Техники диагностического заключения

Чтобы достигнуть диагностически необходимого прояснения разрушенных смысловых взаимосвязей, ложных связей, блокирования определенных частей переживаний, грубой недооценки реальности, отрицания тяжелого дефицита, наряду с описанными формами восприятия необходим инструментарий диагностических заключений.

Семантическая расшифровка психоаналитической диагностики происхо­дит при помощи заключений различного рода. Говоря о таком заключении, имеют в виду непрямое знание; его следует отличать от смыслового и чувствен­ного знания, связанного с данными наблюдений (Bochenski, 1965; Colby, 1960). В психоаналитической диагностике играют роль - среди прочего - следующие диагностические заключения (см. Heigl, 1969).

1. Вывод ex silentio или ex omissione. Явные пропуски и пробелы в рассказе пациента также имеют информационную ценность. Фрейд в 1938 году писал об этом:

«Мы строим свои наблюдения посредством одного и того же аппара­та восприятия (то есть того же, что и в других науках), именно на основании пробелов в психическом, дополняя пропущенное посред­ством естественных умозаключений и переводя его в сознательный материал. Тем самым мы восстанавливаем сознательный ряд допол­нений к бессознательному психическому. На обязательности этих заключений покоится относительная надежность психической на­уки» (ПСС XVII, 1938, с. 81).

Пациент представляет: «Я вижу руку». Он выдает ассоциации к слову «рука» и при этом, при долгом ассоциировании, он и не думает о том, что рукой можно погладить другого человека; он не может припомнить случая, чтобы он хоть раз гладил другого человека. Отсутствие таких воспоминаний можно свести к выпадению проявлений нежности, обусловленному конфликтами.

– 203 –

2. Вывод post hoc ergo propter hoc. Здесь из временной последовательнос­ти, из временного соединения делается заключение о причинно-мотивацион­ном соединении. С точки зрения логики на основании простого временного совпадения делать вывод о причинной связи недопустимо; при этом, однако, продолжает существовать возможность, что последующее соответствует пред­шествующему. Из опыта психоанализа известно, что при временном совпаде­нии определенных ассоциаций пациента почти всегда может быть найдена и причинная взаимосвязь, что временной последовательности соответствует при­чинная.

Когда пациент в начале аналитической сессии говорит: «Сегодня у меня нет сна... Впрочем, в последний раз я разозлился на Вас», - тогда мы можем допустить, что последовавшие друг за другом сообщения имеют между собой нечто причинно-мотивационное. Можно предположить, что пациент потому не запомнил свой сон, что он (бессознательно) опасался, что через сон и его проработку может проявиться агрессия по отношению к терапевту, которую он из-за ее содержания или интенсивности не может допустить.

3. По отклонению воспринятого от его обычной формы можно заключить о не-воспринятом. Систематическое различение «сознательного» (восприня­того) и динамически «бессознательного» (не-воспринятого) означает, что зако­ны, которые справедливы для воспринятого, отличаются от тех, которые дей­ствуют в бессознательном; это ведет, правда, к уже описанным выводам (Rapoport, 1959, с. 59). Такие заключения естественны, например, при ошибоч­ных действиях.

Так, уже достаточной пожилой человек, который неоправданно долго был вынужден ждать ухода своего предшественника по службе, говорит в оконча­нии тоста: «Так давайте же ударим («aufstossen» вместо «austrinken» - выпьем за здоровье) по здоровью моего почтенного предшественника, господина про­фессора Н.!»

4. На основании неадекватности воздействия воспринимаемого делается вывод о том, что здесь имеет место влияние, не-воспринятого, латентного (Rapaport, 1959, с. 50).

Пациент, ассистирующий врач в клинике, говорит о том, что похвала глав­ного врача в отношении его деятельности на отделении вызвала у него доста­точно сильное ощущение неловкости. Он почувствовал себя в связи с этой по­хвалой как-то скованно и поэтому попытался ослабить это ощущение. Некото­рое время спустя, во время анализа, он вспомнил, что главный врач и раньше, при передаче ему управления отделением, хвалил его и при этом выразил на­дежду, что наконец-то на отделении снова начнется научная работа, как это имело место несколько лет до этого, когда отделением руководил другой врач. Он почувствовал себя обязанным организовать работу ожидаемым образом, хотя до сегодняшнего дня не знал, хочет ли он этого на самом деле. О детстве

– 204 –

было известно, что пациент часто чувствовал себя «вывеской» тщеславного отца. Из похвалы начальника (воспринятого) через вызванное в связи с этим у хвалимого ощущение неловкости (влияние не-воспринятого) делается вывод о бессознательной установке протеста, первоначально против честолюбивых ожиданий отца в детстве (скрытое).

5. Заключение исходя из наблюдаемого (воспринимаемого) крайнего (ра­дикалььного) поведения о другом, в данный момент ненаблюдаемом (не воспри­нимаемом), направленном в противоположном или в каком-либо другом на­правлении крайнем поведении; мышление в парах противоположностей. Мыш­ление в парах противоположностей можно обосновать следующим образом. Радикально окрашенное поведение, например, чрезмерная скромность, позво­ляет предположить наличие противоположных этому тенденций поведения той же степени интенсивности. В этом случае жадность и чрезмерная требователь­ность должны осуществлять противодействие; делается заключение, что такие тенденции противодействия имеют место бессознательно.

Ниже мы хотим рассмотреть формирование заключений на клинических примерах.

