Медіастеніт. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика,лікування

Медіастеніт- це запальний процес в клітковині середостіння, причиною виникнення його, здебільшого є неспецифічна гнійна інфекція.
Хірургічна анатомія середостіння. Середостіння є комплексом топографо-анатомічно пов'язаних органів і тканин. Позаду - хребетний стовп, спереду - грудина, з боків - медіастінальна плевра, знизу - діафрагма, догори середостіння без чітких меж переходить в область шиї.
З метою полегшення визначення тієї чи іншої локалізації середостіння поділяється в хірургії на два відділи: верхній і нижній. Верхнє середостіння ділять на - переднє і заднє, нижнє на переднє, середнє і заднє.
Кордон між верхнім і нижнім средостением проходить на рівні 4 грудного хребця. Межею між передньою і задньою частинами верхнього середостіння служить трахея.
У передній частині знаходяться - вилочкова залоза, великі вени, дуга аорти, в задній - стравохід, прикордонний стовбур симпатичних гангліїв та грудної проток.
Передня і середня частини нижнього середостіння майже повністю зайняті серцем і перикардит, перикардіальної жирової клітковиною. Верхня третина середнього середостіння містить наступні освіти: біфуркацію трахеї з лімфатичними вузлами, основний стовбур і розгалуження легеневої артерії, висхідну частину і дугу аорти. У нижньому задньому середостінні, поруч з низхідній частиною аорти, проходять ті ж самі освіти, що і в задній частині верхнього средостенія.

Классіфікація
1. за перебігом: гострими і хронічними;
2. за походженням: первинні і вторинні;
3. по етіології: раньовим, перфоративного, післяопераційними;
4. по локалізації: передньому, задньому середостінні;
5. за поширеністю: локальні, розлиті;
6. ускладнені та неускладнені.

Гострий медіастиніт
Гострый медіастиніт, особливо гнійний, відноситься до числа найбільш важких форм хірургічної інфекції. Залежно від характеру запалення виділяють серозні (негнійний), гнійні, гнильні, анаеробні і гангренозні форми гострого медіастиніту.
Етіологія і патогенез
Захворювання частіше виникає в результаті проникнення мікрофлори в середостіння з просвіту пошкоджених стравоходу, трахеї або бронхів.
Причиною інфекції можуть бути сліпі осколкові поранення, навіть без порушення цілості порожнистих органів.
Нерідко причиною медіастиніту є ускладнення оперативних втручань на органах середостіння.
Вторинні медіастиніту зустрічаються в 2-3 рази частіше, ніж первинні, і можуть виникати при проникненні в середостіння інфекції контактним, гематогенним і лімфогенним шляхами.
Іноді джерело медіастиніту залишається не виявленим (так звані Криптогенні медіастиніти).
Інфекційний запальний процес в жировій клітковині середостіння може викликатися різними мікроорганізмами: найчастіше це стрептококи та стафілококи, рідше - пневмококи, кишкова паличка, протей та ін Нерідко виявляється поєднання гнійної і гнильної мікрофлори. Розрізняють обмежені (абсцеси) і поширені (флегмони) форми. Серед них передні (верхні - з розташуванням вогнищ вище рівня III межреберья; нижні - донизу від III межреберья, і всіх передніх відділів середостіння), задні (верхні - з розташуванням вогнища вище рівня V грудного хребця; нижні - донизу від V грудного хребця , і всіх задніх відділів середостіння) і тотальні. Гострі медіастиніту можуть мати блискавичну, гостру і підгостру форми перебігу.

