Етіологія,патогенез та сприяючі чинники пневмонії.
Бабій Євгеній мед. Факультет група 1204
Програма ведення хворих в амбулаторних умовах при найбільш поширених захворюваннях легеневої системи
Пневмонія – поліетіологічне вогнищеве інфекційно-запальне захворювання легень із залученням до патологічного процесу респіраторних відділів легень і обовязковим розвитком внутрішньоальвеолярної запальної ексудації.
Пневмонія і в XXI столітті залишається важливою медико-соціальною проблемою. Це зумовлено, в першу чергу, її значною поширеністю, досить високими показниками інвалідизації та смертності, а також значними економічними витратами внаслідок цього захворювання. В Україні захворюваність дорослих на пневмонію складає 4-6 на 1 000 осіб молодого та середнього віку і 12-18 випадків на 1 000 населення старших вікових груп. Це приводить до значного економічного і соціального збитку: тимчасової втрати працездатності, інвалідизації пацієнтів, великих матеріальних витрат на лікування, психологічного дискомфорту пацієнтів. У структурі смертності населення від хвороб органів дихання пневмонія посідає друге місце після ХОЗЛ. Смертність становить 13-15 на 100 000 населення, що складає 3% з тих, що захворіли на пневмонію.
В Україні в 2010-2013 рр. захворюваність на пневмонію складала 4,3-4,7 на 1000 населення, а смертність – 10,0-13,3 на 100 тис. Населення, тобто померли 2-3% тих, хто захворів на пневмонію. В Україні в 2013 р. термін непрацездатності внаслідок пневмонії складав 13,1 дні на 100 працюючих.
Етіологія.
І. Бактеріальна інфекція: 1. Грампозитивна флора – пневмокок (40-60%), стрептокок (2,5%), стафілокок (2-5%). 2. Грамнегативна флора – гемофільна паличка (7%), паличка Фрідлендера (3-8%), ентеробактерії (6%), кишкова паличка, протей, псевдомонас, легіонелла (1,5-4,5%), хламідії (10%).
ІІ. Мікоплазма (6%)
ІІІ. Вірусна інфекція (віруси грипу, парагрипу, герпесу)
ІV. Грибкова інфекція
Патогенез. У розвитку ГП мають значення наступні механізми:
Проникнення інфекції у легеневу тканину, частіше бронхогенним, рідше гематогенним або лімфогенним шляхом.
Порушення клітинних механізмів протимікробного захисту(як вроджених, так і набутих ).
Проникнення інфекції в дрібні бронхи й альвеоли і розвиток запалення.
Сенсибілізація до інфекційних агентів і розвиток гіперергічної, нормо- або гіпоалергічної реакції, формування імунних комплексів, взаємодія їх з комплементом, виділення медіаторів запалення.
Підвищення агрегації тромбоцитів, порушення в системі мікроциркуляції.
Посилення окислення ліпідів клітинних мембран, активація ендогенних фосфоліпаз, зниження впливу антиоксидантів, що призводить до пошкодження структури і порушення функції мембран клітин.
Нервово – трофічні порушення бронхів і легень.
Класифікація
В багатьох країнах світу, в тому числі й в Україні, використовують класифікацію, що враховує умови виникнення захворювання, особливості інфікування тканини легень, а також стан імунної реактивності організму хворого. Це дозволяє з досить високим ступенем ймовірності передбачити можливого збудника захворювання.
За цією класифікацією виділяють такі види пневмонії:
- негоспітальна (позалікарняна, розповсюджена, амбулаторна) - пневмонія, що виникла поза лікувальним закладом;
- нозокоміальна (госпітальна) - пневмонія, що виникла через 48 год і пізніше після госпіталізації хворого до стаціонару за відсутності будь-якого інфекційного захворювання в інкубаційний період на час госпіталізації хворого;
- аспіраційна пневмонія, яка виникає в осіб, що перебувають у непритомному стані (алкогольне сп‘яніння, інсульт, кома, наркоз).
- пневмонія в осіб з тяжкими порушеннями імунітету (вроджений імунодефіцит, ВІЛ-інфекція, попередня хіміотерапія, променева терапія, тривала імуносупресивна терапія, лейкози, апластичні анемії).
В МКХ Х перегляду пневмонії знаходяться під шифром J 10, 12 – J 18.
