Конфиденциальная информация о состоянии здоровья

ОСНОВНОЙ КУРС ПРОГРАММЫ ЛИДЕРСТВА

Анкета участника

Пожалуйста, заполняйте печатными буквами

Фамилия Имя Отчество

Дата вашего рождения (для участия должно быть не менее 18 лет)

Полный почтовый и электронный адрес

Домашний телефон (с кодом) Рабочий телефон (с кодом) Сотовый телефон

Место прохождения тренинга (город) Дата начала тренинга (число, месяц прописью, год)

Проходите впервые/повторяете

Профессия (должность) Место работы (наименование организации)

Кто рекомендовал Вам участвовать в Основном Курсе?_______________________

Напишите, пожалуйста, 3 важные для себя цели, которые вам важно достичь после участия в Основном Курсе:

1.___________________________

2.___________________________

3.___________________________

Правила Основного курса

Правила определяют ключевые моменты работы любой организации и игры. Выполнение следующих правил является составной частью Основного курса и условием участия в нём. В пятницу правила будут зачитаны всем участникам программы.

1. Сохраняйте конфиденциальность и не рассказывайте о переживаниях других участников.

2. Приходите вовремя. Займите своё место к моменту окончания музыки. В начале каждого дня и по окончании каждого перерыва мы будем проигрывать короткий музыкальный отрывок продолжительностью приблизительно минуту. Программа начинается с 10 утра в пятницу, в 10 утра в субботу, в 10 утра в воскресенье и заключительное занятие в понедельник начинается в 18.00. Каждый день будет перерыв на еду продолжительностью полтора часа. Остальные перерывы обычно длятся 20-30 минут.

3. Присутствие на всех днях программы обязательно.

4. Не разговаривайте с соседями. Задавайте вопросы, разговаривайте, делитесь впечатлениями только с разрешения тренера или же в течении специально отведенного для этого времени.

5. Курить, есть, пить, жевать резинку разрешается только за пределами аудитории, где проводится программа.

6. Не разрешается во время всех дней программы и заключительного занятия употреблять алкоголь, марихуану, а также другие, не назначенные врачом препараты, влияющие на сознание.

7. Вы несете ответственность за своё самочувствие и здоровье, что подразумевает достаточное питание и сон на протяжении всех дней программы, а также прием всех назначенных лекарств в соответствии с режимом лечения.

8. Носите свою именную карточку на видном месте во время программы. Именная карточка сдается в конце каждого дня и перед перерывами на обед.

9. В аудитории не разрешается вести записи в тетрадь, делать видео- и аудиозаписи, фотографировать, иметь при себе мобильные телефоны во включенном состоянии.

10. Не садитесь рядом с близкими и знакомыми людьми на протяжении всей программы.

Конфиденциальная информация о состоянии здоровья

Пожалуйста, дайте подробные ответы на все нижеперечисленные вопросы. Ваши ответы будут носить конфиденциальный характер.

Эта информация окажет Вам более эффективную поддержку во время занятия. Невозможно пересказать опыт и переживания, которые Вам предстоит ощутить. Мы настоятельно просим Вас сообщить тренеру или любому члену команды, если во время программы Вы вдруг почувствуете дискомфорт, степень которого Вы находите избыточной.

Перечеркните крестиком соответствующий квадрат:

1.Пол

Муж.Жен.

Для женщин: Беременны ли Вы?

Да Нет

Триместр_____

Если Вы дали утвердительный ответ на этот вопрос, и Вы сейчас находитесь на первом или втором триместре, мы просим, чтобы Вы посоветовались со своим участковым врачом перед тем, как участвовать в программе, и только после этого приняли окончательное решение.

2.Сколько вы обычно спите?

Меньше 6-ти 6-7

8-9Больше 9-ти

3.Проходили ли Вы курс психотерапии или психологического консультирования более одного года назад?

Да Нет

Если «да», то когда?

4.Проходите ли в настоящий момент курс психотерапии?

Да Нет

5.Проходили ли Вы курс психотерапии, психологического консультирования или психологические тренинги на протяжении последнего года?

Да Нет

Если «да», сообщите приблизительные сроки начала и окончания и укажите название тренингов

6.Были ли Вы госпитализированы в связи с психическим или психиатрическим расстройством?

Да Нет

Если «да», то какие?

7.Был ли Вам когда-либо диагностирован врачом нервный срыв?

Да Нет

Если «да», то когда?

8.Есть ли у Вас физические ограничения, которые могут помешать Вам принять участие в программе?

Да Нет

Если «да», то какие?

Внимание!

Если Вы дали положительный ответ на любую часть вопроса 4 или на вопросы 5, 6, 7, 8, мы рекомендуем Вам не принимать участие в программе. Мы не можем оценить состояние Вашего здоровья в настоящий момент и также не можем предоставить квалифицированную помощь, если необходимость в таковой возникнет. Если же, несмотря на наши рекомендации, Вы захотите участвовать в программе, то Вы полностью ответственны за возможные последствия.

В случае крайней необходимости обо мне нужно сообщить следующим лицам:

Имя/степень родства Телефон днём Телефон вечером

Имя/степень родства Телефон днём Телефон вечером

Заявление

Настоящим подтверждаю и заверяю, что мне уже исполнилось 18 лет, и я внимательно и тщательно прочитал (а) информацию, содержащуюся в этой Анкете, ответив правдиво и полностью на все вопросы и беру на себя всю ответственность за моё участие в Основном курсе Программы Лидерства

Подпись Ф.И.О. (печатными буквами без сокращений)