Клініка і діагностика
Гострі гнійні і гнильні медіастиніти протікають без чітко окреслених симптомів на тлі вкрай тяжкого загального стану.
Захворювання зазвичай починається гостро. Звертає на себе увагу занепокоєння хворого, іноді з руховим збудженням, підвищенням температури тіла до 39-40 С, приголомшливі озноби, профузное потовиділення, гіперемія шкірних покривів, задишка. Через добу картина збудження змінюється вираженим загальним пригніченням, у ряді випадків зі сплутаністю свідомості. Хворі, як правило, намагаються взяти вимушене положення напівсидячи з нахиленою до грудей головою, зменшуючи, таким чином, біль і полегшуючи дихання. Завжди виражена тахікардія з частотою пульсу до 110-120 за хвилину. У міру прогресування гнійного процесу з'являється аритмія. Артеріальний тиск знижується, центральний венозний - наростає. З місцевих симптомів найбільш раннім і постійним є інтенсивний біль у грудях, що підсилюється при ковтанні і закиданні голови назад (симптом Герке). Натискання або постукування по грудині або по остистих відростках хребців при відповідному розташуванні гнійників різко посилює больові відчуття. Виникає дисфагія, задуха, завзятий кашель, осиплість голоси, аритмії, порушення функції діафрагми. В периферичній крові виявляється анемія і високий лейкоцитоз з різким зрушенням лейкоцитарної формули вліво. Біохімічні дослідження крові виявляють гіпопротеїнемію зі зменшенням в сироватці альбумінів, підвищення рівня глобулінів, зниження альбумін-глобулінового коефіцієнта.
Крім загальних і місцевих клінічних ознак велике значення в розпізнаванні запального процесу має рентгенологічне дослідження. Рентгенологічна картина при медіатініте характеризується: розширенням тіні середостіння і шиї, емфіземою середостіння, підшкірної емфіземою, пневмотораксом, гідропневмоторакс, рівнем рідини в середостінні, ураженням легень, стравохідними норицями.
Для уточнення характеру і поширеності патологічного процесу в середостінні використовується комп'ютерна рентгенотомографія та ультразвукової метод діагностики, при підозрі на пошкодження трахеї та стравоходу, неспроможність їх швів після оперативних втручань - езофаго-або бронхоскопія.

Лікування
При гострому гнійному медіастиніті необхідно раннє хірургічне лікування відразу ж по встановленню діагнозу. Виняток можуть становити лише випадки, коли медіастиніт розвивається поступово (наприклад, при точкових перфораціях стравоходу, розвитку його з інфікованих лімфатичних вузлів), знаходиться в стадії серозного запалення, має обмежений характер і не супроводжується розвитком важкого стану хворого. У цих випадках може бути використана консервативна терапія, за умови динамічного спостереження за хворим в хірургічному стаціонарі.
Хірургічне лікування спрямоване, насамперед, на усунення причини, що викликала гострий медіастиніт, розкриття запального вогнища (медіастинотомія) і його адекватне дренування. Без своєчасного надання хірургічної допомоги гострий гнійний медіастиніт майже завжди закінчується летальним результатом. Оперативне лыкування слід проводити навіть при важкому загальному стані хворого, після короткочасної передопераційної інтенсивної підготовки, спрямованої на корекцію порушень гомеостазу та усунення розладів життєво важливих функцій.
Хронічний медіастиніт
Хронічні медіастиніту можуть бути асептичними і мікробними.
Асептичний медіастиніт. Спільним для всіх видів такого медіастиніту, крім відсутності мікробних агентів в тканинах, залучених в запальний процес, є переважно продуктивний характер запалення з розвитком більш-менш вираженого склерозу клітковини середостіння.
До асептичним медіастиніту відносяться:
• ідіопатичні;
• постгеморрагічні;
• коніозні;
• ревматичні;
• адіпозосклеротичні.

