Разбор с клинической точки зрения

Штайнгласс обратил внимание, что для алкоголизма характерна относительная уникальность симптомов, которые присущи родительской подсистеме. Он утверждает: «Исторически семейная терапия развилась в ответ на клинические условия, когда в детском поколении явно проявлялась различная симптоматика (шизофрения, преступность, боязнь школы, психосоматические явления). Понятие идентифицированного пациента, ключевое понятие в развитии семейной терапии, традиционно было применено к ситуациям, где ребенок в семье демонстрировал симптомы в ответ на дисфункциональность семейной системы. Алкоголизм в семейном контексте, возможно, представляет обратную ситуацию; в качестве адаптивного или стабилизирующего механизма для семейной системы служит то, что периодически родитель становится носителем симптома» (Steinglass, 1976).

Я обнаружил, что с клинической точки зрения полезно разделять пьянство родителей на две главные категории, обычно связанные с тем, относятся ли индивидуум или семья ко мне как к общему семейному терапевту или психиатру или же, в ином случае, как к специалисту по алкоголизму. В первой категории пьянство воспринимается членами семьи как второстепенная проблема в сравнении с другими семейными проблемами; зачастую степень пьянства не столь очевидна до тех пор, пока терапевт не получит конкретизированную историю пьянства. Во второй категории один или оба супруга приходят с жалобами на то, что алкоголь представляет для них проблему, и можно сказать, что в семейной системе существуют триангуляция или система как‑то организована вокруг темы алкоголя независимо от того, достигло ли нынешнее пьянство степени привычки. Таблица 2 суммирует основные отличия между этими категориями, как я их вижу. Следует подчеркнуть, что эти отличия не неизменны и что одна система, явно представляющая одну категорию, может в действительности оказаться в итоге в другой или оказаться смесью этих двух категорий.

Клиническим примером, иллюстрирующим первую категорию, была семья, идентифицированной проблемой которой была анорексия младшего из двух детей. За первые три сессии было определено, что оба родителя симметрично выпивают, по меньшей мере шесть порций за вечер, и лишь затем засыпают.

Таблица 2

Две категории семейных систем с алкогольной проблемой

Примечание: Некоторые виды периодического потребления спиртных напитков занимают промежуточное положение между этими двумя категориями. Например: дважды в году напиваться и драться с женой.

Оба они настаивали, что во время приема спиртного ни у одного из них не было изменений в поведении, а также упомянули в ответ на конкретные вопросы, что у них не было сексуальных отношений на протяжении пяти лет, и какое‑то время они пытались использовать алкоголь в качестве афродизиака. Терапия велась в рамках структурного подхода, описанного Минухиным (Minuchin, 1974), причем первоначальные терапевтические усилия были сосредоточены на проблеме приема пищи, с привлечением в качестве участника другого сиблинга. Кроме того, были совместные и раздельные встречи супругов, и им были даны инструкции мягкой чувственной фокусировки, описанной Уильямом Мастерсом и Вирджинией Джонсон (Masters, Johnson, 1966). В данном конкретном случае инструкции были модифицированы таким образом, что супруги не должны были доставлять удовольствие друг другу в случае, если один из них выпил спиртное. Соответственно, когда у ребенка произошел рецидив и он снова начал терять вес, этой паре было сказано, что отказ от приема спиртного увеличит шансы ребенка набрать вес.

Иные связанные с алкоголем семейные проблемы, подпадающие под первую категорию, могут сопровождать кризис семейной жизни (мать может начать пить после того, как последний ребенок покинул дом) или могут рассматриваться как семейные трудности, не приобретшие еще статус неискоренимой проблемы. Здесь могут оказаться очень полезными стратегические подходы и тактические интервенции, описываемые Джеем Хейли (Haley, 1973) и Полом Вацлавиком с соавторами (Watzlawick et al., 1974). После разрешения кризиса семейной жизни или после того, как терапевт применит соответствующую парадоксальную методику, проблемы пьянства или исчезают или теряют остроту.

Подводя итог: при работе с проблемой пьянства в первой категории терапевт обязательно составляет полную историю пьянства для десенсибилизации разговоров о пьянстве; но он не считает алкоголь проблемой. В распоряжении терапевта весь спектр семейных методик. Если после нескольких недель лечения существующая проблема остается или если пьянство принимает более тяжелые формы, у терапевта есть возможность переопределить эту проблему для семьи и переместить свой подход в лечении во вторую категорию.

