Психотерапия посредством группы

В этой модели, развивающей традиции социальной психологии (эксперимента в малых группах, рабо­тающих над проблемами) и динамических анали­тических школ, группе отводится роль фона и инстру­мента психотерапевтического воздействия. Предпо­лагается, что группа как таковая реально существует, она не является простой суммой составляющих ее индивидов, а создает качественно новое образова­ние. В процессе ее развития, в разнообразно про­являющихся и характерных для нее -явлениях, ме­ханизмах и особенностях создается и накапливается лечебный потенциал, приведение в действие и опти­мальное использование которого является главной задачей психотерапевта. Одним из основных элемен­тов такой группы является интеракция. Темой за­нятия группы являются все происходящие «здесь и теперь» события: поведение, отношения, взаимо­отношения, характерные для участников группы. Психотерапевт выступает в роли функционально действующего эксперта, выдвигающего соответству­ющие предложения. Руководство группой осуществ­ляется в опосредованной форме. Стиль общения и ведения — циркулярный, в зависимости от тематики

и типа интеракций в общении могут участвовать все члены группы. Число участников от 8 до 12 человек.

При классификации психотерапевтических групп по важным для практики особенностям в литературе чаще всего используется критерий состава группы, особенно учет ее однородности — неоднородности.

Самыми последовательными сторонниками неод­нородности состава психотерапевтических групп (если речь идет о пациентах с функциональными расстрой­ствами) были A. Wolf и Е. Schwartz. По мнению этих авторов главная цель психотерапии состоит в конфронтации больного неврозом, имеющего узкий диапазон поведенческих и эмоциональных стерео­типов, с альтернативным поведением и реакциями. Различный состав группы способствует конфронта­ции многих способов реагирования, пациент имеет возможность научиться различать оттенки в отноше­ниях между людьми, кроме того, гетерогенная группа учит лояльно относиться к противоположным реак­циям, учит безопасно себя чувствовать в непривычной среде, т. е. гуманистическим позициям.

В свою очередь S. Slavson (1957) обращает вни­мание на значение сходства основных проблем для пациентов, а Н. Kaplan указывает на важность симп­томатического сходства индивидуальных характе­ристик и степени инсайта. Сходство способствует возникновению взаимной эмпатии, более глубокому пониманию, катарсису, пациенты используют свои наблюдения за поведением участников для подра­жания.

W. Furst (1951) на основании опыта работы с больными неврозами, и используя результаты иссле­дований других авторов, следующим образом сум­мирует плюсы и минусы обсуждаемых характеристик групп. В гомогенных группах происходит:

— более быстрая взаимная индентификация;

— ускорение инсайта;

— уменьшение длительности лечения;

— регулярное участие в психотерапии;

— уменьшение сопротивления и проявлений де­
структивного поведения;

— гораздо реже создаются подгруппы;

— быстрое устранение симптомов.
Гетерогенные группы обеспечивают:

— более глубокую психотерапию;

— всестороннюю «проверку действительности»;

— более быстрое формирование внутригруппового
«перенесения»;

— облегчение процесса создания группы.

N. Locke, A. Goldstein и другие авторы считают противоречия в плане гомогенности — гетероген­ности групп псевдопроблемой, они полагают, что по­ляризация подобного типа является ошибочной. Для них более существенным моментом представляется уравновешенность состава групп. Дифференциация пациентов по диагнозам, личностным особенностям и поведению должна обеспечивать процесс оптималь­ного общения и интеракций. Большие различия между участниками могут сделать невозможным процесс взаимодействия. Такой подбор имел бы не структур­ное, а функциональное значение.

В исследованиях, посвященных новым подходам к групповой психотерапии, ведущейся в стационарных отделениях, подчеркивалось, что постановка проб­лемы гетерогенности или гомогенности группы явля­ется не совсем удачной. Это лишь одна из характе­ристик «уравнения со многими неизвестными». Учи­тывая уровень знаний по данному вопросу, можно предположить, что оптимальный состав участников должен быть таким, чтобы они, несмотря на свои различия, могли вести между собой дискуссии. Раз­личия между участниками не должны быть значи­тельными, иначе возникают подгруппы, стремление к обособленности и наблюдается стигматизация. Когда фактор подобия представляется существенным элементом, показана большая однородность группы. Она позволяет уменьшить двузначность и свести угрозу до уровня толерантности членов группы и психотерапевта. Там, где имеются резервы и соот­ветствующее состояние пациентов, фактор разнооб­разия может значительно обогатить и углубить пси­хотерапию.