Клинические примеры

Пример l

Речь идет о первичной диагностической беседе с 30-летней женщиной, которая около года назад успешно завершила обучение по специальности «со­циальный работник», однако до сих пор не предпринимала попыток получить работу по своей специальности. Слегка полная, небольшого роста, небрежно одетая женщина кажется на первый взгляд неспокойной и чрезмерно подвиж­ной. Без всякого предисловия, она сразу же начинает рассказ о жалобах. Она сообщает о том, что боится отказа, это проявляется почти в каждой работе, особенно тогда, когда она обдумывает начало вхождения в свою профессию; этот страх часто связан с неожиданно появляющимися депрессивными настро­ениями, которые при случае усиливаются вплоть до суицидальных тенденций. Мимоходом она сообщает о нарушениях сна и тяжело переносимой внутрен­ней напряженности, даже расщепленности, из-за которой она беспокоится осо­бенно сильно. Далее она говорит о том, что после того, как прошел целый год с момента окончания ее образования, она чувствует потребность начать работу по полученной специальности. Она добавляет, что в этом отношении не пред­принимала до сих пор никаких попыток.

«На самом деле я, собственно, еще не хочу этого по-настоящему - с другой стороны, я, наверное, теряю профессиональные навыки, ну посмотрим! Возможно, я поговорю еще раз с моим знакомым об этом, или я спрошу доктора (лечащего домашнего врача), что он об этом думает».

– 205 –

После рассказа о своих жалобах пациентка начинает вести себя по-друго­му: ее голос становится ломким, она поникла, черты ее лица становятся менее выраженными, взгляд стал ненаправленным, стиль ее рассказа теряет согласо­ванность.

Какой вывод здесь напрашивается? Было очевидно, что последовало из­менение поведения пациентки, и появилась психически-телесная слабость. Следует прояснить, соответствует ли этому post, временному совпадению описания проявлении болезни и заключительному ослаблению, cпаду, на­чавшемуся замешательству, причинная взаимосвязь, propter; следует также спросить, могут ли быть причинным образом связаны озвученные жалобы с возникшим чувством беспомощности? Другими словами, могут ли про­явившиеся симптомы относиться к последствиям, к влиянию психофизи­ческого ослабления, состояния, в котором пациентку покидают силы и в связи с этим возникают функциональные ограничения? Диагност говорит: «У меня сложилось впечатление, что в настоящий момент Вы себя не очень хорошо чувствуете, возможно, чувствуете себя жалкой». Пациентка направ­ляет на терапевта свой взгляд так, как будто она от него чего-то ожидает, еще чего-то хочет; врач размышляет о том, что демонстрируемое поведе­ние, общее ослабление, беспомощность, бессилие, связанное с направлен­ным на других ожиданием, соответствует противоположной крайности по­ведения во внутреннем плане пациентки, которую она сама не осознает. Это противоположное поведение может состоять в непосредственной ставке на силу, в фаллической потенции. Диагност обдумывает, ожидает ли пациент­ка, которой такое развертывание силы мерещится в собственном внутреннем мире, этой потенции от других, от мужчины, ее знакомого, ее врача и, наконец, от психотерапевта. В ходе дальнейшего диагностического прояс­нения выяснилось, что у пациентки есть отец, который всегда готов немед­ленно предоставить ей в распоряжение свою инициативность, свои силы, если она не может положиться на свои собственные, отец, который таким образом всегда готов помочь дочери.

Пример 2

Если первый вводный шаг диагностического или дифференциально-диаг­ностического прояснения привел к выводу о том, что актуальное переживание и поведение пациента определяется преимущественно посредством частных объектных отношений, тогда необходимы другие установки и другие вопросы для детализированного прояснения ситуации. Диагностам в этом случае, когда речь идет о целостных либо частных объектных отношениях, следует реко­мендовать ориентироваться на аффекты, которые пациент первично вызывает у диагноста. Надо понять, можно ли приемлемым образом включить этот аф­фект в частные или целостные объектные отношения, причем более сильный

– 206 –

аффект часто уже сам по себе указывает на частные объектные отношения. Эти установки и варианты подходов должны быть рассмотрены на небольшом при­мере (см.Heigl-Evers und Standke, 1991, с. 48).

Диагност рассказывает супервизору следующее:

«Он всегда так тяжеловесно садится в кресло, и при приветствии он подхо­дит ко мне вплотную. Я всегда глубоко вдыхаю, когда он входит в мой кабинет; он занимает так много пространства; он прижимает меня к стене, и я иногда думаю, он мог бы дать волю рукам, без всякого повода для этого».

Первый вопрос сводится к следующему: как выглядит обстановка, в которой находятся оба человека, пациент и диагност? В описанном случае стано­вится ясно, что терапевт, как один из двух объектов, движимый страхом и бес­помощностью, пытается уклониться от другого, что он хочет отдалиться, в то время как другой, пациент, стремится подойти совсем близко, угрожающе близ­ко, поэтому у диагноста возникает сильный страх возрастающей близости (объекткак бы воспринимается его кожей).

Следующий диагностический вопрос звучит так: что ищет пациент в диагносте, какое состояние недостаточности подталкивает его к тому, чтобы опре­деленным образом подавлять другого?

Из поведения пациента можно заключить, что он, подталкиваемый посто­янной потребностью в надежности и защите, активно и жестко требует того, чтобы гарантированно получить удовлетворение этой недостаточности от дру­гого. Диагност должен быть доступен для пациента таким образом, чтобы по­стоянно гарантировать для него надежность, защищенность и благополучие, тем самым он должен взять на себя функцию, которая, собственно, относится к саморепрезентациям пациента.

Субституирование, которое имеет место у пациента с такими нарушения­ми, может быть связано с установлением связи между различными регуляция­ми; здесь может идти речь об удовлетворении инстинктивных желаний гаран­тированным частным объектом, о том, чтобы придать пациенту общую уверен­ность; в дальнейшем частному объекту может передаваться функция посред­ничества в переживании постоянно согревающей привязанности и близости или же в переживании дистанции, которая защищает от опасности автономии и запущенных вследствие этого жестких аффектов и инстинктивных порывов. Также может идти речь о регуляции вины, обвинений и угрожающего наказа­ния при помощи частных объектов; такой объект может стать носителем эк­стернализированной вины. Частному объекту также может приписываться фун­кцияразрешения потребностей пациента.