Ранее я уже описывал один подход в теории семейных систем Боуэна ко второй категории семейных алкогольных проблем, параллельно привлекающий Анонимных алкоголиков и Al‑Anon (Berenson, 1976). Этот подход к лечению имеет две стадии; во время первой нужно успокоить семейную систему и добиться прекращения потребления спиртного. Во второй нужно наладить интимное поведение пары, которое ранее могло выражаться только в крайних формах, когда один или оба супруга были пьяны. Рациональная суть этого подхода заключена в том, что эмоциональная система столь напряжена, что любая изначальная попытка ее изменить, добиваясь того, чтобы супруги лучше выражали свои чувства или общались друг с другом, почти всегда воспроизводит или увеличивает дисфункцию системы. Таким образом, боуэновский стиль проведения всего общения при посредничестве терапевта, фокусирования внимания на мыслях, а не на чувствах, и с возможностью индивидуального наблюдения более функционального или более ответственного супруга – все это методики, подходящие для данного случая (Bowen, 1971). У меня есть расхождения с боуэновским подходом, поскольку я не считаю, что изначально алкоголизм является отражением низкого уровня дифференциации в семье[39], я считаю, что вряд ли «алкоголик» может быть результатом социального пьянства, и я считаю, что на второй стадии лечения полезно прямое выражение эмоций, таких как гнев или любовь, а также определенная сексуальная терапия (Bowen, 1973; Bowen, 1974).

Основным уравновешивающим элементом в системе, где один из супругов чрезмерно потребляет спиртное, является непьющий супруг. Этот супруг (или супруга) – обычно тот, кто больше страдает и кто более мотивирован произвести изменения. Он очень часто, по терминологии Боуэна, является более функциональным, или, по терминологии Томаса Фогарти (Fogarty, 1976), эмоциональным преследователем. Неалкогольный супруг не является супругом, имеющим власть над взаимоотношениями. Я пришел к выводу о том, что власть – почти бесполезное понятие при работе с алкогольными семейными системами, поскольку оба супруга чувствуют бессилие в своих попытках контролировать друг друга и очень часто вовлечены в бесполезное, непостоянное, возрастающее стремление взять власть или сохранять контроль.

Центр внимания направлен на то, чтобы непьющий супруг стал более ответственным за себя, а не на то, чтобы контролировать алкоголика. В алкогольных семейных системах с низким уровнем эмоциональности этот супруг может легко принять принципы действия, предложенные терапевтом, и относительно легко достичь некоторой эмоциональной дистанции и отстраненности. В системах с более высокой степенью эмоциональности супруг, до того как он сможет занять Я‑позицию и уменьшить реактивное поведение, может слегка впасть в депрессию, что обычно характеризуется колебаниями между сверхопекающим и сверхнаказывающим состояниями в ответ на пьяное поведение алкоголика. Я увидел важность идей Фогарти о том, чтобы дать людям почувствовать свою пустоту до того, как они займут Я‑позицию (Fogarty, 1976). Цель заключается в том, чтобы супруг опустился на дно прежде, чем это сделает алкоголик.

В системах, где интенсивность еще выше, где один из супругов беспокоится о том, что супруг‑алкоголик в буквальном смысле убивает себя, в случае, если он прекращает реагировать на пьянство последнего, необходимым шагом для достижения некоторой эмоциональной сепарации может оказаться физическая сепарация. Терапевт должен суметь предвидеть все возможные непосредственные и отдаленные последствия сепарации и должен тщательно избегать как подталкивания супруга к сепарации от супруга‑алкоголика прежде, чем он будет готов к этому, так и от его удерживания от этого в то время, когда он уже подготовлен к дифференциации. В таких ситуациях у обоих супругов и у терапевта обычно появляется довольно высокая тревога, и, возможно, потребуется дополнительная внешняя помощь для контроля этой тревоги. Эта помощь может быть оказана в Ал‑Анон, где можно получить как эмоциональную поддержку, так и практические советы; или в группе из множества пар, которая может служить некоторым сообществом, предназначенным для поддержки; или у консультанта, дающего возможность терапевту разделить тревогу и придерживаться объективности. От консультанта требуется только, чтобы он в течение нескольких минут понаблюдал за терапевтом или пришел на одну терапевтическую сессию.