В этом направлении необходимо вести дальнейшие исследования. В настоящее время проблему состава групп можно рассматривать сквозь призму многочис­ленных данных о лечебных факторах психотерапев­тических групп. Эти данные свидетельствуют, что пациенты независимо от поставленного диагноза извлекают определенную пользу от участия в пра­вильно функционирующих группах. Дополнительную пользу пациентам может принести участие в группах специфических типов.

Должны ли быть группы открытыми или закрыты­ми? Этот вопрос обсуждается довольно оживленно, хотя решение его больше зависит от внешних фак­торов.

S. Kratochvil (1983) следующим образом подводит итоги своих исследований в закрытых и открытых группах в отделении неврозов. В закрытых группах: а) пациенты совместно и одновременно проходят все фазы психотерапевтического процесса, б) суще­ствуют более благоприятные условия для проведения экспериментов по использованию различных форм психотерапии и их сравнению, в) групповые пережи­вания характеризуются большей глубиной и силой. В данном случае психотерапевты в значительной мере идентифицируются с группой, их настроение созвучно настроению группы, они с большей эмоциональностью вовлечены в ее работу и более ответственны.

Автор проводил сравнительные исследования не­которых параметров небольших закрытых, средних и больших открытых психотерапевтических групп. Сред­няя активность пациентов всегда была значительно выше в закрытых группах. Результаты сравнения таких переменных, как степень сплоченности и групповой нап­ряженности, интерес к групповым событиям, личная релевантность пациентов и удовлетворение от участия в групповых занятиях, были различными. S. Kratochvil приходит к выводу, что в психотерапевтическом сооб­ществе возможны различные типы групповой деятель­ности.

Наш опыт и результаты ведения психотерапевти­ческих групп различного типа в клинике неврозов час­тично были изложены в разделах о научных исследо­ваниях коллектива, где рассматривались психотерапев­тические методы, используемые в комплексной терапии неврозов. Здесь мы хотим дополнить представленные точки зрения и результаты исследований некоторыми характеристиками и специфическими особенностями определенного типа групп, имеющихся в нашей клинике. Первые гомогенные группы были организованы для пациентов с тяжелым синдромом навязчивых состояний в 60-е годы [Leder S., 1965; Leder S., Wysokinska Т., 1970]. Они имели целью наладить сотрудничество и на­учить пациентов активно работать по преодолению симптомов. Основные задачи заключались в решении общих проблем, понимании симптомов и трудностей, уменьшении социальной изоляции и эгоцентризма. Важ-

ными факторами, увеличивающими эффективность ра­боты группы, явились элементы поведенческого тренин­га, моделирование и тесная связь с психотерапевтом. Однако изоляция, обусловленная спецификой симп­томов навязчивых состояний, не уменьшилась, а борь­ба пациенток (группа состояла главным образом из женщин) за внимание психотерапевта отрицательно влияла на психотерапию и приводила к сильной, труд­но преодолимой агрессивности в группе. В нашей ис­следовательской деятельности мы выделили три типа закрытых гомогенных групп (с учетом комплекса симптомов) с отдельной программой лечебных воздей­ствий. У каждой группы была своя специфика, связан­ная с типом пациентов и характером их расстройств [Leder S. et al., 1986].

I тип — группа больных неврозами, преимуществен­но с соматическими расстройствами; для этих пациентов характерны низкий социальный статус и образователь­ный уровень. Свои функциональные расстройства они воспринимают как проявления соматической болезни, часто ищут контакт с руководителем группы, психоте­рапевтом и персоналом. Такие пациенты требуют объяс­нений, дополнительных обследований и специальных консультаций, ожидают успокоения, надеются на «пра­вильный» диагноз для подтверждения соматического характера болезни. Они жалуются на мучительные стра­дания и физические недомогания, довольно часто у них имеются признаки инвалидизации и ятрогении. Паци­енты испытывают явные трудности в определении раз­личий между физической болью и психическим диском­фортом. Они не проявляют непосредственно отрицатель­ных эмоций, а дают знать о них проявлением физи­ческих недомоганий. Но в то же время необходимо отметить, что иногда создавалось впечатление, что враждебные проявления такие больные выражали в форме обиды. Поэтому в процессе психотерапии им ставилась задача по осознанию, определению и пе­редаче испытываемых «здесь и теперь» эмоций. Они играли уже сложившуюся и сильно акцептированную роль «больного», обращая все свое внимание на соб­ственный организм и его функционирование. Выход из соматической болезни, более активная социальная роль представляли для них серьезную угрозу, хотя одновременно и являлись главной целью деятельности группы. Группа с подобными участниками часто внешне казалась безконфликтной, в процессе психо-

терапии работала по заданиям над проблематикой, отдельных членов. Участники проявляли довольно сильную зависимость от руководителя группы, свою подчиняемость, вместе с тем отмечалась тенденция к сохранению определенной дистанции.

