Выученные психиатрические синдромы в сравнении с психопатологическими

Существует два вида неадаптивного привычного поведения: органическое и выученное. Последнее включает неврозы, другие неадаптивные привычки (например, привычка кусать ногти, медлительность), психопатии (антисоциальные личностные расстройства), наркоманию и неадаптивное поведение больных шизофренией. Психотерапия, включая поведенческую терапию, действенна только в случае психиатрических синдромов, приобретенных путем научения. Вольпе занимался только неврозами.

Проявления неврозов

Неврозы представляют собой «стойкие неадаптивные привычки, которые были приобретены в вызывающих тревогу ситуациях и в которых тревожные реакции практически неизменно являются центральными» (Wolpe, 1990, р. 8). Страхи, в особенности социальные, наиболее широко распространены; кроме того, встречаются и фобии. Может присутствовать несвязанная тревога. Тревога часто имеет вторичные эффекты, вызывающие страдания, например застенчивость, заикание, неадекватное сексуальное поведение, клептоманию, эксгибиционизм, фетишизм, навязчивые мысли, компульсивные действия и невротическую депрессию.

Причина неврозов

Определение тревоги.Тревога представляет собой «характерный для данного организма стереотип вегетативных реакций на тревожные раздражители»(Wolpe, 1990, р. 23). Синонимом тревоги является страх.

Как выучивается страх.Это определение тревоги относится к безусловным реакциям. «Нейтральные раздражители, оказывающие влияние на личность, вызывая страх, являются условными для страха» (Wolpe, 1990, р. 25). В дальнейшем реакции страха могут развиться не только через классическое обусловливание условных реакций страха второго порядка, но также на основе информации, посредством которой страхи ассоциированы с представлениями об «опасности» через речь.

Этиология невротических страхов.Невротические страхи развиваются точно так же, как и обычные страхи — на основе классического обусловливания или же информации/дезинформации (когнитивное научение). Вместе с тем невротические страхи служат реакцией на ситуацию-раздражитель, которая объективно не является источником опасности. Некоторые обусловливающие факторы включают эмоциональную чувствительность, предрасположенность, отсутствие информации или дезинформацию, а также физиологические факторы (например, усталость, заболевание).

Экспериментальные и клинические неврозы.Экспериментально вызванные неврозы у животных сходны с неврозами у людей.

1. Невротическое поведение напоминает поведение, проявляющееся в провоцирующей ситуации.

2. Невротические реакции находятся под контролем тех же или сходных (генерализованных) раздражителей, которые присутствовали в провоцирующей ситуации.

3. Невротические реакции наиболее интенсивны, когда раздражители максимально напоминают те, которые изначально обусловили такое поведение.

4. Невротические реакции отличаются стойкостью к угасанию.

5. Невротические реакции подвержены обусловливанию второго порядка.

«Основное различие между экспериментальными и клиническими неврозами состоит в том, что при первом страх изначально вызывается безусловным раздражителем, например электрошоком, а при клинических неврозах это условный раздражитель, например представление о смертельной опасности. Клинические неврозы возникают в ходе обусловливания второго порядка» (Wolpe, 1982, р. 41).

Терапевтический процесс.

Поведенческая терапия представляет собой «применение экспериментально установленных принципов и парадигм научения для преодоления неадаптивных привычек» (Wolpe, 1990, р. 3). Психотерапевт рассматривает пациента как продукт генетического наследия и научения, происходившего в процессе экспозиции к раздражителям в окружении, что и привело к неадаптивным установкам, мыслям, вербальному и эмоциональному поведению. Таким образом, психотерапевт никогда не винит пациента, не относится к нему пренебрежительно, а, напротив, выражает симпатию, эмпатию, сочувствие и дает объективную оценку.

Поведенческий анализ

Терапии предшествует поведенческий анализ. «Поведенческий анализ — это процесс сбора и просеивания информации, которая будет использована в ходе поведенческой терапии» (Wolpe, 1990, р. 59). При этом необходимо исключить психозы и органические поражения.

Выявление первичных раздражителей реакций.Психотерапевт исследует страхи пациента и другие жалобы с целью получения информации об их предпосылках и развитии за счет обусловливания второго порядка. Уточняются текущие взаимоотношения раздражитель—реакция, поскольку на них обычно фокусируется терапия. Анализ осложняется при наличии других жалоб помимо тревоги, в частности заикания, компульсивных действий, «психосоматических» заболеваний. Психотерапевту предстоит решить, на чем основан страх, на классическом обусловливании или на дезинформации.

