О психодинамике депрессивных неврозов

При депрессивных неврозах имеется первичная и затем повторяющаяся тра­гедия или бедствие, что заключается в уже состоявшейся потере защищающего и согревающего, ограничивающего и регулирующего, кормящего и исполняюще­го желания, принимающего и утверждающего человека, в лишении опоры при ограниченной самостоятельности. Таким образом, речь идет о потере удовлет­ворения инстинктивных потребностей, нарциссических потребностей, желаний отношений в поле напряжения между зависимостью и автономией.

История развития и жизни таких пациентов показывает, что названные воз­можности удовлетворения остаются связанными с репрезентациями соответ­ствующих объектов, однако в связи со внешней потерей происходит ограниче­ние или упразднение названного удовлетворения, другими словами, специфи­ческий отказ; в этом случае каждый раз, как происходит что-то плохое, моби­лизуется бессознательный запускающий защиту депрессивный аффект (Brenner, 1986). Потери, ведущие к переживанию такого отказа, могут быть индивиду­альными (потеря значимой референтной личности из-за смерти, болезни или ухода), но также речь может идти о потери социальной защищенности (инсти­туциональные кризисы, безработица, лабилизация финансовой надежности). Потеря может возникнуть также из-за социального успеха (например, подъем по социальной лестнице, который связан с отказом от имевшихся до этого воз­можностей опоры).

С потерей положительного защищающего объекта, который также ограни­чивал в качестве спасителя агрессивность субъекта (первого объекта), высво­бождаются агрессивные импульсы, которые могут выражаться в обвинениях и/или самообвинениях, причем третий объект часто рассматривается как «орган

– 132 –

обвинения» или как «свидетель обвинения». Иногда в третьем объекте ищется также замещение потерянному (например, при терапевтическом переносе). Если этого не происходит, то начинаются яростные обвинения, которые должны вызвать у адресата чувство вины. Эта агрессивность может направляться не только на третий объект в треугольнике, но запускающая страх опасность со­стоит именно в этой агрессивности. Она всегда направляется на потерянный объект или на его интроекцию, созданную в Эго; поскольку его бессознательно опасались как подавляющего, кастрирующего соперника, и теперь, после того, как он заявил о себя как таковом, он становится адресатом соответствующих агрессивно-деструктивныхвозбуждений. При этом наряду с депрессивным аффектом из-за трагедии, которая уже произошла, и страхом перед опасностя­ми мобилизуется тяжелое чувство вины.

Под влиянием потери объекта проявляется регрессия объектных отноше­ний на ранние псевдо-диадические ступени пассивной зависимости, как пра­вило, от первичного материнского объекта. В связи с этим следуют также рег­рессии развития на ранние или более поздние оральные стадии с соответству­ющим выражением модусов удовлетворения в переживаниях и поведении па­циента. Если в ходе такой переработки потерянный объект снова оказывается в Эго с помощью идентификации, как это было описано Фрейдом для меланхо­лии (см. также ПСС XIII, 1921, с. 119), тогда характерным защитным действи­ем будет направление агрессии на этот созданный в Эго объект, а это значит, против себя самого.

Также при развитии Суперэго побеждает регрессия к выражению строгих, часто садистских норм, в противоположность которым Эго занимается фор­мированием мазохистского подчинения и жертвенности.

Регрессия, запущенная описанной потерей, и обратная внутренняя ориен­тация на формальный и по времени прошедший модус отношений приводят к внутреннему восстановлению отношений, определенных пассивной зависимо­стью от материнского заботящегося объекта. Во внешней реальности это озна­чает, что на определенных людей - членов семьи, врача, терапевта - направле­ны все ожидания и притязания, проистекающие из такой пассивной зависимости. В результате в отношениях, определенных переносом, осуществляется ин­теракциональное давление на соответствующий объект, осуществляются по­пытки сделать возможной пассивную зависимость; это проявление давления может манифестироваться в слабости, апатии, потере инициативы, суицидаль­ных попытках, обвинениях, в отказе от еды и в бессоннице. Давление, осуще­ствляемое для сохранения пассивной зависимости от объекта, может демонст­рироваться и в сильных тенденциях к закреплению, в попытке не отпускать объект (переноса), как бы включить его в себя, заполучить его и внушить ему в этой связи, что он - «злой объект» (злодей, дьявол и др.), если он уклоняется от такого присоединения.

– 133 –

Регрессия инстинктивных желаний и относящийся к этому тип удовлетво­рения ориентированы на ранние оральные стадии фиксации. Обеспечение, под­питка любого рода должны постоянно поступать извне, должны быть гаранти­рованы соответствующей личностной или материальной средой; к материаль­ной среде относятся еда, питье, наркотики, медикаменты, деньги и другое ма­териальное имущество, а также музыка и другие раздражители органов чувств. При этом нередко можно наблюдать анальную тенденцию накопления таких гарантирующих надежность материальных субстанций.

Орально-садистская агрессивность, мобилизованная отказом и описан­ная выше, регрессивно сменяется соответствующей обратной ориентаци­ей Эго: потерянный объект, против которого направляется агрессия, снова направляется в Я; но это означает, что и первоначально связанная с объек­том агрессивность отныне направляется против самости; в этом случае го­ворят о защитных механизмах «поворота против собственной личности». Этот поворот служит для переработки вины, которая является результатом деструктивной агрессии против фрустрирующего объекта; при этом непри­язнь к объекту, ведущему себя подобным образом, превращается в нена­висть к себе. Демонстративное поведение часто выказывает явные тенден­ции к мазохистской покорности, в которой все же можно распознать садис­тско-деструктивные импульсы (см. Benedetti, 1984; Jacobson, 1964; Kuiper, 1973: Mentzos, 1982).

