Клинический пример пограничного нарушения

Мы выбрали этот пример, так как он делает ясным тот факт, что тяжелый структуральный синдром может развиться при проработке острой макротрав­мы в связи с эдиповой фазой.

23-летняя пациентка, одетая во все черное, сообщает, что ее жалобы нача­лись после того, как ей исполнилось 15 лет. Родители тогда оставляли ее по вечерам дома одну; она чувствовала себя, как мертвая, от ярости и в качестве наказания наносила себе повреждения, с помощью которых она хотела почув­ствовать, что она существует. Так она, например, наносила себе глубокие реза­ные раны на предплечье с помощью коврового ножа и обжигала себя зажигал­кой и сигаретами, но потом скрывала эти ранения от родителей.

В последнее время она снова ощутила себя мертвой, так как не могла ниче­го почувствовать. Чувствовать - это самое важное, особенно в контакте с людь­ми. Без чувств она не способна жить. Она одна часами оставалась в квартире, неподвижно слушая музыку. При этом она думала, что это разновидность смер­ти; она хотела быть мертвой. В ней было что-то разрушительное, что-то, гово­рившее ей, что хорошо просто так сидеть и медленно иссыхать. Иногда против этих разрушительных мыслей ей помогал быстрый бег, ванна или поглощение огромного количества пищи. Только изредка она пила алкоголь или наносила себе повреждения. Вместо этого в последнее время она наказывала себя ду­шевной болью, например, унижала себя тем, что покупала и позже носила обувь, которая ей совсем не нравилось. Как самонаказание использовались также ог­раничения в пище и питье. Когда кто-нибудь до нее случайно дотрагивался, проходя мимо, она тщательно и долго принимала душ или ванну. Она все еще чувствовала себя полумертвой, неподвижной и грустной: она не могла разор­вать этот порочный круг.

В своих черных одеждах, с падающими на лицо волосами, она сидит в даль­нем углу комнаты; голова ее опущена так, что невозможен никакой контакт глазами. Она рассказывает тихим голосом, монотонно, часто останавливается. В комнате, как кажется терапевту, стало холодно; терапевт чувствует ощутимое физическое стеснение и беспомощность.

– 159 –

Она рассказывает о предшествующих попытках лечения с различными диаг­нозами и о своих собственных попытках повлиять на эти состояния; она сообща­ет о полном прекращении отношений с семьей и об отчаянных попытках восста­новить контакт. Во время рассказа она оживляется, выражение лица становится более дружелюбным, при случае она осторожно выглядывает, любопытствующе и проверяя. Терапевт почувствовала себя более свободно, она ощущает больше сочувствия, легкую симпатию, как если бы «лед чуть-чуть подтаял».

Пациентка рассказывает о трех первых счастливых годах жизни. Родители ее любили, она была желанным ребенком. Затем по профессиональным причи­нам семья переехала за границу. Когда ей было четыре года, на свет появился младший брат, чему она первое время очень радовалась, пока мать о нем забо­тилась. Но когда маленькую девочку перестали подпускать к брату, она стала ревновать и долгие годы донимала брата; она часто била и обзывала его и од­нажды даже толкнула в пруд, чтобы он утонул. Однако после этого она впала в панику и вытащила из воды маленького брата, который еще не умел плавать. Рассказывая об этих событиях, она улыбается: это жуткая история, но она лю­бит жуткие истории.

После возвращения семьи в Германию она пошла в школу. В школе она была тихой, никогда не рисковала заявлять о себе, поэтому показывала средние результаты; она, однозначно, могла быть намного лучше. В последние годы в школе - она тогда жила в интернате - она сделала усилие, стала получать удо­вольствие от учебы и стала очень хорошо учиться. Вскоре после окончания 10-го класса она, к сожалению, заболела, чувствовала себя одинокой и изолиро­ванной и не получала внимания со стороны родителей. Из-за этой болезни вне­запно прекратилось ее обучение и она не получила хорошей профессии.

После первых диагностических бесед были выдвинуты следующие гипо­тезы. У пациентки, несомненно, наблюдается ранняя потеря объекта, которую она пережила на третьем году жизни: она перестала занимать центральное ме­сто в жизни матери. С тех пор она чувствовала себя явно изолированной и оди­нокой, отделенной от семьи. Путем соперничества с братом она хотела либо привлечь на свою сторону мать, либо завоевать любовь и внимание отца. Про­тив брата она не могла ничего сделать. Ей казалось, что референтные личности считают ее бессильной и беспомощной, подчиненной влиянию внешних сил. Из-за переезда в дальнюю страну и возвращения домой через несколько лет проявились серьезные трудности, так, например, она не могла установить дли­тельные отношения со сверстниками. Она жила одиноко и изолированно, тщетно пытаясь, сначала с помощью плохих достижений, затем, вероятно, также через симптомы, привлечь к себе внимание родителей, которые в последующие годы практически прекратили общение с ней; в конце концов, ее отправили в интер­нат. В период пубертата ей было все труднее справляться с ее частично диф­фузной агрессией; вероятно, из-за недостаточно разграниченных репрезента-

– 160 –

ций самости и объектов она направляла свою агрессию преимущественно против себя самой, чтобы иметь возможность освободиться от накопленного в ней агрессивного потенциала. Это происходило прежде всего в форме нанесения повреждений себе самой. После того как она была направлена на стационарное лечение, родители снова от нее отвернулись; они переехали и взяли брата с собой; она снова оказалась в ситуации изоляции.