Для этой группы было характерно, что решение задач, предусмотренных программой социального функционирования, воспринималось как само собой разумеющееся, участники выполняли их достаточно эффективно, не испытывая большого напряжения и неуверенности. Это могло бы свидетельствовать, что у больных, имеющих преимущественно физические симптомы, доминирует проблематика, связанная ско­рее с депривацией потребности в принадлежности, одобрения и чувства эмоциональной безопасности, чем достижений и престижа.

II тип — пациенты с нарушением поведения и рас­стройствами личности представляли наиболее диффе­ренцированную группу по возрасту и трудностям отбора их в эту группу. Сюда входили пациенты с расстройствами личности, злоупотребляющие лекар­ствами, имеющие пристрастие к алкоголю. Для этих пациентов характерна высокая степень угрозы, выра­жающаяся в дезорганизующем влиянии переживае­мых эмоций на характер выполняемых действий во время невербальных занятий. Часто это вело к непо­ниманию даже простых инструкций и влияло на ход дальнейшего анализа. Начало каждого занятия ха­рактеризовалось удлиненным периодом пассивного ожидания, во второй части наступала спонтанная ак­тивность, сопровождаемая проявлением сильных эмо­ций. Участники повышали голос, говорили одновре­менно, не слушая и прерывая друг друга, уходили с занятий. В результате группа не укладывалась в часы, отведенные для занятий, затруднялся контроль над группой со стороны психотерапевта. Только после этапа «борьбы», сопровождающегося сильной эмоциональной разрядкой, группа приступала к ра­боте по заданиям. Обсуждение симптомов и недомо­ганий занимало немного времени, внимание группы обращалось главным образом на поведение отдель­ных участников. Во всех группах наблюдалось силь­ное сопротивление персоналу клиники и установлен­ному режиму в отделении. Этот тип активности иног­да доминировал в группе и на собраниях всего лечеб­ного сообщества, что усиливало сплоченность и вы-

зывало противопоставление группы всем остальным. Одновременно этому сопутствовала высокая степень угрозы, связанная с преждевременной выпиской па­циентов из группы и трудностями в обсуждении их поведения, противоречащего нормам клиники. Дина­мика психотерапевтических процессов отличалась оп­ределенной спецификой, ее нельзя было сравнить с работой в других группах. Инсайт и реориентация проходили медленнее, с большими трудностями, от­сутствовало четкое деление на фазы в развитии группы. Психотерапевтический процесс сводился к обсуждению многочисленных конфликтов, с большим трудом удавалось переходить к обсуждению индиви­дуальной проблематики пациентов. Наблюдалось проявление значительной агрессивности и озлоблен­ности к другим участникам. Эта группа создавала большие трудности для всего сообщества, она вызы­вала трения в отношениях между группами и обеспо­коенность у лечащего персонала. Руководители этой группы были очень вовлечены в психотерапевтический процесс, они четко идентифицировались с членами группы, что вызывало возражение других психотера­певтов, считающих, что следует более последователь­но выполнять свои обязанности. Было принято реше­ние выносить обсуждение проблем пациентов на общее собрание, а дисциплинарные взыскания при­менять в случае повторного нарушения (это касалось главным образом распития спиртных напитков ши проявления постоянной агрессивности). Важное зна­чение придавалось индивидуальной психотерапии, без ее использования было бы невозможно проведение групповой. Для этих пациентов степень угрозы в групповых ситуациях была намного выше, они за­трудняли правильное восприятие событий.