J10 – Грипозна пневмонія ( при ідентифікованому вірусі )
J12 – Вірусна пневмонія, спричинена іншими вірусами, відмінними від вірусу грипу
J13 – Пневмонія спричинена Streptococcus pneumoniae
J14 – Пневмонія, спричинена Haemophilus influenzae (паличкою Пфейфера)
J15 – Бактеріальна пневмонія, не класифікована в інших рубриках
J15.0 – Пневмонія, спричинена Klebsiella pneumoniae
J15.1 – Пневмонія, спричинена Pseudomonas (синьогнійною паличкою)
J15.2 – Пневмонія, спричинена стафілококом
J15.3 – Пневмонія, спричинена стрептококом групи В
J15.4 – Пневмонія, спричинена іншими стрептококами
J15.5 – Пневмонія, спричинена Escherichia coli
J15.6 – Пневмонія, спричинена іншими аеробними грамнегативними бактеріями
J15.7 – Пневмонія, спричинена Mycoplasma pneumoniae
J15.8 – Інша бактеріальна пневмонія
J15.9 – Бактеріальна пневмонія, не уточнена
J16 – Пневмонія, спричинена іншими інфекційними агентами, не класифікованими в інших рубриках
J16.0 – Пневмонія, спричинена хламідіями
J16.8 – Пневмонія, спричинена іншими уточненими інфекційними агентами
J17.0 – Пневмонія при бактеріальних хворобах, класифікованих в інших рубриках.
Пневмонія при: актиномікозі; сибірці; гонореї; нокардіозі; сальмонельозі; туляремії; черевному тифі; кашлюку; цитомегаловірусній хворобі; корі; червоній висипці; вітряній віспі; аспергильозі; кандидозі; кокцидіозі; гістоплазмозі
аскаридозі; шистосомозі; токсоплазмозі; орнітозі; гарячці Ку; ревматичній; спірохетозі
J18 – Пневмонія, збудник не уточнений ( в т.ч. гіпостатична пневмонія).
Клінічна класифікація
Найбільше практичне значення має поділ пневмонії на негоспітальну (набуту поза лікувальним закладом) та нозокоміальну (набуту в лікувальному закладі).
Такий поділ не пов'язаний із тяжкістю перебігу захворювання, а основним та єдиним критерієм розподілу є те оточення, в якому розвинулась пневмонія. За ступенем тяжкості пневмонії поділяють на легкий, середній та тяжкий перебіг.
Легкий ступінь – слабка інтоксикація (свідомість ясна, температура до 38°, тахікардія до 90 за 1 хв, АТ нормальний), задишка незначна при навантаженні, в спокої немає, на рентгенограмі вогнище ураження невелике.
Середній ступінь – помірно виражена інтоксикація (свідомість ясна, легка ейфорія, пітливість, слабість, температура до 39°, тахікардія до 100 за 1 хв, помірно знижений артеріальний тиск, задишка в спокої (число дихань до 30 за 1 хв), на рентгенограмі – виражена інфільтрація легеневої тканини).
Важкий ступінь – виражена інтоксикація (температура до 39-40°, адинамія, затьмарена свідомість, маячіння, тахікардія більше 100 за 1 хв, колапс), задишка в спокої (до 36-40 за 1 хв), ціаноз, обширна інфільтрація на рентгенограмі, часто ускладнення пневмонії.
Усіх дорослих пацієнтів на негоспітальну пневмонію (НП) поділяють на чотири групи ( категорії):
до I групи відносять хворих на НП з легким ступенем, які не потребують госпіталізації ( лікування в амбулаторних умовах), без супутньої патології;
до II групи відносять хворих на НП з легким перебігом, які не потребують госпіталізації, з наявністю супутньої патології (хронічні обструктивні захворювання легень, ниркова та серцева недостатність, цереброваскулярні захворювання, пухлини, цукровий діабет, хронічні захворювання печінки різної етіології, психічні розлади, хронічний алкоголізм); до III групи відносять хворих на НП з середнім ступенем тяжкості, які потребують госпіталізації у терапевтичне відділення за медичними (наявність несприятливих прогностичних факторів) або соціальними показаннями;
до IV групи відносять хворих на НП з тяжким перебігом, який проявляється вираженим інтоксикаційним синдромом, гемодинамічними змінами, ознаками дихальної недостатності та/або ознаками тяжкого сепсису або септичного шоку, характеризується несприятливим прогнозом та потребує проведення інтенсивної терапії і госпіталізації у ВРІТ.
Приклади формулювання діагнозу:
Негоспітальна пневмонія нижньої долі (S9, S10) правої легені, ІV категорія, важкий перебіг, ЛНІІ .