Далее внимание пациента служит функциям Эго. Как изменяет Эго свои функции, как оно одновременно моделирует свою структуру, чтобы способ­ствовать субституированию внутреннего частного объекта при помощи внеш­него? Говоря о субституировании частных объектов, следует отметить: до тех

– 207 –

пор пока внешний субститут выполняет (или кажется, что выполняет) припи­санные ему функции регуляции, он идеализируется пациентом; если же он эти функции не выполняет или выполняет в недостаточной мере, то он рассматри­вается в другом свете, воспринимается как плохой и злой, обесценивается.

Тогда Эго как организатор внутреннего и внешнего приспособления долж­но решить возникшую задачу, для чего используются защитные мероприятия Эго, такие как примитивное идеализирование или примитивное обесценива­ние, чтобы соответственно модифицировать внешнее восприятие субститута; это имеет следствием ограничение проверки реальности. В дальнейшем, что­бы сохранить конгруэнтность внутреннего частного объекта и внешнего суб­ститута, могут быть использованы такие механизмы как расщепление и проек­тивная идентификация. Кроме того, к защитным механизмам Эго могут отно­ситься: запуск определенных аффектов, таких как ярость, ненависть и отвра­щение, мобилизация хронических агрессивных (мстительных) аффектов, та­ких как язвительность, ярость, гнев, раздражительность, а также хронические аффекты чрезмерного восхищения.

В описанном выше примере, как можно заключить по поведению пациен­та, функция Эго по обеспечению толерантности к фрустрации заметно ограни­чена, равно как и восприятие личности другого (его авторитета), функция ан­тиципации эффекта собственного поведения по отношению к другим и функ­ция регулирования близости / дистанции.

Для диагностического суждения о структуре Эго особенно важно аффек­тивное переживание; так, следует понять, насколько гипертрофированы пере­живаемые пациентом аффекты, насколько те или иные компоненты аффектов (экспрессивные, эндокринно-физиологические, мотивационные, перцептивные и, наконец, эмпатийные [эмпатия по отношению к себе и другим] либо особенно четко очерчены, либо вовсе не переживаются. Так, по поведению пациента в описанном выше примере можно сделать вывод, что у него агрессивный аф­фект, связанный с желаниями обладания и покорения, отчетливо проявляется в мотивационном, а также, вероятно, и в эндокринно-физиологическом компо­ненте, в то время как перцептивные и эмпатийные составляющие выпадают.

Также при работе с пациентами со структурными нарушениями процесс формирования клинических заключений опирается на поиск скрытого смысла в моделях поведения больного, на установление взаимосвязей, которые позво­ляют удовлетворительным образом прояснить наблюдаемое поведение; следу­ет проверить еще раз, присутствуют ли подобные смысловые взаимосвязи так­же и в биографической последовательности, особенно на самой ранней фазе и в пубертате, а также в ходе развития заболевания (пусковая ситуация).

При дешифровке скрытых смысловых взаимосвязей спонтанная аффек­тивная реакция диагноста, реакция быстро устанавливающегося контрпере­носа, является очень существенной. Конечно, этот момент можно использо-

– 208 –

вать только после того, как терапевт смог отстраниться от своих часто жест­ких спонтанных аффективных реакций и тем самым приобрел возможность для рефлексии.

Такое дистанцирование или отстранение необходимо еще и потому, что оно через создание границы между пациентом и личностью диагноста вводит в диагностические отношения принцип третьего. Ситуация становится для диагноста трехсторонней; устраняется опасность мешающей, препятствующей ясности фиксации и слияния в смысле монадных/псевдо-диадических отношений. Диагност получает возможность выявлять несовместимости и дефициты пациента, а также возможность их интерпретации или толкования, которые, как правило, не сообщаются пациенту.

В соответствии с ситуацией в подобном диагностическом процессе, с по­вышенным вниманием к рефлексии, переживание посредством распознания и понимания (вероятное толкование) может быть переоформлено в ответ, ко­торый при случае может быть донесен до пациента. Если такое сообщение удается, тогда пациент сталкивается с чем-то для него новым, неожиданным, на что он, в позитивном случае, реагирует изумленно, или удивленно, или озадаченно.

Пример 3

Сейчас мы хотим показать формирование клинических выводов посред­ством казуистики, предназначенной для оценки динамики отношений, струк­туры личности, динамики конфликта, лежащей в основе симптомов, субъек­тивной ценности симптома, истории образования компромиссов и, наконец, для терапевтического прогноза (см. Heigl-Evers, Heigl und Ibenthal, 1987).

Мы описываем последовательность формирования клинических выводов так, как она практиковалась в психосоматических и психотерапевтических кли­никах в Геттингене, Тифенбрунне и Дюссельдорфе. В рамках предварительно­го амбулаторного обследования проводится первичная диагностика, которая, в первую очередь, служит для прояснения дифференциальных показаний к ста­ционарной или ежедневной клинической терапии, после приема пациента в клинику или в дневной стационар формируется глубинный психологический анамнез; собираются по возможности полно данные о симптоматике и ее пре­дыстории, прежде всего о ситуации, ставшей пусковой для данного симптома, о текущей ситуации в семье и прочих социальных отношениях пациента, о его жизненной истории, в особенности, о ее ранней фазе, пубертате и юности, а также о терапевтическом запросе. При этом одновременно проверяются пси­ходинамические гипотезы, сформулированные в ходе первичного контакта при предварительном амбулаторном обследовании, и ставится структурный диаг­ноз. На третьем шаге, так называемом двойном осмотре, пациента в присутствии первого исследователя обследует опытный терапевт, которому доверяют

– 209 –

задачи супервизорства. При тщательном наблюдении за переносом и контрпе­реносом и вытекающими из них инсценировками и реинсценировками еще раз продумывается и формируется в зависимости от обстоятельств структурный диагноз; еще раз проверяются показания, оценивается прогноз и составляется план терапии.