Клинический пример

Подобное депрессивное нарушение можно показать на следующем клини­ческом примере: 47-летний мужчина рассказывает, что он в течение четырех лет страдает от многочисленных телесных недугов, а именно: чувства онеме­ния с левой стороны туловища вплоть до левой руки, затрудненного дыхания, давления в области сердца, головных болей, болей в суставах, бессилия, обще­го изнеможения. Жалобы на очень неприятные симптомы, проявляющиеся то тут, то там. Он спит все хуже, у него плохой аппетит, он страдает от нарушений пищеварения, обильного потоотделения и головокружения. Он чувствует себя изнеможенным,падающим с ног, лишенным мужества и жизненных сил; энер­гии нет. Ничто более не приносит ему радости, он должен каждый раз соби­раться с силами, чтобы сделать что-то, все действует ему на нервы. Больше всего он хотел бы остаться в кровати: день кажется ему горой, которая непрео­долима, и это вгоняет его в уныние. Он ищет помощи и совета; вдруг ему помо­гут «создать структуру» или дадут какое-то средство от изнеможения, которое бы придало ему сил. Он думает, что у него тяжелое заболевание или что он умрет от инфаркта.

– 134 –

Мужчина маленького роста, во время разговора кажется вялым, выглядит старше своих лет. По манере выражаться и действовать он производит впечат­ление беспомощного и потерявшего ориентацию человека, странная мимика отчетливо передает его состояние.

В более поздних разговорах он жалуется, обвиняя; за каждый ответ цепля­ется, как за соломинку. Он вызывает у исследователя одновременно сочувствие, злость и презрение (возьми себя в руки, «тряпка»). Желание «создания струк­туры» кажется осмысленным, оно объединяет, фантазии его «лежащего в по­стели, вскормленного, обеспеченного, защищенного, но и активного, делаю­щего что-то для себя, требующего». К концу бесед он ведет себя так, как будто его привязали к стулу, как будто он не может или не хочет идти; в его взгляде можно увидеть легкий упрек, как если бы он хотел сказать: «Почему ты уже отсылаешь меня?»

Когда речь зашла о пусковых ситуациях, он рассказывает, что у него почти одновременно возникли две тяжелые жизненные ситуации. Тесть, которого он очень ценил, почитал и уважал, неожиданно, будучи в полном здравии, умер от инфаркта. Он воспринял это так, как будто у него ушел пол из-под ног; он вне­запно почувствовал себя одиноким и вся ответственность навалилась на него. И эта потеря произошла именно в то время, когда у него на работе сложилась сложная ситуация. Ему, наконец, предложили то место, которое он уже давно страстно хотел заполучить, которое означало для него взлет, признание и в то же время большую ответственность и необходимость взять на себя руководя­щие функции. После долгих раздумий он отклонил это предложение, посколь­ку не чувствовал себя достаточно сильным для того, чтобы выполнять руково­дящие функции такого рода; перед этим решением он неделями не спал и чув­ствовал себя измотанным физически. Как позитивное событие он упоминает рождение здоровой дочери; с одной стороны, он этому очень рад, с другой - ощущает страх перед новой ответственностью и новыми заботами. Он отме­тил также при этом, что о ребенке заботится главным образом супруга.

Об истории своей жизни пациент рассказывает, что его родительская семья была слишком опекающей, благопристойной, порядочной, без забот, без конфликтов, очень гармоничной. Позже он упомянул частые отсутствия отца; но мальчиком он получал много внимания от матери и многочислен­ных теток (добавил он, как бы извиняясь), которые очень о нем заботились. Это была большая семья, где все пеклись друг о друге, полная защиты, са­мопожертвования и гармонии. Позже он добавляет: «Возможно, слишком много заботы?..» В школе он был отличником, прилежным и очень хоро­шим учеником, полным сострадания к слабым, которым он всегда помогал. У него были очень хорошие отношения с учителями, особенно с учительни­цами. Он всегда хотел выглядеть положительным, охотно вызывался для выполнения небольших заданий и одолжений. Он избегал споров и крити-

– 135 –

ческих ситуаций; вместо того, чтобы спорить, ему было легче помочь или сгладить конфликт. Так, он договаривался с более крупными и сильными учениками, отчасти боясь их физического превосходства. Также он отме­тил, что долгое время стеснялся девочек.

Первые нежные сексуальные отношения у него сложились только в середине третьего десятка. Связь с первой подругой была достаточно длительной, после разрыва он очень долго пребывал чрезмерно расстроенным, уединялся, ничего не ел. После тридцати он познакомился со своей нынешней супругой и женился. В ней он ценит главным образом надежность и готовность помочь, она такая же спокойная и сдержанная, как и он сам. Затем он образовал вместе с семьей супруги вариант большой семьи, они жили вместе общим домом, он заботился об общей организации хозяйства, особенно о финансовых вопросах. Это давало ему ощущение надежности, он чувствовал себя свободно. Без жены и дочери, которых он нежно любит, он не может представить свою жизнь. Два этих человека являются для него смыслом и содержанием его жизни. Он с тру­дом может представить, как он хотя бы день иди неделю проведет один или в отъезде. Обычно в таких ситуациях у него появляются страхи и опасения, не случилось ли чего-нибудь с обеими, например, несчастный случай или внезап­ная болезнь, и он быстро возвращается домой.