Ідіопатичний хронічний медіастиніт (медіастинальної фіброз, фіброзний медіастиніт) має найбільше хірургічне значення. Причини виникнення його остаточно не ясні. Характеризується прогресивним розростанням щільної сполучної тканини по клітковині середостіння, з поступовим залученням до рубцевий процес судин, нервових стовбурів і органів середостіння (за винятком міокарда). Загальні ознаки запалення при ідіопатичному фіброзному медіастиніті зазвичай відсутні, провідними в клініці захворювання є симптоми, пов'язані із здавленням органів середостіння.
Хірургічне лікування носить паліативний характер і застосовується в основному при локалізованих формах і з метою зменшення компресії органів або виконання пластичних операцій (езофагопластика, шунтування верхньої порожнистої вени і т.д.).
Постгеморрагіческій хронічний медіастиніт виникає після травми грудної клітки внаслідок організації гематоми, Інфільтруючий клітковину середостіння. Однак у цих випадках рубцевий процес не досягає такого ступеня, як при ідіопатичному фіброзному медіастиніті. Рубцеве переродження органів, судин і нервових стовбурів середостіння не розвивається, але в тій чи іншій мірі виражений компресійний синдром.
Коніозний хронічний медіастиніт пов'язаний з вторинним ураженням регіонарного лімфатичного апарату і клітковини середостіння при силікоз або антракозі легенів. Рубцювання клітковини в основному розвивається в зонах ураження лімфатичних вузлів. Клінічно може проявлятися синдром верхньої порожнистої вени, астматоідним нападами, осиплостью голоси, синдромом Горнера.
Ревматичний хронічний медіастиніт виникає як наслідок ревматичного перикардиту. Процес носить локальний характер, як правило, уражається параперікардіальная клітковина. Лікування медикаментозне антиревматичну, а при наявності показань - перікардектомія.
Адіпозосклеротіческій хронічний медіастиніт пов'язаний з надмірним відкладенням жирової клітковини в середостінні, розвитком в ній дегенеративних і склеротичних процесів. Виникає при ожирінні, у виражених випадках може привести до здавлення верхньої порожнистої вени і її гілок.

Мікробні хронічні медіастиніти поділяють на неспеціфічесікіе і специфічні (сифілітичні, туберкульозні, мікотіческіе).
Хронічний неспецифічний медіастиніт. Розрізняють первинно-та вторинно хронічний мікробний неспецифічний медіастиніт.
Первинно хронічний неспецифічний медіастиніт виникає від тих же причин, що і гострий, але, минаючи гостру стадію гнійного запалення, процес відразу ж набуває хронічного перебігу.
Вторинно хронічний неспецифічний медіастиніт зазвичай є результат гострого медіастиніту, що прийняв внаслідок тих чи інших причин хронічного перебігу.

Характерним морфологічним ознакою хронічного неспецифічного мікробного медіастиніту є наявність гнійника, обмеженого сполучнотканинною капсулою, розвиток в середостінні більш-менш вираженого реактивного рубцевого процесу.
Клінічна картина хронічного неспецифічного медіастиніту характеризується тривалою субфебрильною температурою з періодичними її підвищеннями і зниженнями до нормальних цифр, слабкістю, пітливістю, болями в грудній клітці. Може відзначатися задишка, кашель, дисфагія, осиплість голосу. Хворі зазвичай бліді, зниженого харчування. На грудній стінці можуть бути нориці з наявністю гнійного відокремлюваного. При дослідженні периферичної крові відзначається анемія, лейкоцитоз з незначним зсувом лейкоцитарної формули вліво, лімфопенія,прискорення ШОЕ.
Лікування хронічного неспецифічного медіастиніту без наявності осумкованного гнійника в середостінні полягає в усуненні причини, що підтримує запальний процес і проведення антибактеріальної протизапальної терапії. При наявності осумкованного гнійника середостіння, гнійного хондрити, остеомієліту грудини показано оперативне лікування. Воно полягає в розтині, санації і дренуванні гнійної порожнини, через доступ, що відповідає її локалізації. Обмежений гнійник, який має щільну капсулу і не пов'язаний з просвітом стравоходу чи трахеї, можна видалити єдиним блоком разом з капсулою. При наявності хондрити, остеомієліту показана резекція в межах здорових тканин ділянок реберних хрящів, грудини.

Наши рекомендации