Как только неалкогольный супруг дистанцируется, супруг‑алкоголик обычно становится только хуже. Если супруг придерживается плана и не дает втянуть себя обратно в слияние или гомеостаз, то тогда уже очередь алкоголика коснуться дна и прекратить пить. Происходящее в данном случае – это специфический терапевтический парадокс. Чем тверже супруг занимает собственную позицию, тем больше вероятность, что алкоголик прекратит пить; чем более супруг переходит на позицию, чтобы алкоголик прекратил пить, тем больше вероятность того, что результат будет неудачным или успех будет лишь кратковременным; или, в случае успеха, больше вероятность того, что после прекращения пьянства появятся другие семейные проблемы. Чем больше супруг использует силу воли, тем выше вероятность, что его действия потерпят неудачу; чем больше супруг несет ответственность за себя, тем выше вероятность того, что окончательный результат будет успешным. Излишне говорить, что в большинстве ситуаций мотивация взять ответственность за себя как противоположность контролированию супруга остается смешанной, и терапевт должен быть постоянно готов справиться с последствиями в случае возобладания реактивной конфронтации.

В теоретическом случае, редком в действительности, при преобладании истинной Я‑позиции соответственная терапевтическая работа относительно легка или в ней нет необходимости, и про супружескую пару можно сказать, что после этого они заживут счастливо, имея в виду, что они испытывают обычные трудности в отношении себя и друг с другом. Однако обычно дальнейшая терапевтическая работа показывает, что, поскольку пара поддерживает искусственную эмоциональную дистанцию, ее состояние очень неустойчиво и оба боятся того, что в случае проявления любым из них сильной позитивной или негативной эмоции пьянство возобновится. Теперь цель терапевта заключается в сокращении эмоциональной дистанции с разрешением паре выражать чувства и вести себя так, как раньше это было только во время пьянства, но – в более ослабленном виде и в трезвом состоянии.

Обычно я считаю необходимым делать некоторый перерыв между двумя фазами терапии. Этот перерыв дает возможность паре остыть и уменьшает их боязнь, что сближение автоматически вновь вызовет пьянство. Когда я пытался сразу же после прекращения пьянства начать работу над другими проблемами, например, используя сексуальную терапию Мастерса и Джонса, я обнаруживал, что пары не выполняют инструкции. Есть два основных способа действия, которые я использую в этот промежуточный период. Первый заключается в том, чтобы поощрять супругов продолжать посещать общество анонимных алкоголиков и Ал‑Анон с пониманием того, что если состояние неустойчивости не пройдет в течение 6–12 месяцев, то семейное лечение возобновится с другой целью. Другой путь – включить пару в супружескую терапевтическую группу, в которой вместо выработки Я‑позиции начнется работа с расширенной семьей или коучинг. Полезны так же упражнения, применяемые в группах встреч, которые направлены на выработку доверия членов группы друг к другу без обсуждения напряженных внутрисемейных тем. Полезным дополнением в это время может послужить трансцендентальная медитация. На мой взгляд, группы супружеских пар ускоряют процесс терапии, но зачастую возникают организационные проблемы в создании такой группы.

Вторая фаза терапии

Цель второй фазы терапии – сократить эмоциональную дистанцию, не возобновляя при этом пьянства. Если до этого пары наблюдались в группах с множеством пар или совместно с детьми, то теперь предпочтение отдается супружеским сессиям – или в дополнение к другим сессиям или вместо них. Терапевтическими подходами, пригодными для данной ситуации, являются сексуальная терапия (Masters, Johnson, 1966), «терапия борьбы» (Bach, Wyden, 1970) и просмотр адаптивных последствий пьянства с помощью видеокассет, записанных предварительно (Davis et al., 1974). Дополнением к терапии в это время может быть продолжение работы с расширенной семьей или тренировка для освобождения одного или обоих супругов от непрерывного эмоционального потока от расширенной семьи, которая может способствовать разрушению нуклеарной семейной системы.

В течение второй фазы терапии часто появляются две темы: конфликт между супругами по поводу продолжения участия во встречах анонимных алкоголиков и спор о том, может ли теперь алкоголик стать социальным пьяницей. Обе эти темы служат третьей точкой в треугольнике и мешают установлению личного контакта в паре. Общество анонимных алкоголиков может оказаться проблемой в том случае, если у алкоголика есть ощущение, что он может делиться своими мыслями и чувствами только на встречах анонимных алкоголиков или со своим спонсором, но не с супругом. Другой супруг может отреагировать и рассердиться на то, что его покинули, еще больше подталкивая выздоровевшего алкоголика к обществу анонимных алкоголиков с возможным итогом в виде интимной связи с другим членом анонимных алкоголиков. Вообще говоря, я считаю, что такая картина наиболее вероятна тогда, когда позиция непьющего супруга до прекращения пьянства алкоголиком по своей природе была скорее реактивной конфронтацией, а не истинной Я‑позицией. Таким образом, возможный терапевтический подход заключается в поощрении супруга заняться своей пустотой, если он не сделал этого прежде; в отношении алкоголика терапевт принимает такую точку зрения, что в течение нескольких начальных месяцев его трезвости слишком много встреч анонимных алкоголиков не бывает, но если частые посещения после нескольких лет продолжаются, то часто становятся оружием против супруга, аналогичным тому, каким прежде была бутылка.