В ходе беседы во время предварительного амбулаторного обследования пациентка, 42-летняя домохозяйка, сообщила о своей агорафобии, которая про­явилась вскоре после замужества, 16 лет назад. Тогда из-за агорафобии пациентка в течение некоторого времени принимала препарат эфедрина, прописанный лечащим врачом, и пыталась избавиться от своих страхов, которые време­нами сопровождались головокружением, тошнотой и рвотой, кроме того, по совету врача она начала выпивать по бокалу шампанского в день. Эта привыч­ка выпивать привела в конце концов к явной алкогольной зависимости сежед­невным потреблением бутылки шнапса. Проведенное в связи с этим за несколько лет до нынешнего диагностического контакта лечение вызвало абстиненцию, продолжающуюся до сих пор.

Симптоматика, связанная со страхом, по словам пациентки, напротив, так усилилась в последнее время, что она не только боится находиться на улицах и площадях, но и вообще не может больше оставаться одна. В протоколе первого исследователя говорится:

«Госпожа О. Производит впечатление потрепанной и усталой женщины, возраст которой тяжело оценить. Во время беседы она судорожно старается не касаться темы своей симптоматики, например, часто смеется в тех местах, где это неуместно».

Он обсуждает вид и объем симптоматики: психические, физические и по­веденческие нарушения оцениваются для терапевтического прогноза как нега­тивные, в то время как положительная установка пациентки в отношении пси­хогенеза ее нарушений рассматривается как прогностически благоприятная.

Пациентка к этому моменту уже завершила годичный амбулаторный курс психотерапии. Ее комментарий на эту тему: «Терапия ничего не дала».

Исходя из такой формулировки, можно заключить о наличии у пациентки установки, в соответствии с которой терапия должна была ей что-то принес­ти; можно предположить, что она, в противоположность терапевту, занимает позицию пассивного ожидания и чувствует себя впредь в постоянной зависи­мости от того объекта, которым для нее является «лечение».

Сформулированная после первой диагностической беседы психодинами­ческая гипотеза звучала следующим образом: пациентка находится под влия­нием конфликта отделения и индивидуации; она чувствует себя сильно зависи­мой от раннего материнского объекта, в то время как с другой стороны чув­ствуется нерегулируемая агрессивность в направлении независимости (авто­номии).

– 210 –

Во время сбора глубинного психологического анамнеза выяснилось: в до­полнение к симптоматике наряду с уже упоминавшимися патологическими стра­хами (агорафобия, клаустрофобия и боязнь трамваев) и наряду с алкогольной зависимостью налицо часто проявляющиеся приступы плача, депрессивные настроения во время менструаций, головные боли, тяжелые нарушения засыпания и боли в животе при состоянии после Ulcus duodeni и ventriculi (Язвы 12-перстной кишки).

Рассказывая о своей жизни, пациентка говорит среди прочего об отце пре­клонного возраста, который работал служащим на почте и являет собой тип педантичного, очень дисциплинированного, строгого и чрезвычайно пункту­ального работника; он не был склонен к проявлениям нежности. Она боялась, что он долго не сможет оставаться на работе, так как он уже был очень стар.

Мать (на момент рождения пациентки ей было 39 лет) описывается ею как очень сердечный, открытый, спонтанный и контактный на первый взгляд чело­век. При этом она достаточно сильно верила авторитетам, подчинялась властям и сама мало раздумывала. В детстве, ругая дочь за проступки, она часто угрожа­ла ей полицией. Она так заботлива, что полностью подавляет другого. Пациентка всегда была избалована, и сегодня она все еще находится под опекой матери. Всякий раз, когда у пациентки сложности, ей хочется, чтобы рядом была мать.

Здесь обозначаются отношения к материнскому объекту, в которых можно увидеть маленького ребенка в ситуации не произошедшего отделения; ребе­нок который одновременно переживает мать как навязчиво опекающий и как приятно заботящийся объект, мечется между желанием остаться около матери, окружающей заботой, и отдалиться от ограничивающей матери.

Пациентка дает следующее самоописание.

«В настоящий момент я - маленький, беспомощный ребенок, который везде ищет защиту, который предан и жаждет поддержки. Это совершенно ужасное чувство беспомощности. Я боюсь, иногда больше, иногда меньше. Я сомнева­юсь, правильно ли это, должна ли я подвести черту под моей жизнью. У меня бывают мысли о самоубийстве. Я раздумываю, виноват ли брак, так как мой муж подавляет меня, стоит ли мне вернуться к М.» (то есть обратно к родителям).

Диагност на основании этих высказываний пациентки предполагает: пациентка видит себя в поле напряжений между зависимостью и автономией, зак­репленной в позиции ребенка, маленького, беспомощного, обеспеченного за­щитой и заботой материнского объекта. Чувство ужасающей беспомощности, которое делает зависимость тяжело переносимой и толкает пациентку в направлении отделения, очень быстро перерастает в страх; потому она не спо­собна самостоятельно справляться со свободой действий. По отношению к родительским объектам, чрезмерно заботливой и поэтому ограничивающей матери, и именно через эту заботливость подавляющей, и к педантичному, стро­гому отцу, эта самостоятельность не могла быть приобретена. Предлагающий

– 211 –

объект - «клиника» - вызывает сильные сомнения; он может разочаровать и через разочарование запустить ярость. Лучше уж самоубийство, чем участие этом процессе. Мысли о самоубийстве могут, кроме того, быть связаны с соб­ственной переживаемой вместе с виной деструктивностью; здесь освобожде­ние кажется ей возможным за счет того, что кто-то другой (подавляющий суп­руг) виноват во всем. Так как на самом деле нет удовлетворительно защищаю­щего объекта, так как быть окруженной заботой и уходом означает быть огра­ниченной, так как дар свободы никогда не предлагался, так как агрессивность и деструктивность в конце концов могут быть направлены только против себя самой, для пациентки остается только одно - возвращение в исходную детс­кую ситуацию, в привычное поле напряжений семьи, которое, по меньшей мере, гарантирует относительную защиту.