Негоспітальна пневмонія нижньої долі (S5, S6) лівої легені, ІІІ категорія, середнього ступеня важкості, ЛНІІ.
Госпітальна пневмонія середньої (S4, S5) і нижньої (S9) долі правої легені, важкий перебіг,ЛНІІ.
Етіологія,патогенез та сприяючі чинники пневмонії.
У пацієнтів з пневмонією, частота етіологічно неверифікованої пневмонії складає 40-50%. При посіві харкотиння частіше (в 19-36% випадків) виявляють Streptococcus pneumoniae. Однак результати серологічних досліджень свідчать про суттєве значення Mycoplasma pneumoniae (в 13-27% випадків) та Chlamydophyla pneumoniae (до 14%). В 5-10% випадків збудником пневмоній є Haemophilus influenzae, в 0,4-2,8% - Legionella spp., в 0,2-1,3% - грамнегативні ентеробактерії, в 10-13% - віруси.
Патогенез.Протиінфекційний захист нижніх дихальних шляхів здійснюється за допомогою механічних факторів (аеродинамічна фільтрація, розгалуження бронхів, надгортанник, кашель та чихання, коливальний рух війок миготливого епітелію слизової оболонки бронхів), а також механізмів неспецифічного та специфічного клітинного і гуморального імунітету. Причинами розвитку запальної реакції в респіраторних відділах легень можуть бути як зниження ефективності захисних механізмів макроорганізму, так і масивність дози мікроорганізмів та/або їх підвищена вірулентність.
Виділяють чотири шляхи інфікування, які з різною частотою зумовлюють розвиток пневмонії:
- аспірація вмісту ротоглотки;
- вдихання аерозолю, що містить мікроорганізми;
- гематогенне поширення мікроорганізмів з позалегеневого вогнища інфекції (ендокардит з ураженням тристулкового клапана, септичний тромбофлебіт вен таза);
- безпосереднє поширення інфекції з уражених тканин сусідніх органів (наприклад, абсцес печінки) або внаслідок інфікування під час проникаючих поранень грудної клітки.
Клініка.
Діагноз пневмонії може бути встановлений за даними анамнезу, клінічної картини захворювання та результатами фізикального обстеження пацієнта.
Клінічна діагностика пневмонії ґрунтується на виявленні основних синдромів:
інтоксикаційного синдрому, що проявляється ( загальною слабкістю, адинамією, зниженням апетиту, головними та м‘язовими болями, у важких випадках маренням);
синдрому загальних запальних змін –лихоманка, озноб, відчуття жару; зміни гострофазових показників крові: лейкоцитоз, нейтрофільний зсув вліво, підвищення ШОЕ, збільшення рівня фібриногену, сіалових кислот, поява С-реактивного білка (СРБ);
Диференціальний діагноз пневмонії слід проводити з туберкульозом легень (вогнищевим, інфільтративним, дисемінованим), раком легені і пневмоконіозами (таблиця №1).
| Симптоми | Пневмонія | Туберкульоз легень | Рак легень | Пневмоконіоз |
| вік | діти, старші люди, ослаблені | молодий та середній | середній, старший | старший |
| анамнез | переохолодження, аденовірусна інфекція | контакт з хворими на туберкульоз | куріння | професійний анамнез |
| початок | гострий | поступовий | поступовий | тривалий |
| температура тіла | висока | субфебрильна | субфебрильна | нормальна |
| харкотиння | слизисто-гнійне, „ржаве” | скудне, кровохаркання | кровохаркання | слизисто-гнійне |
| огляд | герпес на губах | рум‘янець, блиск в очах | блідість із землистим відтінком | акроціаноз |
| біль в грудній клітці | іноді спостерігається | не характерно | спостерігається | не характерно |
| локалізапція | частіше в нижніх відділах | частіше у верхніх відділах | частіше у середній долі правої легенгі | дифузне ураження |
| фізикальні дані | вкорочений перкуторний звук, ослаблене везикулярне дихання, крепітація, вологі хрипи | скудні | вкорочений перкуторний звук при ателектазі | жорстке дихання, сухі хрипи |
| загальний аналіз крові | лейкоцитоз з нейтрофільним зсувом, прискорене ШОЕ | лімфоцитоз, прискорене ШОЕ | анемія, прискорене ШОЕ | без змін |
| аналіз харкотиння | лейкоцити | мікобактерії туберкульозу | еритроцити, атипові клітини | лейкоцити |
| рентгенологічні дані | дольове або сегментарне затемнення, частіше нижньої долі | затемнення з чіткими контурами, частіше верхньої долі, „ доріжка” до кореня легень, петрифікати | округле затемнення, можливий ателектаз | дрібні вогнища затемнення по типу, „снігової бурі”, інтерстиціальний фіброз |
| ефект від антибіотикотерапії | виражений | слабо виражений, ефект від аміноглікозидів, ріфампіцину | не має ефекту | не має ефекту |
Ускладнення пневмонії:
Легеневі:
плевральний випіт; емпієма плеври; деструкція/абсцес легеневої тканини; бронхообструктивний синдром; легенева недостатність; гострий респіраторний дистрес-синдром – гостра дихальна недостатність, яка характеризується некардіогенним токсичним набряком легень, внаслідок масивного пропотівання плазми і формених елементів крові в інтерстицій та альвеоли;
Позалегеневі:
гостре легеневе серце; інфекційно-токсичний шок; вторинна бактеріємія, сепсис; перикардит, міокардит; синдром дисемінованого внутрішньосудиного згортання.