III тип — группы пациентов с неврозом страха, фобиями и навязчивыми состояниями. Пациенты этой группы отличаются высокой потребностью в опеке и руководстве, они легко входят в роль «беспомощ­ного ребенка», ждут, когда их будут уговаривать лечиться, поощрять их каждое усилие. Многим па­циентам из этой группы довольно сложно отказаться от приема лекарств. В группе они активны, спонтанно проявляют положительные эмоции, реже — агрессив­ность и склонность к критике. Они сравнительно рано и почти без сопротивления начинают работу по за­даниям над индивидуальной проблематикой участни-

ков. Некоторую обособленность сохраняют пациенты с симптомами навязчивых состояний, они больше сосредоточены на себе и «исключительности» своих симптомов. Однако после разъяснения общей приро­ды их переживаний и переживаний, например, паци­ентов с агорафобией удавалось согласовать позиции всех участников и подключить каждого из них к ра­боте над поведенческими заданиями. Сначала нам представлялось рискованным объединение в одной группе этих пациентов, однако в ходе функциониро­вания группы установилось тесное взаимодействие участников, выявилась более высокая самооценка при оказании помощи на взаимных тренингах (на­пример, пациент, страдающий навязчивыми действия­ми, помогал преодолевать страх больному, страдаю­щему фобией, связанной с использованием транспор­та при передвижении). Довольно часто тренировочные задания, их планирование, трудности их выполнения становились предметом групповой дискуссии. Сов­местный тренинг поведения в различных ситуациях превращал участников в помощников психотерапев­тов. В конце психотерапевтического процесса пациен­ты этой группы становились относительно самостоя­тельными по отношению к групповому психотерапевту при одновременном усилении . сплоченности группы и взаимной поддержки. Они проявляли инициативу в организации встреч после окончания лечения для оказания помощи в трудных ситуациях, связанных с возвращением в привычную среду, к нормальной жизни. Эта группа в отношениях с терапевтическим сообществом сохраняла свою самостоятельность, большое значение придавала тренировкам вне отде­ления, что иногда служило поводом для их отсутствия на общих мероприятиях клиники. Для этих пациен­тов характерны высокий уровень стремлений и амбиций. Ролевое участие в самоуправлении и сооб­ществе было причиной конфликтов и вызывало сопер­ничество.

В ходе выполнения различных заданий в клинике проводилась работа с разными типами гомогенных групп, хотя и не столь систематически и целенаправ­ленно, как в описанном выше случае.

По программе клиники велась групповая психоте­рапия пациентов, страдающих эпилепсией [Zareb-ska I., 1982]. Групповая психотерапия для этих па­циентов являлась вспомогательным терапевтическим

методом, применяемым в амбулаторных условиях, наряду с фармакотерапией. Она имела целью пре­доставить пациентам информацию о их болезни, умень­шить страх, чувство угрозы, связанные с припадками, формирование чувства безопасности. Пациенты имели возможность высказать свои опасения, обсудить спо­собы борьбы с симптомами, они чувствовали свою принадлежность к группе, не были один на один со своими проблемами. Участники изменяли отношение не только к болезни, но и к себе и к окружению. Они становились более активными в контактах с дру­гими людьми, у них стала появляться потребность в самореализации. Часто темой для обсуждения ста­новились позиции ближайшего окружения, односто­ронне понимаемая чрезмерная опека в семье, воз­можности профессионального роста.

В период отпуска коллектив клиники неоднократ­но принимал участие в организации групповой пси­хотерапии в студенческих лагерях для молодежи с невротическими расстройствами.

Наш опыт ведения открытых и закрытых групп (в стационарном и дневном отделениях) подтвержда­ет литературные данные о: 1) большей эффективности углубленной работы для достижения инсайта и боль­шей сплоченности закрытых групп, 2) большей эф­фективности открытых групп, где ведется работа по различным заданиям, научению более эффективным социальным контактам.

В 1975—1976 гг. в клинике были три супружеские амбулаторные группы. Работа велась в них не только по актуальным супружеским, но и по общим жизнен­ным и семейным проблемам. Цель группы состояла в сохранении супружеских уз, поисках решения суп­ружеских проблем. Велась работа с больными нев­розами в группах амбулаторной психотерапии. Груп­пы были закрытыми, перед вхождением в них прово­дились встречи и беседы с каждым пациентом, на них обсуждались цели и задачи групповой психо­терапии и подчеркивалась важность участия в подоб­ного типа психотерапии. Процесс психотерапии был здесь менее интенсивен, проблемы затрагивались более осторожно, без раскрытия глубокой индивидуальной проблематики. Независимо от условий и возможнос­тей ведения групповой психотерапии ее использова­ние в терапевтической деятельности имеет специфи­ческие позитивные достоинства для ее участников.