На третьем и последнем шаге диагностического процесса осуществляется уже названный двойной осмотр - разговор с участием пациентки, первого исследователя и компетентного супервизора.

Во время короткой предварительной беседы между первым диагностом и супервизором, пациентка, которая должна была подождать 10 минут в холле, достаточно энергично стучит в дверь и открывает ее сразу же, не дожидаясь при­глашения войти. Она слегка раздражена, говорит улыбаясь и спрашивает, оче­видно обвиняя: «Вы обо мне забыли?!» Так, уже после 10 минут ожидания пациентка стала нетерпеливой, она разозлилась, поскольку испугалась, что про нее забудут. В актуальных отношениях к терапевту, как можно предположить, проявляется страх - страх разделения, страх быть забытой, покинутой важным в данный момент объектом. Из этого страха рождаются обвинения с оттенком злобы в адрес врача-супервизора, обвинения того содержания, что он недоста­точно о ней заботится. Терапевт-супервизор отреагировал на жесткое вторже­ние пациентки, на ее самовольный переход установленных им границ аффек­тами, которые - к его собственному удивлению - были достаточно сильными. Он пережил сильную агрессию и с удовольствием выставил бы пациентку вон, почувствовал также отвращение, хотя в другое время она казалась ему прият­ной. Он почувствовал также что-то похожее на гнев: ты мне за это ответишь, ты будешь наказана. Терапевт, приведенный в смущение реакцией, которая явно не была соизмерима с ситуацией, впоследствии смог вспомнить об объекте, референтной личности из своего раннего детства, на которую он всегда одина­ково реагировал в ответ на подавляющее, навязчивое, властное, требователь­ное поведение. Между пациенткой и врачом-супервизором возникла атмосфе­ра интенсивного напряжения, характеризуемая нерегулируемыми импульсами и тенденциями: властвования над другими, со стороны пациентки, и жесткого противодействия с желаниями удаления и обесценивания, со стороны диагнос­та; между тем третий объект - первый исследователь в диагностическом треу­гольнике - остался при этом вне отношений.

– 212 –

Терапевт, между тем, смог прояснить для себя возникшую маленькую инс­ценировку, осознав собственный ранний опыт со своевольно-агрессивным объектом; он понял, что пациентка находилась под внутренним давлением аг­рессивных произвольных импульсов и оказывается под таким давлением тог­да, когда объект, к которому она стремится, от которого она, возможно, ожидает помощи в регуляции, хочет от нее уклониться, отказывается, направляется против нее. Затем он решает - также и в отношении прогноза терапии - узнать, насколько пациентка считает себя готовой прояснить мобилизованные в таких ситуациях аффекты и условия их возникновения. Да, она не может ждать, говорит пациентка в ходе дальнейшей беседы; для нее это невозможно, она чув­ствует напряжение. Терапевт на это: «Да, Вы чувствуете напряжение, но также, возможно, злобу и ярость?» Пациента соглашается с этой темой тут же, и в ходе дальнейшего разговора обсуждаются ситуации, в которых происходило то же самое. Когда врач-супервизор пытается ее подтолкнуть к тому, что там было что-то другое, что наряду с ее разочарованием и яростью было еще какое-то другое чувство, она задумывается ненадолго, однако сначала безрезультатно. Когда терапевт указывает на то, что она в таких ситуациях чувствовала себя не только разочарованной, но также и оскорбленной, она недолго размышляет, чтобы потом согласиться: «Да, и оскорбленной тоже». Здесь в диагностику вво­дится терапевтический элемент; врач-супервизор использует терапевтическую технику идентификации аффекта и прояснения контекста; при этом на пер­вых шагах намечается рабочий союз с пациенткой. Она принимает подход те­рапевта и углубляется в себя, чтобы проверить, какие аффекты она может вос­принять в обсуждаемых ситуациях.

Если, как в этом случае, уже запланированному предшествовало какое-либо другое лечение, это обсуждается в рамках второго обследования, при этом преж­де всего в центре внимания оказывается мнение пациентки о предыдущей те­рапии: <Я могла высказаться. С одной стороны, я почувствовала облегчение, с другой стороны, мне стало тяжелее... Возможно, я не говорила обо всех страхах... У меня часто было такое чувство, что мои симптомы меня накажут; я была, возможно, даже слишком ленивой, я слишком мало делала, чтобы побо­ротьмои страхи».

В этом месте диагност почувствовал легкую неловкость и прояснил для себя, что это чувство у него уже возникало, когда пациентка с такой готовностью откликнулась на его попытки дифференциации и прояснения аффекта. Неловкость могла быть связана с тем, что готовность к совместной работе так быстро сменила первоначальные агрессивные нападки; с этим, пожалуй, должно иметь что-то общее то, что после рассказа о предшествующей неудачной амбулаторной терапии, так сразу обнаружилось самокритичное, даже самообвиняющее поведение в отношении сопротивления, проявившегося в ходе лечения.

– 213 –

При следующей проверке своих аффективных порывов терапевт смог за­метить, что ему стало легче, когда пациентка после начальной фазы жесткого агрессивно-аверсивного напряжения в отношениях между ними так быстро включилась и была настроена дружественно, и он смог преодолеть свои изна­чально сильные агрессивные аффекты в отношении нее. Он предположил, что пациентка имеет склонность к тому, чтобы идентифицировать себя с нападаю­щим - в смысле подчинения. В дальнейшем он размышляет, что пациентка, пожалуй, использовала предыдущую амбулаторную терапию преимуществен­но для того, чтобы освободить себя от напряжения - не понимая его. Ему так­же бросается в глаза, что способ выражения пациентки скорее неясный, чем точный. Он решил обратить внимание на то, нет ли у пациентки более сильной склонности отрицать право на сопротивление в терапии, вести себя в большей степени покорно, конечно, в смысле псевдопослушания, псевдоуступчивости.

