О психодинамике фобических неврозов

При фобических неврозах конфликтное переживание объединяется с детс­кой трагедией потери любви; для этих больных важно сохранять любовь опре­деленного объекта, чтобы чувствовать себя определенно и надежно защищен­ным с помощью бессознательной мотивации от собственного угрожающего произвола. При потере любви этого объекта нарушаются ориентация и регуля­ция; следствием является опасность непереносимого неудовольствия в виде страха; этому предшествует что-то неприятное (плохое).

Такая зависимость ведет к чрезвычайно сильной связи с первично люби­мым и любящим объектом; в эдиповом поле напряжений это означает, что по отношению к другому родителю, сопернику, скорее будет сохраняться дис­танция и критическая реакция. Таким образом, сильные агрессивные поры­вы против этого объекта держатся под постоянным контролем. Это справед­ливо также для сексуальных желаний, которые проявляются относительно третьего объекта и могут представлять угрозу для связи с регулирующим объектом любви; таким образом сталкиваются опасности, угрожающие соб­ственным сексуальным (активное совращение) и агрессивным (холодный от­каз) порывам, и возникший из-за этого страх. Страх, который проявляется в связи с риском потери любви, ведет к усиленной зависимости от «управляю­щего объекта».

– 136 –

Зависимость от регуляции объектам все более усиливается, независимо от того, является ли он одушевленным (мать, отец, партнер, дети) или неоду­шевленным (дом, машина, велосипед). Чрезмерной связи с объектом, любовь которого нельзя потерять, противодействует амбивалентно ироничное превос­ходство, шутливое принятие дистанции, различные формы выражения мягкого презрения. Таким образом, привязанности к этому объекту противостоит опре­деленная мера автономии и развитие агрессивности.

Инстинктивная регрессия часто ведет от опасного эдипова уровня отно­шений к фаллической ступени. Здесь на месте опасного для отношений совра­щения и соперничества с эдиповым объектом появляется фаллическое очаро­вание, чтобы таким образом - сравнительно безопасно - превосходить объект, от которого человек чувствует себя зависимым, а также и соперников, претен­дующих на данный объект; это осуществляется с помощью таких атрибутов, как яркий внешний вид с экстравагантными украшениями, рафинированно ин­сценированные поступки, роскошные автомобили и пр. Дальнейшее регрес­сивное избегание эдипова соперничества, которое может быть связано с опас­ностью потери любви - это отступающая переориентировка на анально-садис­тский уровень удовлетворения влечений. Здесь в качестве исходного эдипова соперничества выступает конкуренция в сфере успеха, способностей и про­дуктивности; эти усилия производят впечатление на объект любви и имеют своей целью превзойти соперника. Таким способом в противовес сильной привязан­ности к объекту развивается определенная мера агрессивности и автономии. Регрессия на анально-садистский уровень характеризуется также тем, что объект, к которому возникает фобическое отношение зависимости, подвергается скрытой манипуляции, его мелочно опекают, при случае также высмеива­ют, и в переносном смысле мучают при постоянном подчеркивании, сверх-ак­центировании либидозного внимания к нему.

Готовности Эго бессознательно противодействовать фобии у этих больных противостоит потеря автономии и ограничение агрессивности.

К часто наблюдаемым феноменам защиты относятся альтруистические уступки в отношении объекта зависимости; они закрепляют возникающие иден­тификации с регулирующим объектом и служат защите сильных импульсов за­висти, опасных для отношений. Механизм замещения, постоянно действую­щий при этих неврозах, не дает заметить притязания инстинктов, которые про­являются в фобической симптоматике (в случае агорафобии, например, это при­тязания инстинктов самопредставления, демонстрации себя, конфронтации, про­вокации, обольщения). Фобическая симптоматика такова, что притязания вле­чений и аффекты не сильно искажаются с помощью замещения или обращения в противоположное; связь между симптомом и защищенным содержанием остается относительно очевидной. Если проявляется конфронтация, столкнове­ние с эрзац-объектом, то вследствие мобилизации защищенных притязаний

– 137 –

влечений соответствующих аффектов снова возникает страх. Фобический страх следует рассматривать как предупреждающий сигнал о внутренних опаснос­тях, то есть об осознании внутренних конфликтов между Ид и Суперэго. Эго уклоняется от опасности влечений как бы бегством; вместо внутренней опас­ности возникает внешняя. Таким образом - с помощью избегания и поиска под­ходящих эрзац-объектов - биопсихическая система защищается от десенсиби­лизации. Свобода от страха достигается избеганием; она приобретается за счет неудовольствия, которое связано с ограничением свободы передвижения и ра­диуса действия.