Лікування.
Діагноз пневмонії є безумовним показання для застосування антибіотиків, які є основою лікування у таких хворих. Антибактеріальне лікування необхідно починати одразу після встановлення діагнозу, особливо у тих пацієнтів, які потребують госпіталізації. Абсолютно неприйнятне є зволікання з терміновим призначенням антибіотиків тяжким хворим через відсутність результатів бактеріоскопії і посіву мокротиння, оскільки затримка введення першої дози антибіотика на 8 год. і більше зумовлює значне підвищення летальності серед таких хворих.
З практичних міркувань розрізняють емпіричну терапію (якщо не визначено етіологічний чинник захворювання) і етіотропну терапію хворих на пневмонію із встановленою етіологією. Оскільки на даний час не існує ефективних методів етіологічної експрес-діагностики пневмонії, в реальних умовах початкова етіотропна терапія практично завжди є емпіричною.
Для проведення емпіричної антибактеріальної терапії слід використовувати антибіотики, які мають:
- направлений спектр антимікробної дії - високу активність до основних ймовірних збудників пневмонії;
- оптимальний профіль безпеки (низька частота розвитку побічних ефектів);
- можливість створювати високі концентрації в тканинах і біологічних рідинах органів дихання;
- оптимальне співвідношення вартість/ефективність;
- зручність у застосуванні, що сприяє дотриманню хворим режиму лікування (комплайнс).
Це особливо важливо при амбулаторному лікуванні соціально активних хворих, які порушують режим прийому ліків. Комплайнс значною мірою залежить від необхідної частоти прийому лікарського препарату протягом доби, а також від тривалості курсу лікування. В таких випадках перевагу надають лікарським засобам, які призначають 1-2 рази на добу (наприклад, препарат амоксицилін/клавуланова кислота, що призначається 2 рази на добу) та/або короткими курсами (наприклад, азитроміцин).
У хворих на негоспітальну пневмонію I категорії (з нетяжким перебігом захворювання, які не потребують госпіталізації, без супутньої патології та інших "модифікуючих" факторів) адекватний клінічний ефект можливий при пероральному прийомі антибактеріальних препаратів (табл. 2). Як засіб вибору рекомендують захищені амінопеніциліни (аугментин, амоксиклав) або макролід (азитроміцин, кларитроміцин, мідекаміцин, спіраміцин). Як альтернативний препарат рекомендують призначати доксациклін. Цим пацієнтам вважають недоцільним призначати фторхінолони.
До II категорії відносять хворих на негоспітальну пневмонію з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, з наявністю супутньої патології та/або інших "модифікуючих"факторів (табл. 1). Виражений клінічний ефект також можливий у разі застосування пероральних антибіотиків. Однак, оскільки збільшується ймовірність етіологічної ролі грамнегативних мікроорганізмів (у тому числі тих, що мають деякі механізми розвитку резистентності до антибіотиків), як засоби вибору рекомендують захищений амінопеніцилін (амоксицилін/клавуланова кислота) або цефалоспорин II покоління (цефуроксиму аксетил). Альтернативною терапією може бути застосування фторхінолону III-IV покоління. За неможливості перорального прийому препарату призначають парентеральне введення цефалоспорину III покоління (краще цефтриаксон, який можна застосувати 1 раз на добу).