Далее пациентка начинает спонтанно рассказывать о своем муже, что с утра он всегда бодрый, свистит и смеется, в то время как она утром, наоборот, плохо себя чувствует: «Мне хочется свернуть ему шею, - говорит она очень эмоцио­нально, - когда он так свистит и улыбается». Здесь заметно, что супружеские отношения для пациентки по-настоящему в тягость, и, возможно, симптомати­ка имеет к ним отношение, вероятно, они провоцируют ее постепенное обо­стрение. Сильные импульсы ярости, о которых пациентка сообщает в отноше­нии утренних ситуаций в спальне, и которые, как предполагает диагност, явля­ются результатом бессильной зависти к супругу, в связи с тем, что он чувствует себя хорошо, тогда как она должна страдать, не будучи виноватой.

В отношении прогноза терапии диагност полагает, что пациент, который переживает свое собственное страдание как в высшей степени несправедли­вое, необоснованное, менее готов к кооперативной терапии (такой как психо­анализ), что он переживает нагрузку, определенный тягостный труд такого ле­чения как требование, что для него представляют проблему усилия по обеспе­чению открытости общения и для того, чтобы вынести неудобную правду, что­бы отказаться от немедленного удовлетворения и успеха, чтобы бороться за при­обретение осознания собственного сопротивления.

Указания на низкую толерантность к фрустрации пациентка предоставила тогда, когда говорила о своем раннем злоупотреблении алкоголем:

«Врач посоветовала мне ежедневно утром выпивать бокал шампанского... а это переросло постепенно в бутылку шнапса. Я даже слегка была удивлена тем, как такое могло произойти со мной».

Врач-супервизор понимает, что при низкой фрустрационной толерантно­сти у пациентки есть склонность встречать нездоровье, расстройства и тяго­стные аффекты орально-материальной подпиткой в форме наркотического ве­щества; из-за этого, как можно предположить, уменьшается интенсивность ее восприятия, как внутреннего, так и внешнего, и порог раздражения посте-

– 214 –

пенноповышается. Также эти заключения указывают на опасность ограниче­ния контроля Эго за нарастающими неприятными ощущениями и аффекта­ми. Намечается определенная форма покорности, псевдоуступчивости, кото­рая на этот раз напоминает поведение Тиля Уленшпигеля: она следует тера­певтическому предписанию своего врача выпивать ежедневно бокал шампан­ского; и из этого - к ее собственному удивлению - вытекает, в конце концов, бутылка шнапса pro die!

Врач-супервизор интересуется обстоятельствами, сопровождавшими пер­вое проявления симптоматики страха в жизни пациентки, которые - как уже замечено в анамнезе - связаны с ее очень ранними воспоминаниями детства (6 лет): «Это было начало школы, мама оставила меня, несмотря на все мои крики и слезы. Учительница была вынуждена крепко меня держать. В знак протеста меня вырвало. Я до сих пор этого не простила моей матери!» В связи с последовавшими вопросами она продолжает: «Я чувствовала себя совершен­но покинутой. Я никак не могла понять мою мать. Никак! И что она оставила меня несмотря на мои крики и плач! Я просто не могу ей этого простить... Еще полгода я кричала во все горло!»

Пациентку довольно сильно возмутило замечание терапевта о том, что дру­гие дети спокойно перенесли тоже самое. После того, как терапевт сделал та­кое заявление, он сам ощутил определенный ужас от того, что здесь с ним про­изошло. Он в этом высказывании идентифицировал себя с матерью пациентки и тем самым, потерял нейтралитет терапевтической позиции. Это был невер­ный, агрессивный шаг в отношении пациентки. Он смог понять, что контрпе­ренос, который он здесь продемонстрировал, все еще связан с отвращением, которое пациентка вызвала у него своим первоначальным поведением (произ­вольное вторжение в его кабинет). Возмущение, которое возникло у пациент­ки, связано, вероятно, еще и с тем, что она испытывала особую нужду в тера­певте, а он показал этой репликой, что не понял и не принял ее, как в свое время ее мать. Вследствие сильной зависимости от материнского объекта, ко­торая является результатом слабости собственной регуляции (регулирующий объект недостаточно интегрирован в Эго), это переживается весьма жестко. Мать усложнила ей обращение с агрессивными порывами еще и тем, что она практически никогда не извинялась за высказанные и невысказанные упреки, то есть не обращала внимания на упреки вины ребенка, не принимала их все­рьез. Пациентка впала сначала в состояние беспомощности, которое затем при­вело к возмущению и ярости: как можно со мной обращаться так, не зная меня ни внутри, ни снаружи. После того как терапевт осмыслил все это, он сказал: «Я смог понять, что мое замечание Вас разозлило, оно на самом деле было несколько неподходящим». После этого высказывания было заметно, что па­циентка удивилась. Возмущение как аффективный сигнал должно было сооб­щить адресату: со мной произошла ужасная несправедливость.

– 215 –

При диагностическом и прогностическом формировании заключений во время этого второго обследования было рассмотрено следующее: при разра­ботке конфликта отделения/индивидуации, как он, по-видимому, нашел свое отражение в переносе, с проекцией вины на терапевта, он же мать, и относя­щейся к этому скрытой деструктивной агрессивности (ярость), должна была быть прояснена сигнальная и коммуникативная функция аффекта возмущения. То есть пациентка сначала должна была пережить то, о чем ей говорит возму­щение, а именно что с ней несправедливо обошлись - на самом деле или фик­тивно. В дальнейшем она должна понять действующие взаимосвязи возникно­вения аффекта возмущения; в противном случае аффекты сильного возмуще­ния, снова и снова демонстрируемые ею, могли бы привести к сильному сопро­тивлению в терапии. Впредь в терапии этой пациентки следует обратить вни­мание на ее бессознательную склонность проецировать вину, которая могла бы проявиться в тенденции, такой как приписывание вины за все обиды, сначала­ матери, позже супругу, теперь - терапевту. При этом следует также обратить внимание на то, виноват ли на самом деле и если виноват, то в какой степени, терапевт (учитывая его перенос по отношению к пациентке).