Я говорю на тему прекращения социального пьянства, проводя аналогию с курением. Редко какой из заядлых курильщиков вообще способен стать социальным курильщиком, способным выкурить лишь несколько сигарет в день. Аналогичным образом, если паттерн злоупотребления алкоголем был основан на психологических, физиологических, семейных и социальных факторах, то маловероятно, что можно так изменить систему, чтобы оставаться в рамках социального употребления алкоголя. Здесь действует другой парадокс: социальным пьяницей становятся только тогда, когда по‑настоящему неважно, пьет человек или нет. Если пьянство малосущественно, то нет необходимости пить.

Другие терапевтические вопросы

Пьянство подростков может быть концептуализировано как подпадающее под две категории. Первая, когда нет значимой семейной истории алкоголизма, и вторая, когда есть проблема с потреблением спиртного в родительской подсистеме, а также в сиблинговой подсистеме. В первой категории я обнаружил, что будет работать метод заключения контракта в зависимости от случая, бихевиориального или взаимного социального, – метод похожий на описанный Александером (Malout, Alexander, 1974) и Робертом Стюартом (Stuart, 1971) при работе с малолетними правонарушителями и их семьями. Обычно эта семья, по крайней мере в случае с подростками, сама также употребляет марихуану и другие наркотики, и зачастую у нее самой есть проблемы с дисциплиной.

При заключении контракта в зависимости от случая наблюдаемое приемлемое поведение подростка поощряется, а неприемлемое поведение не одобряется при помощи лишения привилегий. Родителям советуют не пытаться контролировать пьянство подростка вне дома, что обычно является невыполнимой задачей, а уменьшить разрушительное поведение, как связанное, так и не связанное с пьянством. Цель заключается в уменьшении сверхопеки, связанной с пьянством, в установке эффективных границ и в том, чтобы дать подростку возможность повзрослеть и стать социальным пьяницей, человеком, чье поведение воспринимается как идущее от него самого, а не от бутылки. Терапевт обязан проводить четкое различие между поведением, мыслями и чувствами. Родители несут ответственность за аспекты управления поведением своих детей, которое является трансакционным, но не за их мысли или чувства, являющимися личными и частными.

Когда паттерн пьянства подростка отражает алкогольные проблемы, существующие и в родительской подсистеме, то я предпочитаю сначала справиться с родительскими проблемами с помощью способов, описанных выше. Однако зачастую мать больше озабочена пьянством ребенка, а не пьянством супруга. В таком случае терапевт может действовать или, если есть такая возможность, в направлении заключения контракта в зависимости от случая, в который входят контракты между родителями, или вызвать у матери беспомощность и безнадежность в отношении пьянства ребенка, а не в отношении пьянства супруга.

Теоретически нет никакой разницы в том, кто алкоголик – муж или жена. Но на практике существует множество проблем, включая возросшую терпимость, и, возможно, даже поощрение пьянства женщины, поскольку зачастую она не является кормильцем и может использовать пьянство как способ структурирования своего времени. Также может проявиться физиологическое различие: пьянство может восприниматься как способ улучшения сексуального реагирования женщины, тогда как у супруга оно уменьшает сексуальные возможности. В таких случаях терапевту, возможно, придется вначале работать с женой алкоголика, явно более дисфункциональным членом пары, ставя при этом целью как можно более скорое вовлечение дистантного супруга в терапию при помощи тренировки жены в выражении или сверхпозитивных, или сверхнегативных чувств о терапевте мужу. Также может оказаться полезным поощрение жены присоединиться к женской группе или пойти в школу, или устроиться на работу при понимании того, что это может привести к некоторым трудностям, подобным возникающим при триангуляции, которую иногда создает общество анонимных алкоголиков.