В ходе дальнейшей терапии всплыло воспоминание о первых годах жизни. Это картина маленькой 4-летней девочки, которая покидает квартиру и отправ­ляется на край города, где в бедных хижинах живут местные жители. Там ее запирает в одной из хижин дружелюбная женщина и, очевидно, совершается сексуальное насилие. Она растерянно торопится домой и с большим страхом делится с матерью этим событием. Все становится известно полиции и женщина наказана тем, что она должна покинуть деревню. Самое худшее в этом опы­те то, что с этого момента возникает трещина в отношениях с матерью; она уже не чувствует связи с матерью. Все усилия, которые она предпринимала, чтобы снова восстановить эти эмоциональные отношения, до сих пор в большей или меньшей степени терпят крушение. Снова и снова она возвращается в ходе терапии к этому происшествию своего детства; иногда она говорит: «Это тика­ет во мне как бомба, зловещая, которая до сих пор еще не взорвалась».

Что же произошло?

Маленькая девочка, желанный ребенок, сначала родителями радостно при­нятая и любимая, переживает в эдиповой фазе рождение брата, вследствие ко­торого она, вероятно, чувствует себя развенчанной. Реакция на него жесткая, агрессивная, но все же и либидозно подчеркнутая (она толкает его в воду, но потом сразу же вытаскивает). В своих попытках снова привлечь к себе родите­лей она оказывается в негативной эдиповой инцестуальной ситуации, которая, так как она ее снова и снова хочет проигрывать, привела к углублению трещи­ны в отношениях с родителями, проявившейся уже, вероятно, с рождением брата. Она чувствует себя непонятой, как будто ее отослали, оттолкнули, поки­нули. Путь в одиночество, в монадоподобное существование, в изоляцию - это ее выход, уход из возникшего бедственного положения. Это бедствие прежде всего состоит в конфронтации с собственной агрессивностью, которая в тот момент была относительно близка к реализации и проявилась в конкретном поступке (столкновение младшего брата в пруд). Быть может, интенсивность агрессивных реакций связана также и с пережитым сначала положением фаво­рита (была сильно желанным ребенком для обоих родителей). В последовав­шем затем опыте гомосексуальной травмы, которая была нанесена женщиной, переживаемой ею как мать, она заново узнала, что такое быть отвергнутой, непонятой, из-за чего трещина в отношениях с матерью углубилась. Из прежде единственного любимого ребенка она стала своеобразным образом непонятым ребенком, который искал свое благополучие в одиночестве.

– 161 –

В эдиповой фазе явно терпят крушение эдиповы желания, сексуальность и женская идентичность, она попадает в пубертате в тяжелый кризис, затем сно­ва возникают непреодоленные ранее жизненные темы. Неспособность спра­виться с собственной непонятной агрессивностью и самодеструктивными тен­денциями и с демонстративностью симптоматики не способствовала тому, чтобы родители стали доступнее. Она была снова отвергнута, отклонена, на первое место был бесцеремонно поставлен брат, когда родители уехали вместе с ним за границу. В эдиповой триаде терпят крушение попытки регрессивно восста­новить раннюю диадическую близость с матерью, точно так же, безуспешно, ее путь идет сначала к монадоподобному существованию, которое она описы­вает, волнуясь. Это состояние «выхода» из отношений с важными объектами ведет затем к картине болезни, синдрому нарушений, который соответствует структурным нарушениям, возникающим в ранней диаде. Все же есть возвра­щения к другим нарушениям, которые уже обозначились в диагностической ситуации. Сложилось так, что терапевт чувствует себя расположенной к паци­ентке. Эта диагностическая беседа переходит в терапевтическое диадическое отношение. (Более о психопатологии пограничных нарушений см. Benedetti, 1987; Benjamin, 1993; Blanck und Blanck, 1981; Dulz und Schneider, 1995; Gast, 1997; Heigl-Evers, Heigl und Beck, 1985; Heigl-Evers und Henneberg-Moench, 1985; Higitt und Fonagy, 1992; Janssen, 1990; Kernberg, 1978, 1985, 1988a; Kernberg et al., 1993; Masterson, 1980; Rauchfleisch, 1981, Rohde-Dahser, 1983, 1987, 1994; Rudolf, 1977; Volkan, 1978; Volkan und Ast, 1992).