Когда диагност в ходе беседы во время вторичного обследования указы­вает пациентке на то, что она должна принять решение о стационарном лече­нии с амбулаторной контактной терапией продолжительностью приблизитель­но 3 или 4 года, она не выказывает никакого удивления. Кажется, что ее такая перспектива даже обрадовала; это выглядит так, как если бы терапия продол­жалась бы недостаточно долго. Она говорит: «И десять лет было бы для меня несложно!»

Диагност насторожился в этом месте, он чувствует немного более сильный аффект, который связан с мыслями: «Это тебе бы так подошло! 10 лет - со мной никогда!» Таким образом, в отношении к пациентке у него вновь появля­ются аверсивные и агрессивные аффекты, связанные с желанием отдалиться от пациентки, оттолкнуть ее от себя, как он сам замечает, при этом он отчетли­во чувствует, что эта реакция имеет нечто общее с его собственным ранним опытом. Напрашивается вывод, что эта пациентка имеет тенденцию устанав­ливать отношения зависимости. В связи с этим он задумчиво замечает: «Вы думаете о жизни с терапией, с терапевтом-мужчиной или женщиной?» Когда в дополнение к этому обсуждается тема целей лечения и терапевтического дого­вора, пациентка говорит: «Что я лучше смогу обходиться со своими страхами, но я бы не хотела терять их полностью!»

Пациентка, говоря это, вела себя спокойно; она с определенностью уста­новила, чего она хочет или не хочет в отношении своих симптомов, тем са­мым, она определяет достаточно очевидную границу терапевтических уси­лий и изменений. Пациентка, производившая впечатление достаточно неуверенного человека, неожиданно превратилась в спокойную, держащую себя в

– 216 –

руках женщину. Диагност отмечает у себя в ответ на это аффект позитивного удивления, да, разновидность повышенного интереса к женщине, образ кото­рой до этого момента был размыт, слабо очерчен. Ему также импонирует, что она в этом высказывании противопоставляет ему собственную точку зрения, так как она, вероятно, исходит из того, что терапевт хочет, по возможности, полностью устранить ее симптомы. Дальнейший ход беседы наводит диагно­ста на мысль о том, что пациентка переживает свои страхи, также как и выра­жение особенной чувствительности, как нечто ценное, что является отличи­тельной чертой ее личности. Сама она описывает свою чувствительность сле­дующими словами: «Чувствовать, когда другому плохо, чувствовать, как дру­гой относится ко мне; у меня богатая фантазия!» Пациентка опасается, по предположению диагноста, потерять вместе со своей фобической симптома­тикой и способность к особого рода чувствительности; так как она тесно свя­зана для пациентки со страхом. Она опасается, что исчезновение ее симпто­мов может быть тождественно потере важной для нее способности к эмпа­тии. Возможно, допускает диагност, пациентка при коммуникации с другими использует механизмы проективной идентификации, которые одновременно служат как целям защиты, так и целям коммуникации.

Терапевт интерпретирует поведение, продемонстрированное пациенткой, с точки зрения диагноза и прогноза следующим образом: «чем дольше будет длиться терапия, чем больше усилий должно быть приложено для того, чтобы ее страдания исчезли, тем больше все люди заметят, в особенности почувствует ее я мать, как велика ее вина; она не сможет от меня так легко отделаться! - И что она меня оставила, несмотря на все мои крики и плач! Я это просто не могу ей простить...» - Это приписываемая матери ответственность за вину в сочетании с делегированием функций регулирующего относительно скрытые произвольные импульсы объекта терапевту, образует, по-видимому, предпосылку основного сопротивления в ходе терапии. Далее диагност размышляет, что здесь следует разобраться и с негативной терапевтической реакцией, которая, как известно, представляет собой труднопреодолеваемое сопротивление; он высказывается в том смысле, что каждый раз, когда после прогресса в анализе можно было бы ожидать улучшения симптоматики, наступает ухудшение, как если бы больной предпочел страдание выздоровлению. Фрейд свел эту кажу­щуюся парадоксальной реакцию к существованию бессознательного чувства вины, которое - также бессознательно - требует наказания, например, через продолжение страданий. Для этой пациентки улучшение означало бы также освобождение матери от виновности, оправдание ее. Освобождение материнс­кого объекта от виновности означало также отказ от проекций вины; то есть переживание собственной вины становится мишенью для деструктивно-агрес­сивного Суперэго, что приводит к высвобождению непереносимых чувств вины и стыда.

– 217 –

Итак, каким образом теперь можно сформулировать результат отдельных шагов описанного процесса клинического формирования заключений (в рам­ках вторичного обследования)?

Доминирующий тип объектных отношений, как он наметился в инсцени­ровке, определенной переносом и контрпереносом, между пациенткой и диагностом, характеризуется со стороны пациентки выраженной потребностью в зависимости, которая подталкивает ее к другому, при этом она может быть на­вязчивой, что становится для партнера крайне неприятным. Пациентка ищет зависимости и привязанности к объекту, так как она желает, чтобы он ее защи­тил, в особенности от ее собственного бессознательного агрессивного сексу­ального произвола, который она переживает как угрожающий и пугающий. Она видит в другом «регулирующий объект» (Koenig, 1981). Такая зависимость от объекта делает пациентку особенно уязвимой к отделению и состоянию поки­нутости. Она не позволяет объекту оставлять ее одну, переживает отделение в большей степени как его моральную вину, на которую реагирует сильным воз­мущением.

Объектные отношения, к которым преимущественно стремится пациент­ка, предполагают для нее дальнейший отказ от свободы и автономии; потреб­ности, которые ею мало осознанны или полностью неосознанны, которые ее, однако, каждый раз подавляют все сильнее; так как автономия означает для нее произвол, то происходит мобилизация страха.