У пациентов с фобическими неврозами решающую роль играет конфликт между содержащимися в Ид инстинктивными импульсами большой силы и Суперэго, которое отличается большой строгостью. Страх проявляющихся ин­стинктивных импульсов, которые недостаточно контролируемы или не контро­лируемы вовсе, ведет к подчинению строгим нормам Суперэго. Наряду с этим при помощи адаптации должен быть удовлетворен «мир объектов», прежде всего в том смысле, что связанный с фобическими симптомами стыд становится тер­пимым в случае сохранения варианта фаллического «прекрасного образа» (см. также Koenig, 1981; Mentzos, 1984; Richter und Beckmann, 1973; Studt, 1984).

Клинический пример

Если в клинической картине доминируют фобические элементы, то это может выглядеть следующим образом. 43-летний пациент сообщает о страхах и нарушениях в контактах: он может передвигаться только в пределах своей квартиры; в магазинах, на мостах, в транспорте и на большой высоте он впада­ет в состояние страха, подобное панике, отчего он избегает таких ситуаций. Когда он находится один в своей квартире, очень часто, прежде всего в вечер­ние часы, проявляются сердечные приступы, сопровождающиеся затруднен­ностью дыхания и страхом смерти. «Я боюсь, что сердце остановится. Мне не хватает воздуха. Иногда у меня возникает чувство, что я сошел с ума и потерял рассудок». Часто внутренние навязчивости толкают его сделать что-нибудь пло­хое, убить кого-нибудь ножом или нанести ему повреждения. На большой вы­соте у него иногда возникает желание спрыгнуть вниз.

О пусковой ситуации пациент сообщает, что когда ему было 18 лет, со сво­ей первой подругой он испытал Ejaculatio praecox. Вскоре после этого впервые появились страх мостов и сердцебиения. Позже эти страхи перешли в паничес­кие состояния, как только он начинал подниматься вверх по лестницам или пользовался общественным транспортом. Тогда он не мог себе этого объяс­нить. Однако он заметил, что подобные состояния страха развиваются тогда, когда он проходит по мосту или по улице рядом с крутым берегом. С этого момента у него начало развиваться поведение избегания.

– 138 –

Когда он из-за своей профессии вынужден был на долгое время уезжать от семьи, то есть от матери, такие симптомы и переживания проявлялись снова. Так, на железнодорожном мосту ему показалось, что это достаточно глубокая пропасть. Он ощутил непреодолимое стремление прыгнуть через перила в глубину. Он вернулся назад и не перешел мост. Несколько дней спустя, в поезде, снова возникло такое же состояние страха. Затем развилось все усиливающееся поведение избегания, которое было связано с сердечными спазмами и давлением в груди. Впоследствии произошла генерализация этих состояний.

Когда он познакомился с женщиной, с которой имел удовлетворительные сексуальные контакты в течение нескольких лет, число жалоб поначалу умень­шилось. Затем интенсификация отношений привела к соперничеству и посто­янным стычкам между спутницей жизни и его матерью. Как у матери, так и у сына стали проявляться многочисленные жалобы на сердце. Подруга привози­ла его с утра к матери, а вечером забирала. Когда подруга в конце концов по­рвала с ним, он совершил несколько попыток самоубийства. Этот разрыв был для него чем-то вроде «конца жизни». Начались тяжелые реакции с жалобами на сердце, снова появились старые страхи и опасения, прежде всего навязчи­вые представления и импульсы. Он сильно сдал в этот период, по вечерам стал пить; после этого он чувствовал себя жалким и строил наполеоновские планы.

О своей истории жизни он сообщает, что у него всегда было такое чувство, что он был нежеланным; отец хотел дочку. Со временем ощущение того, что он «третий лишний», становилось все сильнее.

Отец, с точки зрения пациента, был подчинен матери, которую не любил. Он был тупым, молчаливым, тяжелым на подъем и иногда - в пьяном состоянии - агрессивным. Мать вступила в брак в очень молодом возрасте из-за беременности, открыто она никогда не прощала отцу эту беременность. Она явно ненавидела отца и с самого начала посвятила себя слабому сыну; они образовали своеобразную коалицию против отца. В отношении сына она регулярно вела себя как жертва и до сегодняшнего дня поддерживает с ним тесную связь, он до сих зависим от нее. Она с большим рвением занималась своим собственным телом; кроме того, она часто представлялась больной и таким драматическим способом привлекала к себе внимание. Он, с одной стороны, был и есть для матери беспомощный, слабый, маленький мальчик, с другой стороны, был и остается заменой супругу. С разлуками оба справлялись с трудом. Мать и сын вплоть до сегодняшнего дня каждый день подолгу разговаривают, хотя бы по телефону. Они оба использовали друг друга для того, чтобы сделать переносимым свое одиночество.

Школьное и профессиональное развитие пациента характеризуется прилежностью и приспособительным поведением; он всегда был очень честным. Благодаря этому он стал лучше, чем отец. На протяжении многих лет он рабо­тает служащим в солидной фирме, в отделении, ведающем зарплатами; там его ценят за надежность и аккуратность.

– 139 –