Конфиденциальная информация о состоянии здоровья.

Пожалуйста, дайте подробные ответы на все вопросы

1. Пол Муж. Жен. 2. Беременны ли Вы? Да Нет Срок беременности ………………. Если Вы дали утвердительный ответ на этот вопрос и срок беременности меньше 6 месяцев, мы просим, чтобы Вы посоветовались со своим лечащим врачом перед тем, как участвовать в курсе, и только после этого приняли окончательное решение. Если срок беременности больше 6 месяцев, Вы не можете участвовать в тренинге. 5.5. Сколько часов Вы обычно спите? Меньше 6-ти 6 – 7 Больше 9-ти 8 - 9 2. Проходили ли Вы курс психотерапии или психологического консультирования более одного года назад? Да. Нет. Если «да», то когда?…………………. 5. Проходите ли в настоящий момент курс психотерапии? Да. Нет. 6. Были ли Вы когда-либо госпитализированы в связи с психическим расстройством? Да. Нет. Если «да», то когда? ……….………...

7. Назначались ли Вам когда-либо ранее или же Вы принимаете в настоящий момент препараты, влияющие на сознание, которые обычно используются для лечения психических расстройств, а именно: мемерил, сонапакс, тиоридазин, флуфеназин, лиоген, миренил, модитен, метеразин, френолон, тразин, терален, неулептил, трилафон, элениум, трифтазин, амитриптилин, галоперидол, хлорилотиксен, либриум, клоназепам, карбамазепин, суксилеп, ламотриджин, препараты лития или другие? Да. Нет. Если «да», то какие? …………………... …………………………………………….. ................................................................ 8. Был ли Вам когда-нибудь диагностирован врачом нервный срыв? Да. Нет. Если «да», то когда? ………….……….. 9. Есть ли у Вас какие-либо физические ограничения, способные помешать Вам принять участие в тренинге? Да. Нет. Если «да», то какие? …………………... ................................................................. ................................................................. 10. Были ли Вы признаны ограниченно недееспособным? Да. Нет. Если «да», то когда …………………....

11. Укажите, пожалуйста, имеются ли у Вас в настоящее время (или наблюдались ранее) следующие признаки: частые головные боли · боли в области сердца · беспричинная тревога · обмороки · головокружения · нервозность · чувство страха · депрессия · повышение артериального давления · судорожные приступы · плаксивость · приступы удушья · другие нарушения здоровья Да. Нет. Если «да», то какие? ……………… ………………………………………… 12. Есть ли у Вас в настоящее время какое-либо из ниже перечисленных заболеваний: · гипертоническая болезнь · невроз · ишемическая болезнь сердца · маниакально-депрессивный психоз · бронхиальная астма · эпилепсия · онкологические заболевания · сахарный диабет Да. Нет. Если «да», то какие? ………………. ........................................................... ...........................................................

ВНИМАНИЕ!Если Вы положительно ответили на любую часть вопроса 4 и вопросы 5, 6, 7, 8, 10, 11, мы требуем, чтобы Вы обсудили с нашим психологом целесообразность Вашего участия в курсе сейчас.

Если Вы дали положительный ответ на вопрос 9, мы рекомендуем Вам не принимать участия в курсе.

Заявление

Настоящим подтверждаю и заверяю, что мне уже исполнилось 18 лет, и я внимательно и тщательно прочитал(ла) информацию, содержащуюся в этой анкете, ответив правдиво и полностью на все вопросы, и беру на себя ответственность за мое участие в тренинге.

________________

Фамилия, имя подпись дата

Это задание предназначено для того, чтобы поддержать Ваше обязательство участвовать в Базовом курсе на 100%. Как во многом другом в жизни, чем больше Вы вложите в этот тренинг, тем больше Вы получите от него. Опыт показывает, что люди, которые уделили время изучению своих возможностей и будущих результатов до начала тренинга, получили более полные ощущения во время самого тренинга и достигли высоких результатов в своей жизни.

У каждого из нас есть свои собственные уникальные жизненные планы и намерения. Первым шагом на пути к тому, чтобы мечта стала реальностью, является осознание конкретных целей, целей, которые требуют действий соответственно нашим стремлениям и не могут осуществиться сами по себе.

В каждой из областей, предложенных далее, определите, что является для Вас важным результатом, движением вперед, что обогатит Вашу жизнь, сделает ее ярче и полнее. Что для Вас важно создать, достичь? Что является следующим шагом, что дальше?

Напишите свои цели, используя следующие правила:

1. Сформулировать позитивно (т.е. без использования частицы «не»);

2. Кратко;

3. Конкретно;

4. Притягательно;

5. Сформулировать как уже существующее (т.е. в настоящем времени);

6. Включить в них Вас (т.е. используя местоимение «Я»);

7. Об изменении Вас, а не других людей (т.е. не включать в свои цели других конкретных людей);

8. На рубеже Вашего роста (личностного, профессионального, межличностного).

Например: «К «такому-то» сроку я имею «то-то и то-то».

Семья/личная жизнь:

________________________________________________________________

Работа/карьера:

________________________________________________________________