Таким образом, переживание пациентки определяется конфликтом зависи­мости/автономии, противоречащими друг другу импульсами привязанности и отделения. Потребности в зависимости и привязанности, во внешней регуля­ции являются доминантными и в дальнейшем осознаются, потребности в са­мостоятельном поведении защищаются и являются бессознательными. Эти объектные отношения означают превращение неразрешенной детской привя­занности к матери, которая переживалась ребенком с самого раннего периода, в подавляющее и собственническое попечение; это произошло предположи­тельно также и потому, что «третий объект» в семейной триаде, отец, был упря­мым, морально-ригидным и нечувствительным перфекционистом.

Пациентка переживает состояние покинутости как травму, как это пред­ставляется особенно явно в ее воспоминаниях о начале обучения в школе, как она была покинута матерью и пережила мучение страхом чуждого, прежде всего также собственного бессознательного произвола, как она воспринимала детей одного с собой возраста ни в коем случае не как взрослых, но «как еще малень­ких». Пациентка имеет сильную тенденцию приписывать покидающему объекту вину за его измену (причиненная им травма отделения) и ее следствия, разви­вать в отношении него аффекты злопамятности, даже недоброжелательности. Относящиеся к этому импульсы мести перерабатываются так, что становятся мазохистскими, то есть на объект оказывается давление, окрашенное садиз-

– 218 –

мом, в то время как она морально-мазохистски конфронтирует со своими соб­ственными страданиями, которых на основании этого она должна безусловно придерживаться.

В отношении объекта, с которым она чувствует себя связанной зависимос­тью, пациентка, с одной стороны, ведет себя покорно и интенсивно демонстри­рует гибкость и повиновение, с другой стороны, заметны ростки протеста и бун­та, которые проявляются частично в упомянутых порывах к мазохистко-мораль­ному триумфу, а также разновидность чрезмерно подчеркнутого покорного по­ведения, которое может принимать черты поведения Тиля Уленшпигеля (см. по­ведение пациентки в отношении врача, посоветовавшего ей шампанское). Эго пациентки под влиянием описанных объектных отношений имеет тен­денцию к снижению толерантности к фрустрации, к ограничению внутреннего и внешнего восприятия в конфликтных областях, в дальнейшем к ограниче­нию функции самооценки и оценки окружающих в конфликтных зонах. Эта адаптация, являющаяся результатом работы Эго, слаба по своей структуре. Нормы Суперэго частично ригидны, жестки, подавляющи, обстоятельны и не­достаточно интегрированы в Эго.

Описанный диагноз с его фобическими и мазохистскими (также мазохист­ски-мстительными) элементами определяет следующие цели терапии: способ­ствовать осознанию описанных взаимосвязей конфликтов зависимости/авто­номии, в особенности возложения виновности и возникновения собственной недружелюбности при оказании морального давления, которое обосновано го­товностью к мазохистскому страданию; и их проработке. Эти цели - так мож­но предположить в отношении прогноза - тяжело достижимы, потому что эле­менты недружелюбия и стремления к мазохистскому триумфу имеют тенден­цию к хронификации; симптоматика предполагает также определенное нарциссическое приобретение удовольствия (симптомы страха тождественны для нее чувствительности, эмпатии и также, в скрытой форме, определенной воз­можности контроля над окружающими). Кроме того, в связи с защищенными садистско-деструктивными произвольными импульсами следует допустить су­ществование более сильных бессознательных чувства вины и потребностей в наказании, которые могут привести к негативным терапевтическим реакциям. Собственное страдание не может быть прекращено, поскольку потребности в наказании должны быть удовлетворены и в то же время должно быть снижено противостояние с собственным чувством вины.

Названные цели представляются достижимыми посредством установления невроза переноса, через аналитическую работу над переносом (Коегпег, 1989). При этом внимание следует направить главным образом на описанное сопро­тивление, как оно проявляется в переносе. Терапия должна проходить так, что­бы врач и пациент сидели лицом друг к другу и имели возможность в полной мере увидеть и оценить все мимические выражения аффектов, потому что только

– 219 –

тогда они могут быть прояснены. Что пациентка имеет определенный доступ к терапевтическому обхождению с ее аффектами, показывает ход беседы при вто­ричном обследовании: «Мать была достаточно наказана отцом, я, пожалуй, даже испытываю сострадание к ней. Отец был много старше, чем она». При этом в ее голосе слышится некоторое удовлетворение. Врач-супервизор говорит на это, вопросительно улыбаясь: «Никогда не забывай слонов?» - и беседует с ней о ее тенденции пребывать в состоянии мстительной злопамятности; пациентка может встретить улыбку, как предполагает врач-супервизор, с пониманием. Удовольствие говорит здесь об удовлетворении совершенной мести: существу­ет, слава Богу, .уравнивающая всех справедливость; кто поступает со мной плохо, с тем также произойдет что-нибудь неприятное. В ходе терапии при помо­щи прояснения аффектов такие взаимосвязи могут быть донесены до осозна­ния пациентки.

ВЫВОДЫ

В качестве обобщения можно сказать следующее: в небольшой зарисовке мы представили диагностический подход Фрейда раннего периода психоана­лиза и пять диагностических методов, которые используются в сегодняшней клинической практике: первичное аналитическое интервью, глубинный био­графический анамнез, структурированное интервью, операционализированная психодинамическая диагностика (OPD) и диагностический подход в психосо­матическом сопровождении. Затем мы представили наш собственный подход. Исходя из определения доминирующего типа объектных отношений (персо­нальные или аперсональные), в случае доминирующих отношений к целост­ным объектам (неврозах) мы ориентируемся на предложенные Хоффманном и Хохапфелем (Hoffmann und Hochapfel, 1991) вопросы, в случае доминирую­щих отношений к частичным объектам (структуральные нарушения) - на соб­ственный список вопросов. Эти два примера диагностического прояснения, направленного на патологии конфликта и на патологии развития, показывают, как разрабатываются основанные на теории выводы, которые в конце концов ведут к формулированию диагноза.

– 220 –