Когда алкоголиками являются оба супруга, то для терапевта сложность увеличивается в геометрической прогрессии. Если система такова, что в ней оба супруга оказались алкоголиками, то терапевт может немного уравновесить это при помощи работы с трезвым супругом, будучи всегда готовым переключиться на другого, как только в системе произойдет переключение пьянства. В ином случае позицией терапевта является крайняя позиция Боуэна – быть исследователем, наблюдающим паттерны пьянства в семье, задающим вопросы, каким образом пьянство связано с семейным эмоциональным функционированием, и предсказывающим паттерны. Если терапевт сможет сдерживать свое желание помочь, вступив в систему и изменив ее, то супружеская пара в конечном итоге может достичь некоторых перспектив в своем паттерне пьянства и взять на себя ответственность по его изменению.

Клинический подход, описанный в этой статье, был частично разработан при поддержке Гранта 3 T15 AA00152‑01S1 от Национального института изучения алкогольной зависимости и алкоголизма Министерства здравоохранения, образования и социальной поддержки США.

Литература

Bach G. R., Wyden P. The Intimate Enemy. N. Y.: Avon, 1970.

Bateson G. The Cybernetics of Self: A Theory of Alcoholism // Psychiatry. 1971. 34. P. 1–18.

Berenson D. A Family Approach to Alcoholism // Psychiatric Opinion. 1976. 13. P. 33–38. Bowen M. The Use of Family Theory in Clinical Practice // Comprehensive Psychiatry. 1966. 7. P. 345–74.

Bowen M. Family Therapy and Family Group Therapy // H. Kaplan, B. Sa‑dock (eds). Comprehensive Group Psychotherapy. Baltimore: Williams and Wilkins, 1971. P. 384–421.

Bowen M. Alcoholism and the Family System // The Family. Journal of The Center For Family Learning. 1973. P, 20–25.

Bowen M. Alcoholism as Viewed Through Family Systems Theory and Family Psychotherapy // Annals of the New York Academy of Science. 1974. 233. P. 115–22.

Chafetz M., Hertzman M., Berenson D. Alcoholism: A Positive View // S. Arieti, E. B. Brody (eds). American Handbook of Psychiatry. N. Y.: Basic Books. 1974. III. P. 367–99.

Davis D. I., Berenson D., Steinglass P., Davis S. The Adaptive Consequences of Drinking // Psychiatry. 1974. V. 37. P. 209–15.

Ewing J. A., Fox R. E. Family Therapy of Alcoholism // Masserman (ed.). Current Psychiatric Therapies. N. Y.: Grune & Stratton, 1968. VIII. P. 86–91.

Fogarty Т. On Emptiness and Closeness // The Family. Journal of The Center For Family Learning. 3. P. 3–12; 47–56.

Haley J. Uncommon Therapy: The Psychiatric Techniques of Milton H. Erickson M. D. N. Y.: Ballantine Books, 1973.

M. Keller (ed.). Trends in Treatment of Alcoholism // Second Special Report to the U. S. Congress on Alcohol and Health. 145–167. Dept. of HEW, Washington, D. C., 1974.

Mac Andrew C., Edgerton R. Drunken Comportment. Chicago: Aldine Press, 1969.

Malout R. E., Alexander J. F. Family Crisis Intervention, A Model and Technique of Training // R. E. Handy, J. G. Cull (eds). Therapeutic Needs of the Family. Springfield, Illinois: Charles C. Thomas, 1974. P. 47–55.

Masters W. Johnson V. Human Sexual Inadequacy. Little, Brown and Co., Boston, 1966.

Minuchin S. Families and Family Therapy. Cambridge: Harvard University Press, 1974.

Steinglass P. Experimenting With Family Treatment Approaches to Alcoholism, 1950–1975: A Review // Family Process. 1976. 15. P. 97–123.

Steinglass P., Weiner S., Mendelson J. H. A Systems Approach to Alcoholism // Archives of General Psychiatry. 1971. 24. P. 401–408.

Steinglass P., Davis D. I., Berenson D. In‑Hospital Treatment of Alcoholic Couples. Paper presented at the American Psychiatric Association Annual Meeting. May, 1975.

Stuart R.B. Behavioral Contracting Within The Families of Delinquents // Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry. 1971. 2. P. 1–11.

Watzlawick P., Beavin J. H., Jackson D. D. Pragmatics of Human Communication. N. Y.: W. W. Norton, 1967.

Watzlawick P., Weakland J.H., Fisch R. Change: Principles of Problem Formation and Problem Resolution. N. Y.: W. W. Norton, 1974.