­ником; голова наклонена к груди, спина согнута, ноги согнуты и приведены к животу. Во избежание внезапного выпрямления спины от боли при проколе кожи больной обычно фиксируется в нужной позе помощником; лучше предварительно анестезиро­вать кожу 0,5% раствором новокаина. Возбужденным или боль­ным с затемненным сознанием полезно иногда предварительно ввести 1 мл 1% раствора солянокислого морфия или пантопона. Детям нельзя производить укол между II и III поясничными позвонками (более низкое расположение спинного мозга); у них прокол производится между III и IV или между IV и V по­ясничными позвонками. Вкол иглы производится горизонтально по средней линии, с некоторым наклоном к голове. В момент прокола твердой мозговой оболочки ощущается известное пре­пятствие, по сле чего игла свободно проходит в субарахноидаль­ное пространство. При извлечении мандрена вытекает цереброспинальная жидкость.

Цистернальный, или субокципитальный, прокол (рис. 78) производится реже, так как хотя он и имеет некоторые преиму­щества перед предыдущим, но зато таит и большие опасности из-за возможности ранения иглой продолговатого мозга. Поэтому его можно применять только при достаточном опыте. Субокци­питальный прокол лучше производить в сидячем положении больного. Затылочная область головы должна быть гладко вы­брита, кожа продезинфицирована (спирт, йод). Голова макси­мально сгибается помощником кпереди, строго по средней ли­нии, и в этом положении твердо фиксируется (спина при этом не сгибается). Пунктирующий становится сзади больного, уса­женного на табурет подходящей высоты. Игла вводится строго по средней линии, в середине углубления между затылочным бугром и прощупываемым остистым отростком эпистрофея (II шейного позвонка). Место введения иглы совпадает также с точкой пересечения средней линии с линией, соединяющей об­ласти сосцевидных отростков. Игла вводится с некоторым укло­ном вверх, а не горизонтально; при этом условии острие вскоре упирается в нижний край затылочной кости, после чего игле придается несколько более горизонтальное положение с целью обойти нижний край кости и ввести ее здесь в большое заты­лочное отверстие. При проколе membranae atlanto-occipitalis и твердой мозговой оболочки получается особое ощущение со­противления, исчезающее с момента вхождения иглы в большую цистерну. При нормальном давлении после извлечения мандрена жидкость из иглы не появляется; в этих случаях приходится прибегать к осторожному отсасыванию шприцем или «натуживанию» больного. Введение иглы глубже, чем на 4,5 — 5 см, опасно (существуют особые расчеты глубины в зависимости от толщины шеи больного). Для предохранения от проникновения на излишнюю глубину предложено применение особых щитков, надеваемых на иглу. Пунктировать больного в лежачем положе­нии труднее (легко потерять ориентировку в отношении сред­ней линии). Поиски иглой в разных направлениях и стремление при неполучении жидкости к продвижению иглы на большую глубину недопустимы.

Преимуществом субокципитального прокола перед люмбальным является, главным образом, почти полное отсутствие так называемого постпункционного менингизма, т. е. реактивного раздражения мозговых оболочек (головная боль, рвота, голо­вокружение, симптом Кернига и т.п.). Тем не менее обычной манипуляцией для извлечения ликвора остается люмбальный прокол из-за отмеченных выше опасностей субокципитальной пункции. Для последней существуют все же специальные пока­зания: введение контрастного вещества при миелографии и др.

Билет 12. Понятие о функциональной ассиметрии ГМ.
Функциональная асимметрия полушарий обозначает специфические особенности структуры и функций, приводящие к тому, что при осуществлении одних психических функций главенствует левое, а других – правое.

Возможность исследования функциональной асимметрии у человека даёт факты локальных поражений мозга (у правшей доминирует левое полушарие). Левое полушарие доминирует для экспрессивной и импрессивной речи, чтения, письма, вербальной памяти и мышления. Правое – ведущее для неречевого слуха, узнавания лиц, чувственного восприятия, невербальной памяти, осознания своих дефектов.

В дальнейшем для исследования межполушарной организации использовалось большое количество методов таких как выключение деятельности одного из полушарий, электрическая стимуляция коры, односторонняя электросудорожная терапия.

Применение современных методов позволило выявить уровни организации речевых процессов, для которых необходимо участие правого полушария (автоматизированная речь) и показать роль левого полушария в организации восприятия, переводе ее из чувственного плана в план речевого обобщения. Левое полушарие обладает большими возможностями в прогнозировании, в то время как правое больше связано с общим опытом и реально протекающими событиями. Межполушарная организация носит динамический характер. Роль каждого полушария может меняться в зависимости от задач, деятельности, структуры организации, сформированности в онтогенезе.