Сбор анамнеза.После исследования имеющихся реакций узнается история жизни пациента, при этом особое внимание уделяется семейным взаимоотношениям, обучению, профессиональной деятельности, половому развитию и социальным взаимоотношениям. После этого пациенту предлагают личностный опросник Уиллоби, опросник страха, разработанные Вольпе и Лэнгом (Wolpe & Lang, 1964, 1969), а также шкалу самодостаточности Бернрейтера. Проводится медицинское обследование при наличии признаков органического заболевания. Приступы тревоги при отсутствии постоянных раздражителей-предпосылок могут быть причиной гипогликемии, гипертиреоза или, реже, других неврологических или физиологических расстройств.

С пациентом обсуждаются терапевтические задачи и стратегии их разрешения, несмотря на то, что решение о приоритетных сферах вмешательства принимает психотерапевт (исходя из того, насколько та или иная невротическая привычка осложняет пациенту жизнь). Терапия в каждом случае проводится индивидуально, хотя существует несколько общих правил.

1. Эмоциональный климат представляет собой смесь объективности и терпимости с учетом действий и установок, которые представляются пациенту нежелательными.

2. Пациента следует заверить, что реакциям, которые были выучены, можно разучиться.

3. Ложные представления о симптомах следует скорректировать как можно быстрее.

4. При отсутствии выраженных фобических реакций следует как можно раньше в процессе лечения поощрить пациента к ассертивному поведению.

5. Для множества неадаптивных привычных тревожных реакций систематическая десенсибилизация — это лечение с помощью выбора.

Подготовка к поведенческой терапии.Несмотря на то что большинство пациентов осознают, что страх (тревога) связан с их неврозом, центральную роль страха следует дополнительно акцентировать, например сказав пациенту следующее.

«Вам известно, что ваша проблема состоит в чрезмерном страхе. Эта эмоция вполне оправдана в повседневной жизни при возникновении реальной угрозы, например при передвижении в одиночку в ночное время в незнакомой и опасной местности, при получении уведомления об увольнении с работы или при нападении ядовитой змеи. Совсем другое дело, когда страх возникает в ситуациях, не связанных с реальной угрозой, например при виде того, как другому человеку делают укол, при входе в переполненное помещение, при езде в машине. Очевидно, что реальной опасности в этих ситуациях нет, а возникающий при этом страх мы называем невротическим. Задача терапии состоит в том, чтобы отделить этот страх от вызывающих его раздражителей или ситуаций.

Давайте рассмотрим, как возникают невротические страхи. Процесс протекает в полном соответствии со здравым смыслом. Выраженная реакция страха в присутствии конкретного видимого знака или звука «присоединяется» к нему. Как результат впоследствии при возникновении этого же знака или звука в любых обстоятельствах автоматически запускается реакция страха. Например, американский лейтенант прошел все «круги ада», пережив бомбардировку во Вьетнаме. Спустя несколько недель после возвращения на родину, когда они с женой шли в гости, рядом громко взревел грузовик. Наш лейтенант тут же запаниковал, «перекатился под стоящей машиной, вжавшись в канаву».

Ваши собственные страхи были приобретены сходным образом в результате неприятных переживаний, которых мы касались в истории вашей жизни. Неприятные эмоции, которые стали возникать у вас впоследствии, стали условными, или привязанными к аспектам ситуации, в свое время оказавшей на вас воздействие. Это означает, что очередные сходные переживания приведут к появлению тех же неприятных чувств. Теперь, поскольку все это произошло в результате процесса научения, можно устранить эти реакции за счет применения принципов научения. Если, как в случае с ветераном Вьетнама, ваши страхи представляют собой автоматические эмоциональные привычки, нам придется воспользоваться другими эмоциями для разрушения этих привычек. Если же какие-либо из ваших страхов обязаны своим существованием дезинформации, мы дадим вам корректирующую информацию» (Wolpe, 1982, р. 87).

В дополнение к таким подготовительным фразам психотерапевт знакомит пациента со схемой, объясняющей задачи поведенческой терапии. Кроме того, психотерапевт пытается оценить тревогу пациента с помощью шкалы субъективных единиц дистресса, СЕД (SUD, subjective units of distress).Рассмотрим пример использования шкалы СЕД самим Вольпе.

«Представьте себе наиболее сильную тревогу и присвойте ей значение 100. Затем представьте абсолютное спокойствие, то есть полное отсутствие тревоги, обозначим это состояние нулем. Теперь у вас есть шкала тревоги. В каждый момент бодрствования ваше состояние будет находиться где-то между 0 и 100. Как вы оцениваете свою тревогу в данный момент?» (Wolpe, 1990, р. 91).

Шкала СЕД может использоваться для выявления уровня тревоги пациента в разное время, например во время сессий, вне сессий, в тех или иных ситуациях.